暈厥診斷定義和治療中國專家共識

1、暈厥診斷定義和治療中國專家共識 內容提要分類及病理生理診斷及危險分層 治療特殊問題接診科室一、分類及病理生理（一）、暈厥定義是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失(T-LOC）, 特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復。 syncopeT-LOC四大特征“一過”特性迅速發(fā)生過程短暫（“秒”至數分鐘）自行恢復有或無前驅癥狀類暈厥或暈厥前狀態(tài)出現(xiàn)類似暈厥的前驅癥狀但意識未喪失如頭暈目眩、惡心、出汗、乏力、視覺障礙等一、分類及病理生理（二）、分類1.神經介導的反射性暈厥 一、分類及病理生理2. 體位性低血壓及直立不耐受綜合征 一、分類及病理生理3.心源性暈厥 一、分類及病理生理（三）、病理

2、生理1、外周血管阻力減低可能是因為血管調節(jié)反射異常，引起血管擴張和心動過緩，表現(xiàn)為血管抑制、心臟抑制或混合型反射性暈厥。2、外周血管阻力減低的原因有自主神經系統(tǒng)結構或功能受損。一、分類及病理生理（三）、病理生理造成一過性心輸出量減低的原因有三：首先是反射性心動過緩，即所謂的心臟抑制型反射性暈厥；其次是心律失常和器質性心血管疾?。坏谌且驗檠萘繙p少或靜脈淤積導致的靜脈回流減少。二、診斷及危險分層 是否暈厥是否完全性 LOC?是否迅速發(fā)作、過程短暫而呈一過性?是否自發(fā)、完全性恢復、無后遺癥？是否姿勢喪失？何種暈厥詳盡的病史體檢（臥、立位血壓必須）病因診斷性檢查心臟相關檢查：ECG及心電監(jiān)測、UC

3、G等頸動脈竇按摩（CSM）體位測試：臥立位試驗、直立傾斜試驗除外其他T-LOC：神經系統(tǒng)檢查、化驗等意識喪失鑒別流程圖(二) 診斷1.反射性暈厥:( 1) 血管迷走性暈厥: 暈厥由情緒緊張和長時間站立誘發(fā), 并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史。( 2) 情境性暈厥: 暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后。( 3 ) 頸動脈竇過敏綜合征: 暈厥伴隨轉頭動作、頸動脈竇受壓( 如局部腫瘤、剃須、衣領過緊) 。2. 體位性低血壓性暈厥( 1) 發(fā)生在起立動作后( 2) 暈厥時記錄到血壓降低( 3 ) 發(fā)生在開始應用或調整引起血壓降低的藥物劑量之后( 4) 存在自主神經疾病或帕金森病(

4、 5) 出血( 腸道出血、宮外孕) 3. 心源性暈厥:(1) 心律失常性暈厥: 心電圖有如下表現(xiàn)之一: 清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩 3 s 和/或收縮壓下降 50 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa) 時，診斷為頸動脈竇高敏感( CSH) ，即檢查陽性； 當伴有暈厥時, 則診斷為頸動脈竇性暈厥( CSS) 。2. 直立位評價：由仰臥位變?yōu)橹绷⑽粫r胸部血液流向下肢，導致回心血量降低。當缺乏代償機制時, 血壓下降可導致暈厥。目前有臥立位試驗、 直立傾斜試驗兩種檢查方法。臥立位試驗臥立位試驗: 用于診斷不同類型的直立不耐受綜合征、對可疑體位性低血壓者, 在平臥位時和站立3 min

5、 后用常規(guī)血壓計分別測上臂血壓, 診斷標準: 陽性: 出現(xiàn)癥狀性血壓下降, 與基線值相比收縮壓下降20 mmHg, 或舒張壓下降10 mmHg?？梢申栃? 出現(xiàn)無癥狀性血壓下降, 與基線值相比收縮壓下降20 mmHg, 或舒張壓下降10 mmHg, 或收縮壓降至90 mmHg以下。直立傾斜試驗直立傾斜試驗: 懷疑反射性暈厥者建議進行直立傾斜試驗。直立傾斜試驗的終點是出現(xiàn)低血壓或心動過緩或遲發(fā)型體位性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥。根據對血管或心臟產生抑制的不同，分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。1)傾斜試驗前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；2)傾斜角度600700；3)被動傾斜時間

6、2045分鐘；4)如果基礎傾斜試驗陰性時，靜脈應用異丙腎上腺素或舌下應用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗時間為1520分鐘；5)異丙腎上腺素的劑量13g/min，使平均心率增加20%25%，用藥時不必將患者放回仰臥位；6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400g；7)試驗終點為誘發(fā)暈厥或完成試驗過程包括藥物誘發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作為試驗陽性。傾斜試驗推薦方法診斷標準:1.無結構性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩伴有暈厥或進行性體位性低血壓( 伴或不伴有癥狀)分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓。2.無結構性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩,未誘發(fā)出暈厥者為可疑反射性暈厥。3.出現(xiàn)意識喪失時不伴

7、有低血壓和/ 或心動過緩可考慮心理性假性暈厥。3. 心電監(jiān)測( 無創(chuàng)和有創(chuàng)) : 心電監(jiān)測包括院內心電監(jiān)測、Holter、體外或植入式循環(huán)記錄儀植入式Holter，( ILR) 和遠程心電監(jiān)測。心電監(jiān)測( 1) 對高?；颊吡⒓葱性簝刃碾姳O(jiān)測。( 2) 頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter 檢查。( 3) ILR 適應證:對高危反復發(fā)作的不明原因暈厥, 預計在儀器電池壽命期限內癥狀再發(fā)的患者;經過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進行特殊治療的高危患者; 反復發(fā)作、造成創(chuàng)傷而懷疑為反射性暈厥患者, 在安裝心臟起搏器前評價心動過緩與臨床癥狀的關系。( 4) 對4 周以內的癥狀期患者可考慮應用體外

8、循環(huán)記錄儀。( 5 ) 遠程心電監(jiān)測適用于長期隨訪。心臟電生理檢查4. 心臟電生理檢查: 電生理檢查的敏感性和特異性不高。近年來大量無創(chuàng)方法的進步( 如長時程監(jiān)護表現(xiàn)出更高的診斷價值) 降低了電生理檢查的重要性。不建議在左心室射血分數( LVEF) 嚴重減低的患者進行電生理檢查，這種情況一致認為應植入植入式心臟復律除顫器( ICD) ，而不必考慮暈厥的機制。心臟電生理檢查適應證:( 1) 缺血性心臟病患者初步評估提示心律失常為暈厥的原因, 已經明確有植入ICD 指征者除外;( 2) 伴束支傳導阻滯, 無創(chuàng)性檢查不能確診的患者;( 3) 暈厥前伴有突發(fā)、短陣的心悸, 其他無創(chuàng)性檢查不能確診的患者

9、;( 4 )Brugada 綜合征、致心律失常性右心室心肌病( ARVC) 和肥厚型心肌病患者應選擇性進行電生理檢查;( 5) 高危職業(yè)患者, 應盡可能排除心血管疾病所致暈厥, 應選擇性進行電生理檢查;( 6) 正常心電圖、無心臟病史、無心悸史者不建議行電生理 心臟電生理檢查 診斷標準:(1) 下列情況電生理檢查具有診斷價值: 竇性心動過緩和校正的竇房結恢復時間( CSNRT) 525 ms;束支傳導阻滯和基線H 波與心室電位V 波之間的間期( HV 間期) 100 ms, 或遞增型心房起搏或藥物激發(fā)證實為度或度希-浦系傳導阻滯; 陳舊性心肌梗死患者誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速; 誘發(fā)出快速

10、性室上性心動過速, 反復出現(xiàn)低血壓或自主神經癥狀。心臟電生理檢查( 2 ) HV 間期在70 ms到100 ms 應考慮診斷。( 3) Brugada 綜合征、ARVC 和心跳驟停復蘇的患者誘發(fā)出室性心動過速或心室顫動應考慮診斷。( 4) 缺血性心肌病或擴張性心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動過速或心室顫動不能作為診斷依據。5. 三磷酸腺苷( ATP) 試驗: 本試驗需在心電監(jiān)護下一次性、快速( 6s, 或可誘發(fā)的房室傳導阻滯持續(xù) 10 s 為異常。不建議ATP 試驗作為常規(guī)檢查手段。不能根據本試驗的結果對患者植入心臟起搏器。 6. 超聲心動圖和其他影像學技術: 超聲心動圖是診斷結構性心臟病非常重

11、要的技術, 在以LVEF 為基礎的危險分層中具有重要作用。超聲心動圖可明確少見的暈厥原因( 如主動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等) 。 某些患者( 如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形) 可進行經食管超聲心動圖、CT 和MRI 檢查。 運動試驗7. 運動試驗: 運動誘發(fā)的暈厥較常見。在運動過程中或之后不久出現(xiàn)暈厥的患者應進行運動試驗。因為暈厥會在運動過程中或之后即刻發(fā)生, 運動過程中及恢復期要密切監(jiān)測心電圖和血壓。 運動試驗診斷標準: (1) 運動過程中或運動后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀乐氐牡脱獕杭纯稍\斷。(2) 運動過程中出現(xiàn)度型或度房室傳導阻滯即使沒有

12、暈厥也可診斷。8. 心臟導管檢查: 對于可疑心肌缺血或梗死的患者應行冠狀動脈造影，除外心肌缺血導致的心律失常。9. 精神心理評價: 暈厥和心理因素通過兩種方式相互作用。一方面, 各種精神類藥物導致體位性低血壓和延長QT 間期引起暈厥。而抗精神疾病治療藥物的服藥規(guī)律會產生嚴重精神后果。10. 神經評估: 神經評估適用于短暫意識喪失 可疑為癲癇的患者; 考慮暈厥為ANF 所致時建議進行神經系統(tǒng)評估, 以便發(fā)現(xiàn)潛在疾病。不建議檢查腦電圖、頸動脈超聲、頭部CT 或MRI, 除非懷疑短暫意識喪失 為非暈厥性原因。癲癇和暈厥的鑒別診斷 三、治療 ( 一) 一般原則 延長患者生命 防止軀體損傷 預防復發(fā)(

13、二) 反射性暈厥 治療目標主要是預防復發(fā)和相關的損傷, 改善生活質量。 1.預防策略: 教育是反射性暈厥非藥物治療的基石, 讓患者相信這是一種良性情況, 并了解這一疾病, 避免誘因( 如悶熱而擁擠的環(huán)境, 血容量不足) , 早期識別前驅癥狀, 采取某些動作以終止發(fā)作( 如仰臥位) , 避免引起血壓降低的藥物( 包括阻滯劑、利尿劑和酒精) 。雖然引起該類暈厥的機制很多, 但預防策略均適用。2. 治療方法:(1) 物理治療：身體反壓動作( PCMs) 、傾斜訓練 (2) 藥物治療： 藥物療效均欠佳 受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和5-羥色胺重吸收抑制劑等 (3

14、) 心臟起搏：心臟起搏很少用于反射性暈厥的治療,除非發(fā)現(xiàn)嚴重心動過緩。起搏對頸動脈竇暈厥可能有益。 Physical counterpressure manoeuvres (PCMs) 傾斜訓練( 三) 體位性低血壓和直立性不耐受綜合征1.非藥物治療: 健康教育和生活方式的改變同樣可顯著改善直立性低血壓的癥狀, 即使血壓的升高幅度很小( 10 15 mmHg) , 也足以在機體自身調節(jié)范圍內產生功能上的顯著改善。2. 藥物治療: 與反射性暈厥相反, 在慢性ANF 患者,激動劑米多君應作為一線治療。 ( 四) 心源性暈厥1. 心律失常性暈厥: ( 1) 竇房結功能異常: 當暈厥發(fā)作時心電圖記錄到

15、心動過緩或暈厥伴竇房結恢復時間異常( CSNRT 525 ms ) 時, 應植入心臟起搏器。(2) 房室傳導系統(tǒng)疾病: 與暈厥相關的房室傳導阻滯應行心臟起搏治療 合并LVEF 低下、心力衰竭及完全性左束支傳導阻滯或無左束支傳導阻滯QRS 波150 ms 的房室傳導阻滯患者, 應進行雙心室起搏CRT。 （3）陣發(fā)性室上性心動過速和室性心動過速: 對房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速以及典型心房撲動相關的暈厥患者首選導管消融。藥物治療僅限于準備消融前或者消融失敗的患者。 （4）室性心動過速引起的暈厥可選擇導管消融和/ 或藥物治療。對于心功能受損且有暈厥的患者、非可逆性原因導致的室性心動過速或

16、室顫的患者, 應植入ICD。盡管植入ICD 不能防止暈厥的復發(fā), 但可減少心源性猝死。2. 心律植入裝置功能異常: 少數情況下, 先兆暈厥或暈厥由起搏器故障誘發(fā) 3. 器質性心血管疾病性暈厥: 對于繼發(fā)于器質性心臟病的暈厥患者, 包括先天性心臟畸形或者心肺疾病, 治療目標不僅是防止暈厥再發(fā), 而且要治療基礎疾病和減少心臟性猝死的風險。ICD 植入指征: 不明原因的暈厥伴心臟性猝死高?；颊甙惭bICD 的指征:( 1) 缺血性心肌病伴有LVEF35% 或心力衰竭;( 2) 非缺血性心肌病伴有LVEF35% 或心力衰竭;( 3) 高危肥厚型心肌病患者;( 4) 高危致ARVC;( 5) 自發(fā)性1 型

17、心電圖改變的Brugada 綜合征患者;( 6) 長QT 綜合征有高危因素應考慮受體阻滯劑和植入ICD 聯(lián)合治療。四、特殊問題( 一) 老年人暈厥( 1 ) 老年人的體位性低血壓常常具有重復性( 特別是與藥物或年齡相關) 。因此, 應反復進行體位性血壓評價, 最好在早晨和/或暈厥剛剛發(fā)生后進行。( 2 ) 即使頸動脈竇過敏表現(xiàn)不典型, 沒有暈厥史, CSM 檢查也特別重要。( 3 ) 評價老年人反射性暈厥時, 傾斜試驗耐受性和安全性均很好, 其陽性率與年輕人相仿, 特別是在硝酸甘油激發(fā)后。( 4 ) 如果懷疑血壓不穩(wěn)定( 如服藥后或者餐后) , 應進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測。( 5) 由于老年

18、人心律失常發(fā)生頻率高, 對不明原因暈厥的老年人ILR 很有價值。(二) 兒童暈厥(1) 嬰兒反射性暈厥發(fā)作( 也叫作蒼白屏氣發(fā)作或反射性缺氧性抽搐發(fā)作) 是由短暫不愉快刺激導致的由迷走神經介導的心臟抑制所致。(2) 窒息低氧性短暫意識喪失( 紫紺性屏氣發(fā)作) 以哭鬧時呼吸運動終止于呼氣階段為特征, 從而導致紫紺和短暫意識喪失。(三) 駕車與暈厥心血管內科神經科急診科平均每年就診次平均個專業(yè)增加醫(yī)療花費社區(qū)醫(yī)生誰來進行暈厥的治療?沒有治療TLOC / 暈厥的單一學科多學科治療 單元 (SMU) 可能有用-ESC 指南提倡五、接診科室( 一) 全科醫(yī)師( 二) 急診科( 三) 暈厥?？迫漆t(yī)師 識別高?；颊?包括: 運動時暈