軀體疾病伴發(fā)的精神障礙

1、軀體疾病伴發(fā)的精神障礙第一節(jié) 概述一，概念是指在原發(fā)的軀體疾病過程中，由于影響了腦功能而出現(xiàn)的各種精神障礙。內(nèi)臟器官各種疾病炎癥，腫瘤。內(nèi)分泌各種疾病甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)功能低下，糖尿病等。營養(yǎng)代謝性疾病膠元結(jié)締組織疾病早在1921年 命名為外因性反響型。美國將軀體疾病伴發(fā)的精神障礙歸于腦器質(zhì)綜合征。我國3 將病癥性精神病歸納入器質(zhì)性精神障礙。二，病因和發(fā)病機(jī)理 一病因：1，個(gè)體差異在患者一樣的軀體疾病的病人中，有的出現(xiàn)精神障礙而另一些人那么不發(fā)生，且軀體疾病的輕重程度與精神障礙并不是行的，可能與個(gè)體差異有一定關(guān)系。有人觀察性格急躁，易怒，易興奮的人發(fā)

2、病率略高于性格沉默少語的人。 2，生物因素：a，遺傳根據(jù)遺傳生物學(xué)研究可能有遺傳因素，基因突變。 3，神經(jīng)機(jī)系能狀態(tài)：長期緊張，疲勞，睡眠缺乏。 4，心理社會(huì)因素。二發(fā)病機(jī)理： 軀體疾病伴發(fā)的精神障礙出現(xiàn)的精神病癥并不取決于原發(fā)軀體疾病的種類而與以下因素有關(guān)： 1，身心障礙指對軀體疾病產(chǎn)生的心理反響。如焦慮，抑郁，易激惹，多疑，孤獨(dú)。 2，精神障礙是由軀體疾病產(chǎn)生的生物因素直接所致。如能量供給缺乏腦供血缺乏，腦缺氧毒素作用，水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)激反響，神經(jīng)遞質(zhì)改變。 3，大局部病例中由上述兩者共同作用。三，臨床特點(diǎn)及表現(xiàn) 軀體疾病伴發(fā)的精神障礙，雖可因原發(fā)疾病的不同，精神病癥有所異，但都具有以下共

3、同點(diǎn)： 1，精神病癥的非異性：不同的病因可引起相似的精神障礙。 2，一般起病較急者，以急性器質(zhì)性精神障礙意識(shí)障礙綜合征，多發(fā)生在軀體病頂峰期。 慢性起病 疾病早期 以腦衰弱綜合征為主 恢復(fù)期 疾病晚期可出現(xiàn)慢性器質(zhì)性精神障礙，以人格改變或智能障礙為主。三，臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)3，精神障礙與原發(fā)軀體疾病在程度上常呈平行關(guān)系，其臨床表現(xiàn)也隨軀體病的嚴(yán)重程度變化而轉(zhuǎn)變，可由一種狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N狀態(tài)。各類精神障礙常反復(fù)，交織出現(xiàn)，錯(cuò)綜復(fù)雜，病癥有晝輕夜重的特點(diǎn)。、 4，病程和預(yù)后取決于軀體病的病程和嚴(yán)重程度，預(yù)后一般是可逆的，恢復(fù)后大多不遺留精神缺陷，少數(shù)長期陷入昏迷者，偶可遺留人格改變或智能減退。三，臨床

4、特點(diǎn)及表現(xiàn) 5，治療原那么：以病因和對癥治療并重，由于精神障礙往往會(huì)影響軀體病的嚴(yán)重程度和治療，精神障礙的對癥治療也是一中必要的應(yīng)急措施，但應(yīng)用精神藥物要慎重，要注意避開對有關(guān)臟器的進(jìn)一步損害，加深意識(shí)障礙，或損害其他臟器功能。 6，患者都具有軀體體征及實(shí)驗(yàn)室陽性出現(xiàn)。四臨床常見綜合征 1，腦衰弱綜合征：多見于軀體疾病的初期，恢復(fù)期，恢復(fù)期或慢性軀體疾病的過程中?；颊吒械狡＞胩撊鯚o力，思維遲鈍，注意力不集中，情緒不穩(wěn)或脆弱，常伴頭痛頭昏。感覺過敏及虛汗，心悸，食欲不振等軀體不適。 2，意識(shí)障礙綜合征急性腦病綜合征 多繼發(fā)于急性軀體疾病或急性應(yīng)激態(tài)，起病急驟，病癥鮮明，病期較短，病癥可隨軀體疾病

5、好轉(zhuǎn)，而恢復(fù)或因隨軀體疾病的遷延而轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)或譫忘狀態(tài)最為常見。四臨床常見綜合征 3，器質(zhì)性情感障礙綜合征： 軀體疾病患者常可出現(xiàn)情感障礙，其臨床表現(xiàn)有時(shí)很難與功能性情感障礙相區(qū)別。 把體因性抑郁分為三類 如下： 腦部構(gòu)造改變所致為腦器質(zhì)性。 軀體疾病引起稱病狀性。 藥物所致為藥原性。 在R 及 10 都采用了這名稱，其特征為精神障礙一般出現(xiàn)在軀體疾病之后，但并不包括由于患者得知了自身疾病而引起的情緒反響。 四臨床常見綜合征器質(zhì)性抑郁 在眾多的軀體疾病中，以內(nèi)分泌疾病最為多見，如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，腎上腺皮質(zhì)功能減退或亢進(jìn)，腦下垂體功能不全席漢氏病，阿狄森病，柯興綜合征及婦女產(chǎn)后，均可發(fā)生

6、抑郁病癥。 器質(zhì)性躁狂： 常見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，垂體前葉機(jī)能亢進(jìn)肢端肥大癥，月經(jīng)周期性精神病等，均可出現(xiàn)典型的躁狂病癥。四臨床常見綜合征 4，癡呆綜合征。 是大腦認(rèn)知功能的全面受損，以智能減退為主要臨床特征。包括記憶，思維，理解，判斷，計(jì)算等功能減退和人格改變但沒有意識(shí)障礙。 5，遺病綜合征。 是一種選擇性或局限性認(rèn)知功能障礙，病人意識(shí)清晰，智能相對良好，突出的臨床表現(xiàn)為近記憶力障礙和虛構(gòu)。 6，精神病性病癥。 包括各類幻覺，妄想，緊張綜合征，思維障礙和行為紊亂。五 診斷一診斷原那么： ?臨床上表現(xiàn)為意識(shí)障礙，智能減退或遺忘綜合征者，均應(yīng)考慮到器質(zhì)性精神障礙的可能，但憑精神

7、障礙不能作為器質(zhì)性精神病的定性或定位診斷，必需要作出病因?qū)W，分類學(xué)的診斷，診斷確實(shí)定必須具備以下幾點(diǎn)? 1，有軀體疾病的依據(jù)。 2，精神病癥的出現(xiàn)與軀體病的進(jìn)展有時(shí)間上的聯(lián)系，一般軀體病在先，精神病癥發(fā)生在其后。?但有些軀體病的早期難以發(fā)現(xiàn)，比較隱蔽，或未能引起注意而造成了精神病癥出現(xiàn)在先的假象? 3，精神病癥常隨根底疾病的緩解而改善，或因加劇而惡化。 4，精神病癥不能歸因于其它精神疾病。 5，嚴(yán)重度到達(dá) 現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退，社會(huì)功能減退。六 鑒別診斷 器質(zhì)性與非器質(zhì)性精神障礙的鑒別十分重要，否那么會(huì)延誤診斷和治療。?在一些器質(zhì)性病因不明顯病例區(qū)別有時(shí)甚為困難，但精神病癥同功能性，如焦慮，抑郁，

8、類分裂精神病癥，躁狂。?軀體性的有軀體病因，實(shí)驗(yàn)室檢查，生化，內(nèi)分泌。功能性：病因不明，或有大的精神創(chuàng)傷，或有陽性家族史。腦氣質(zhì)性的，有腦外傷，腫瘤，腦部感染，腦變性病變。七 治療原那么 1，病因治療：采取相應(yīng)的病因治療后，精神病癥可有不同程度的改善。 2，軀體病治療。精神病癥的藥物治療：劑量宜小，充分考慮藥物的副反響和禁忌癥，選用同類藥物中副作用最小的，待精神病癥緩解后即應(yīng)停藥。 3，支持療法：如以意識(shí)障礙為主，那么需同時(shí)施行支持療法：能量供給維持水，電解質(zhì)平衡和維生素的補(bǔ)充。七 治療原那么4，心理治療：應(yīng)在上述治療根底上同時(shí)進(jìn)展，但一般需在急性期緩解后，或等意識(shí)障礙恢復(fù)后患者能承受時(shí)再施行

9、。 5，加強(qiáng)護(hù)理：良好的護(hù)理直接關(guān)系到軀體性精神障礙的預(yù)后和結(jié)局。 護(hù)理工作中既要注意對軀體病的護(hù)理，也要做好精神科的特殊護(hù)理。 環(huán)境和心理護(hù)理有助于消除患者的恐懼焦慮情緒對意識(shí)障礙的病人特別要注意，平安護(hù)理，以防自傷，以外身亡，摔倒，沖動(dòng)，毀物，對抑郁患者應(yīng)警覺自殺。糖尿病伴發(fā)的精神障礙糖尿病是常見的嚴(yán)重威脅人類安康的一組以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝疾病。對該病臨床處理和研究焦點(diǎn)是控制血糖水平，預(yù)防和治療糖尿病的并發(fā)癥。 糖尿病與精神醫(yī)學(xué)的關(guān)系 糖尿病病人不僅常有因高發(fā)急性腦血管病和治療不當(dāng)引起的低血糖，而導(dǎo)致的急性腦功能障礙，而且在神經(jīng)化學(xué)電生理，腦構(gòu)造，以及認(rèn)知行為等方面也顯示慢性，進(jìn)

10、展性的大腦功能障礙。 發(fā)病率 西方興旺國：5%10%。 我國目前調(diào)查：2%且有逐年增加的趨勢，約每年遞增0.1%，男女發(fā)病率無明顯差異。 發(fā)病年齡 40歲以后發(fā)病率遠(yuǎn)高于40歲以前。 肥胖者高于正常體重者。腦力勞動(dòng)高于體力勞動(dòng)。第四版精神病學(xué)，1985年報(bào)道59例糖尿病患者中伴發(fā)精神障礙這41例。69%糖尿病患者的大腦特征一神經(jīng)化學(xué)改變 人類研究： 1，嚴(yán)重酮癥酸中毒的病人腦內(nèi)和腦脊液中的5更新量增加。 2，糖尿病病人死后，腦標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，下丘腦的中部及側(cè)部的5增加，下丘腦中部，殼核和蒼白球的中，側(cè)部的多巴胺含量增加，這此病人生前均無神經(jīng)，精神和內(nèi)分泌方面的其它疾病，因此認(rèn)為精神化學(xué)改變是糖尿病

11、所致。 3，在短時(shí)間內(nèi)迅速撤除胰島素治療會(huì)引起腦內(nèi)神經(jīng)化學(xué)的改變。糖尿病患者的大腦特征二電生理異常人類研究：1，老年非胰島素依賴型糖尿病病人整個(gè)大腦皮質(zhì)的腦電波節(jié)律減慢。2，糖尿病兒童的非異性異常腦電圖的發(fā)生率為 19%76% 安康兒童僅為 10%15% 代謝控制良好糖尿病兒童的異常腦電圖頻率為 7% 代謝控制不夠好糖尿病兒童的異常腦電圖頻率為 22% 代謝控制不良的糖尿病兒童的異常腦電圖頻率為 60%因此，腦電圖異常與代謝控制水平，包括在代謝控制過程中所出現(xiàn)的頻繁而嚴(yán)重的低血糖，發(fā)作以及視網(wǎng)膜血管病變有關(guān)。腦誘發(fā)電位。糖尿病患者的大腦特征 目前用來監(jiān)測糖尿病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累程度。 1，

12、型糖尿??；型糖尿病病人都表現(xiàn)出中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)的短潛伏期誘發(fā)電位異常。 2，在糖尿病發(fā)病后的2年內(nèi)，中樞傳導(dǎo)速度減慢，這些早期的傳導(dǎo)異常與代謝控制的程度有關(guān)。 3，胰島素依賴型病人的P300波潛伏期普遍增加。 P300度是一種與人類認(rèn)知和記憶功能有關(guān)的遲發(fā)性皮質(zhì)神經(jīng)生理的事件相關(guān)電位。 P300波潛伏期延長是糖尿病高級(jí)腦功能明顯受損的表現(xiàn)。三構(gòu)造改變： 1，胰島素依賴型病人有腦膜纖維變性，腦血管病變，假性鈣質(zhì)沉著及嚴(yán)重的彌漫性白質(zhì)和灰質(zhì)變性。 2，用核磁共振掃描糖尿病有69%的病人有異常改變。四，認(rèn)知行為障礙 1，有記憶學(xué)習(xí)能力，解決問題的能力和精神運(yùn)動(dòng)速度方面的障礙。 2，在兒童期表現(xiàn)由為

13、明顯。病因，發(fā)病機(jī)理：1，遺傳因素。 2，心理因素，糖尿病發(fā)作與災(zāi)難性事件有關(guān)。 3，糖尿病引起的酮癥酸中毒及合并的動(dòng)脈硬化，微血管改變與精神障礙的發(fā)生有關(guān)。 血管病變包括大中血管和微血管主要為動(dòng)脈硬化所引起的各系統(tǒng)及臟器的功能異常，而出現(xiàn)多種軀體神經(jīng)，精神病癥。 4，神經(jīng)系統(tǒng)改變，常出現(xiàn)在病程長，病情控制不良的病人，以周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)損害最為常見。 5，維生素缺乏和代謝障礙學(xué)說。臨床表現(xiàn) 1，精神障礙。 神經(jīng)衰弱綜合征：疲倦，無力，失眠，煩悶，注意力不集中，記憶力減退。 抑郁狀態(tài)：情緒消沉，悲觀，消極，抑郁同時(shí)常伴有明顯的焦慮。 焦慮狀態(tài)：糖尿病患者的焦慮也很突出，患者焦慮，緊張苦悶，恐懼，伴有心悸，多汗，脈速，坐立不安，多處就醫(yī)。 幻覺狀態(tài)：一過性閃光，閃電，或各種彩色物體的幻視。 意識(shí)障礙：早期為嗜睡，多發(fā)生在軀體病癥加重和血糖升高或接近昏迷前。2，神經(jīng)病癥 糖尿病性神經(jīng)病癥幾乎涉及整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)包括腦，脊髓，脊神經(jīng)根，周圍神經(jīng)，植物神經(jīng)。 感覺障礙：灼熱感，冷感，蟻?zhàn)吒?，異樣發(fā)麻。 運(yùn)動(dòng)反射改變：跟腱反射消失最多見，如并發(fā)腦血管病時(shí)可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，及病理反射，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常累及四肢近端肌肉，麻痹部往常伴有疼痛。 植物神經(jīng)改變：近年發(fā)現(xiàn)植物神經(jīng)損害發(fā)生較早，發(fā)生率較高，約占85%以上，患者出現(xiàn)血管的交感神經(jīng)變性，引起皮膚及皮下組織萎縮，肥厚，浮腫，紅斑，多汗或少汗，