臨床檢驗質(zhì)控檢查評價標(biāo)準(zhǔn)18項指標(biāo)管理手冊

1、臨床檢驗質(zhì)控檢查評價標(biāo)準(zhǔn)18項指標(biāo)管理手冊臨床檢驗質(zhì)控評價管理手冊目錄編號名稱頁面GLSC07-0臨床檢驗中心質(zhì)控評價管理小組3-4GLSC07-l開展標(biāo)本類型錯誤率評價的工作流程5-6GLSC07-2開展標(biāo)本容器錯誤率評價的工作流程7-8GLSC07-3開展標(biāo)本采集量錯誤率評價的工作流程9-10GLSC07-4開展抗凝標(biāo)本凝集率評價的工作流程11-12GLSC07-5開展標(biāo)本溶血率評價的工作流程13-14GLSC07-6開展標(biāo)本丟失率評價的工作流程15-16GLSC07-7開展檢驗報告不正確率評價的工作流程17-18GLSC07-8開展危急值通報率評價的工作流程19-20GLSC07-9開展

2、危急值通報及時率評價的工作流程21-22GLSC07-10開展檢驗前周轉(zhuǎn)時間評價的工作流程23-24GLSC07-ll開展實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間評價的工作流程25-26GLSC07-12開展血培養(yǎng)污染率評價的工作流程27-28GLSC07-13開展室內(nèi)質(zhì)控項目開展率評價的工作流程29-30GLSC07-14室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率評價的工作流程31-32GLSC07-15開展室間質(zhì)評項目參加率評價的工作流程33-34GLSC07-16開展室間質(zhì)評項目不合格率評價的工作流程35-36GLSC07-17開展實驗室間比對率評價的工作流程37-38GLSC07-18開展分析設(shè)備故障數(shù)評價的工作流程39-

3、39附表一臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表40-42附表二臨床檢驗科實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表43-46文件審批者：發(fā)布日期：操作者從事本項工作前，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握本制度手冊的內(nèi)容嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作！學(xué)習(xí)者：臨床檢驗質(zhì)控檢查評價標(biāo)準(zhǔn)18項指標(biāo)管理手冊休訂書冊與增補(bǔ)文件內(nèi)容與日期學(xué)習(xí)者：休訂書冊與增補(bǔ)文件內(nèi)容與日期學(xué)習(xí)者：GLSC_07-0臨床檢驗質(zhì)控評價管理小組為更好的開展質(zhì)控評價管理檢驗科成立質(zhì)控評價管理小組對臨床檢驗中心質(zhì)控評價進(jìn)行分工管理組長：XXX下分三個管理小組血液管理小組：XXX成員：XXX、XXX職責(zé)：開展標(biāo)本類型錯誤率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展標(biāo)本容器錯誤率評價，建立質(zhì)量控

4、制指標(biāo)。開展標(biāo)本采集量錯誤率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展抗凝標(biāo)本凝集率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展標(biāo)本溶血率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展標(biāo)本丟失率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展檢驗報告不正確率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。微生物臨檢管理小組：XXX成員：XXX、XXX職責(zé)：開展危急值通報率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展危急值通報及時率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展檢驗前周轉(zhuǎn)時間評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展血培養(yǎng)污染率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。質(zhì)控生化免疫管理小組：XXX成員：XXX（兼）XXX職責(zé)：開展室內(nèi)質(zhì)控項目開展率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展室內(nèi)質(zhì)控項目變異

5、系數(shù)不合格率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展室間質(zhì)評項目參加率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展室間質(zhì)評項目不合格率評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展實驗室間比對率（用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目）評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。開展分析設(shè)備故障數(shù)評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)。GLSC_07-1開展標(biāo)本類型錯誤率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標(biāo)本類型與護(hù)理人員采集所用的標(biāo)本類型一致性進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本類型的不符合（錯誤）影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立標(biāo)本類型錯誤率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門

6、診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的所用標(biāo)本類型。3方法每個專業(yè)組按標(biāo)本類型（血液、尿液、糞便、痰液、胸腹水、分泌物等）每個月統(tǒng)計每月標(biāo)本類型錯誤的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表一，根據(jù)標(biāo)本類型錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由各護(hù)士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計算公式：標(biāo)本類型錯誤率=類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù)X100%意義：反映用于標(biāo)本類型是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。舉例：類型錯誤指的是送檢標(biāo)本的類型與申請單上申請檢查標(biāo)本類型不相同，例如

7、申請單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定標(biāo)本類型錯誤率0.50%o職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時記錄退還原因：標(biāo)本類型錯誤）。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)標(biāo)本類型與申請檢驗項目要求不相同的標(biāo)本總數(shù)、計算出錯誤率（注：主要為單純的類型差錯，如申請單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血等）、每月按專業(yè)評估分析標(biāo)本類型錯誤

8、率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本類型錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-2開展標(biāo)本容器錯誤率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標(biāo)本容器與護(hù)理人員采集所用的標(biāo)本容器一致性進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本容器的不符合（錯誤）影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立標(biāo)本容器錯誤率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的標(biāo)本所

9、用的容器。3方法質(zhì)控組按標(biāo)本容器統(tǒng)計每月標(biāo)本容器錯誤數(shù)量的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表一，根據(jù)標(biāo)本容器錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由各護(hù)士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計算公式：標(biāo)本容器錯誤率=采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù)X100%意義：反映用于采集標(biāo)本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。舉例：標(biāo)本容器錯誤指的是送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同，如護(hù)士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查。5限值根據(jù)

10、本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定標(biāo)本容器錯誤率0.50%o6職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時記錄退還原因：標(biāo)本容器錯誤）。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)標(biāo)本容器與申請檢驗項目要求不相同的標(biāo)本總數(shù)、計算出錯誤率（注：主要為單純的容器差錯，如申請尿常規(guī)，采用大便常規(guī)的盒子，但標(biāo)本類型未發(fā)生改變，或容器未達(dá)到密封、無菌要求，或送達(dá)時容器破損等）、每月按專業(yè)評估分析標(biāo)本容器錯誤率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本容器錯誤率的分析

11、報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-3開展標(biāo)本采集量錯誤率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標(biāo)本采集量與護(hù)理人員所采集的標(biāo)本量一致性進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集量不符合（錯誤）影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立標(biāo)本采集量錯誤率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的標(biāo)本。方法質(zhì)控組統(tǒng)計每月采集量錯誤的總數(shù)，按照下列公式

12、進(jìn)行計算，填入臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表一，根據(jù)標(biāo)本采集量錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由各護(hù)士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計算公式：標(biāo)本采集量錯誤率=采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)同期標(biāo)本總數(shù)X100%4.3意義：反映用于所有標(biāo)本采集量是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。4.4舉例：標(biāo)本采集量錯誤指的是送檢標(biāo)本的量過多或過少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如凝血功能檢測，標(biāo)本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學(xué)檢測，量過少則會影響重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過多主要針對抗凝標(biāo)本，導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本

13、量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定標(biāo)本采集量誤率W0.50%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時記錄退還原因：標(biāo)本采集量錯誤）。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)標(biāo)本采集量與申請檢驗項目要求不相同的標(biāo)本總數(shù)、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析標(biāo)本采集量錯誤率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本采集量錯誤率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果

14、，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-4開展抗凝標(biāo)本凝集率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的抗凝標(biāo)本與護(hù)理人員所采集的標(biāo)本是否凝集進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本凝集影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立抗凝標(biāo)本凝集率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的需抗凝的標(biāo)本。方法質(zhì)控組每個月統(tǒng)計每月抗凝標(biāo)本凝集的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表一，根據(jù)

15、抗凝標(biāo)本凝集率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由各護(hù)士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例。計算公式：抗凝標(biāo)本凝集率=凝集的標(biāo)本數(shù)同期需抗凝的標(biāo)本數(shù)X100%意義：反映用于抗凝標(biāo)本有無凝集是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。舉例：抗凝標(biāo)本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全/不完全凝固。例如凝血功能檢測，標(biāo)本沒有混勻徹底，引起完全或不完全凝固，影響檢測結(jié)果。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定抗凝標(biāo)本凝集率W0.50%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”

16、有效性的評價。6.2檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時記錄退還原因：抗凝標(biāo)本凝集）。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有抗凝標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)抗凝標(biāo)本凝集數(shù)、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析抗凝標(biāo)本凝集率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)抗凝標(biāo)本凝集率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-5開展標(biāo)本溶血率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標(biāo)本與護(hù)

17、理人員所采集的標(biāo)本是否溶血進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提臨床檢驗質(zhì)控檢查評價標(biāo)準(zhǔn)18項指標(biāo)管理手冊供可靠的檢測結(jié)果，建立標(biāo)本溶血率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的標(biāo)本。方法質(zhì)控組每個月統(tǒng)計每月標(biāo)本溶血的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表一，根據(jù)標(biāo)本溶血率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由各護(hù)士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：溶血的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計算公式

18、：標(biāo)本溶血率=同期血標(biāo)本數(shù)數(shù)X100%意義：反映用于標(biāo)本有無溶血是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。舉例：標(biāo)本溶血指的是標(biāo)本由于某種原因完全/不完全溶血，影響檢測結(jié)果。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定標(biāo)本溶血率W0.50%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時記錄退還原因：標(biāo)本溶血）。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)標(biāo)本溶血數(shù)、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析標(biāo)本溶血率，并有記錄。

19、質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本溶血率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。臨床檢驗質(zhì)控檢查評價標(biāo)準(zhǔn)18項指標(biāo)管理手冊GLSC_07-6開展標(biāo)本丟失率評價的工作流程目的為了對臨床申請檢驗項目所需的標(biāo)本與護(hù)理人員所采集的標(biāo)本是否丟失進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本丟失影響結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立標(biāo)本丟失率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的標(biāo)本。3方法質(zhì)

20、控組每個月統(tǒng)計每月標(biāo)本丟失的總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表一，根據(jù)標(biāo)本丟失率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由各護(hù)士長采取糾正措施將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：丟失的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。計算公式：標(biāo)本丟失率=標(biāo)本丟失數(shù)同期的標(biāo)本總數(shù)X100%意義：反映用于標(biāo)本有無丟失是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。舉例：標(biāo)本丟失指的是標(biāo)本由于某種原因丟失，影響檢測正常進(jìn)行。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定標(biāo)本丟失率0.50%o職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控

21、制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施（同時記錄在不合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時記錄退還原因：標(biāo)本丟失）。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有標(biāo)本的總數(shù)、匯總各專業(yè)標(biāo)本丟失數(shù)、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析標(biāo)本丟失率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)本丟失率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-7開展檢驗報告不正確率評價的工作流程目的為了對檢驗科已發(fā)出的報告內(nèi)容與實際情況是否相符進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)報告結(jié)果不相符對結(jié)

22、果質(zhì)量的影響，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立檢驗報告不正確率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析后質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科出具的所有報告單。方法每個專業(yè)組對已審核的報告單認(rèn)真核對，匯總各專業(yè)每月發(fā)出不正確檢驗報告數(shù)及各專業(yè)每月發(fā)出的所有檢驗報告總數(shù)。按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)檢驗報告不正確率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由檢驗科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋4.1定義：檢驗科發(fā)出的不正確檢驗報告單占同期檢驗報告單總數(shù)的比例。4.2計

23、算公式：檢驗報告不正確率=同期檢驗報告單總數(shù)X100%意義：反映用于審核檢驗報告是否符合要求，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。舉例：臨床檢驗科應(yīng)該制定識別標(biāo)檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標(biāo)本接收人員在發(fā)出報告之前應(yīng)對報告內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)和核實，包括檢驗結(jié)果、患者信息、標(biāo)本信息等。實驗室應(yīng)該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括(1)若報告尚未發(fā)出，則修正結(jié)果后再發(fā)出報告；(2)若報告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發(fā)出。5限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定檢驗報告不正確率W1.0%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)

24、責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。質(zhì)控組負(fù)責(zé)檢驗報告不正確率的統(tǒng)計。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總各專業(yè)每月所有報告單的總數(shù)、匯總各專業(yè)檢驗報告不正確數(shù)、計算出錯誤率、每月按專業(yè)評估分析檢驗報告不正確率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)檢驗報告不正確率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋給各檢驗組組長，采取糾正措施對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-8開展危急值通報率評價的工作流程目的為了對檢驗科危急值是否均有上報進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)未上報的危急值于臨床主管醫(yī)生對結(jié)果質(zhì)量的影響，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立危急值通報率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用

25、于本院檢驗科分析后質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科檢測出所有的危急值結(jié)果。方法每個檢驗人員對檢測出的危急值，通過檢查與驗正，上報于臨床主管醫(yī)生，每月由質(zhì)控組統(tǒng)計危急值總項目數(shù)與已上報的危急值項目數(shù)。按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)危急值通報率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由檢驗科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：上報的危急值項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：X100%危急值通報玄_上報的危急值項目數(shù)危急值通報率=同期需要通報的危急值檢驗項目數(shù)4.3意

26、義：反映用于危急值通報是否符合要求，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。5限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定危急值通報率70%。6職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。質(zhì)控組負(fù)責(zé)危急值通報率的統(tǒng)計。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總每月所有危急值項目的總數(shù)、匯總每月通報的危急值項目數(shù)、計算出通報率、每月按專業(yè)評估分析危急值通報率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)危急值通報率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋給質(zhì)控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-9開展危急

27、值通報及時率評價的工作流程目的為了對檢驗科危急值通報時間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時間）是否符合規(guī)定的時間進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)未及時上報危急值于臨床主管醫(yī)生對結(jié)果質(zhì)量的影響，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供及時的檢測結(jié)果，建立危急值通報及時率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析后質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科檢測出所有的危急值結(jié)果。方法每個檢驗人員對檢測出的危急值，通過檢查與驗正，在規(guī)定時間在報于臨床主管醫(yī)生（通過與臨床醫(yī)生的溝通設(shè)危急值通報時間不能超過20分鐘），每月由質(zhì)控組統(tǒng)計危急值總項目數(shù)與符合規(guī)定時間上報的危急值項目數(shù)。按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗實

28、驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)危急值通報及時率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由檢驗科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：符合規(guī)定時間上報的危急值項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：X100%危急值通報及時率符合規(guī)定時間上報的危急值項目數(shù)危急值通報及時率=同期需要通報的危急值檢驗項目數(shù)意義：反映用于危急值通報及時性是否符合要求，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定危急值通報及時率80%。6職責(zé)6.1質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)

29、量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。質(zhì)控組負(fù)責(zé)危急值通報及時率的統(tǒng)計。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總每月所有危急值項目的總數(shù)、匯總每月符合規(guī)定時間通報的危急值項目數(shù)、計算出通報及時率、每月按專業(yè)評估分析危急值通報及時率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)危急值通報及時率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋并統(tǒng)一將信息反饋給各質(zhì)控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-10開展檢驗前周轉(zhuǎn)時間評價的工作流程目的為了對檢驗前周轉(zhuǎn)時間是否符合規(guī)定的周轉(zhuǎn)時間（由檢驗科與醫(yī)務(wù)科商定）進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定時間的檢驗前周轉(zhuǎn)時間對結(jié)果質(zhì)量的影響，確保

30、檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立檢驗前周轉(zhuǎn)時間評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括送檢檢驗科檢測的所有標(biāo)本的時間計算。方法質(zhì)控小組每個月對檢驗前周轉(zhuǎn)時間通過LIS進(jìn)行統(tǒng)計，計算檢驗前TAT的中位數(shù)，還同時計算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。填入臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表一，根據(jù)檢驗前周轉(zhuǎn)時間的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由檢驗科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：檢驗前周轉(zhuǎn)時間為從標(biāo)本采集到實驗室接收標(biāo)本的時間意義：反映用于檢

31、驗前周轉(zhuǎn)時間是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，由檢驗科與醫(yī)務(wù)科商定急診項目的時間為20分鐘內(nèi)，常規(guī)項目的時間為120分鐘內(nèi)，檢驗前周轉(zhuǎn)時間符合率70%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。質(zhì)控組負(fù)責(zé)統(tǒng)計檢驗前周轉(zhuǎn)時間所有的指數(shù)。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總每月檢驗前周轉(zhuǎn)時間所有的指數(shù)、每月按專業(yè)評估分析檢驗前周轉(zhuǎn)時間評價，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)檢驗前周轉(zhuǎn)時間評價的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將

32、信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-11開展實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間評價的工作流程目的為了對實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是否符合規(guī)定的周轉(zhuǎn)時間（由檢驗科與醫(yī)務(wù)科商定）進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定時間的實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間對結(jié)果質(zhì)量的影響，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠及時的檢測結(jié)果，建立實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析中質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科檢測的所有標(biāo)本。3方法質(zhì)控小組每個月對實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間通過LIS進(jìn)行統(tǒng)計，計算實驗室內(nèi)TAT的中位數(shù)，還同時計算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標(biāo)本占所有標(biāo)本的

33、比例。填入臨床檢驗實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由檢驗科質(zhì)量負(fù)責(zé)人采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間為從實驗室收到標(biāo)本到發(fā)送報告的時間意義：反映用于實驗室周轉(zhuǎn)時間是否符合要求，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，由檢驗科與醫(yī)務(wù)科商定血尿常規(guī)急診項目的時間為15分鐘，凝血項目與免疫項目的急診時間為45分鐘，生化項目的急診時間為60分鐘，常規(guī)項目（除免疫）的時間為120分鐘，免疫常規(guī)項目為360分鐘及特殊項目的時間為120

34、分鐘。急診項目實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間符合率70%，常規(guī)項目實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間符合率80%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。質(zhì)控組負(fù)責(zé)統(tǒng)計實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間所有的指數(shù)。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總每月實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間所有的指數(shù)、每月按專業(yè)評估分析實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間評價，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間評價的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，并統(tǒng)一將信息反饋給質(zhì)控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-12開展血培養(yǎng)污染率評價的工作流程目的為了對血培養(yǎng)標(biāo)本是否污染進(jìn)行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)標(biāo)本污染影響

35、結(jié)果質(zhì)量的偏離，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立血培養(yǎng)污染率評價的質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析前質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括臨床各科室、門診、體檢科所采集送到檢驗科檢驗的所用血培養(yǎng)標(biāo)本。方法微生物組每個月對污染的血培養(yǎng)量與當(dāng)月血培養(yǎng)總量進(jìn)行統(tǒng)計，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗前質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表一，根據(jù)血培養(yǎng)污染率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由各護(hù)士長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋4.1定義：污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。4.2計算公式：血培養(yǎng)污染率=污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)同期血

36、培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)X100%意義：反映用于血培養(yǎng)污染率是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。舉例：臨床實驗室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標(biāo)本污染標(biāo)準(zhǔn)。例如，標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標(biāo)本指的是24h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標(biāo)本。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定血培養(yǎng)污染率W0.5%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。標(biāo)本采集組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施（同時記錄在不

37、合格登記本上和在LIS上作標(biāo)本退還時記錄退還原因：標(biāo)本污染）。微生物組長負(fù)責(zé)匯總每月血培養(yǎng)標(biāo)本的總數(shù)、匯總每個月污染血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)、計算出污染率，每月按專業(yè)評估分析血培養(yǎng)污染率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)血培養(yǎng)污染率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控科、護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一將信息反饋給各護(hù)理站，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-13開展室內(nèi)質(zhì)控項目開展率評價的工作流程目的為了對檢驗科開展的項目是否均有室內(nèi)質(zhì)量控制性進(jìn)行監(jiān)控，盡量做到每個檢測項目均有室內(nèi)質(zhì)控管理，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果建立室內(nèi)質(zhì)控項目開展率評價的

38、質(zhì)量控制程序。范圍適用于本院檢驗科分析中質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科開展的所有檢驗項目。方法質(zhì)控組每年統(tǒng)計開展多少室內(nèi)質(zhì)控項目、科室開展多少檢驗項目，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控項目開展率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由質(zhì)控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：室內(nèi)質(zhì)控項目開展率=開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)同期檢驗項目總數(shù)X100%意義：反映用于室內(nèi)質(zhì)控開展的情況是否符合要求，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。限值根據(jù)本

39、院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定室內(nèi)質(zhì)控項目開展率40%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。質(zhì)控組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總每年檢驗科開展檢驗項目總數(shù)、匯總每年開展室內(nèi)質(zhì)控項目數(shù)、每年按專業(yè)評估分析室內(nèi)質(zhì)控項目開展率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控項目開展率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-14開展室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率評價的工作流程1目的為了對檢驗科其開展的各個

40、項目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度（變異系數(shù)）質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行監(jiān)控，盡量做到每個檢測項目的室內(nèi)質(zhì)控變異系統(tǒng)均符合規(guī)定要求，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率評價的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科分析中質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科開展的所有有室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目。方法質(zhì)控組每年統(tǒng)計開展室內(nèi)質(zhì)控項目（在控情況下）的變異系統(tǒng)不合格率（按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)變異系統(tǒng)應(yīng)控制在規(guī)定的變異系統(tǒng)25%的1/3以下，即CVW8.33%）,按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控項目變異系統(tǒng)不合格率的分析報告和“臨床

41、檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由質(zhì)控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：不合格率為室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)。計算公式：室內(nèi)質(zhì)控項目變異系統(tǒng)不合格率室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)=同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)100%4.3意義：反映用于室內(nèi)質(zhì)控開展的情況是否符合要求，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率W3.0%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控

42、計劃的制定及實施。質(zhì)控組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃日常的實施。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總每年檢驗科室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)、匯總同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)、每年按專業(yè)評估分析室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率，并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-15開展室間質(zhì)評項目參加率評價的工作流程1目的為了對檢驗科開展的室間質(zhì)評項目數(shù)是否符合醫(yī)院等級規(guī)定的數(shù)量以及評價檢驗科的檢測能力進(jìn)行監(jiān)控，盡量能參加醫(yī)院等級規(guī)定的所有項目與保證檢

43、測能力，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立室間質(zhì)評控項目參加率評價的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科參加的所有室間質(zhì)評項目。方法質(zhì)控組統(tǒng)計每年參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)、同期省臨檢中心要求已開展的室間質(zhì)評項目總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)室間質(zhì)評項目參加率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由質(zhì)控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋定義：室間質(zhì)評項目參加率為參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期省臨檢中心要求已開展室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例。計算公

44、式：室間質(zhì)評項目參加率=X100%參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)同期省臨檢中心要求已開展室間質(zhì)評項目總數(shù)意義：反映用于室間質(zhì)評參加率的情況是否符合要求，是檢驗科的重要質(zhì)量指標(biāo)。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定室間質(zhì)評參加率90%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)室間質(zhì)評計劃的制定及實施。質(zhì)控組負(fù)責(zé)本專業(yè)質(zhì)量控制計劃的實施。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總每年檢驗科參加率為參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)、同期省臨檢中心要求已開展室間質(zhì)評項目總數(shù)、每年按專業(yè)評估分析室間質(zhì)評參加率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)室間質(zhì)評參加率的分析報告和“臨床檢

45、驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-16開展室間質(zhì)評項目不合格率評價的工作流程1目的為了對檢驗科開展室間質(zhì)評不合格項目數(shù)是否符合醫(yī)院等級規(guī)定的要求以及檢測能力進(jìn)行監(jiān)控，盡量做到所有室間評質(zhì)項目均符合規(guī)定要求，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立室間質(zhì)評控項目不合格率評價的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科參加的所有室間質(zhì)評項目。3方法質(zhì)控組統(tǒng)計每年參加室間質(zhì)評的不合格項目數(shù)、同期參加省臨檢中心的室間質(zhì)評項目總數(shù)，按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢

46、驗實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)室間質(zhì)評項目不合格率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由質(zhì)控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。4解釋定義：參加室間質(zhì)評的不合格項目數(shù)占同期參加省臨檢中心的室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例。計算公式：室間質(zhì)評項目不合格率=X100%參加室間質(zhì)評的不合格項目數(shù)同期參加省臨檢中心的室間質(zhì)評項目總數(shù)4.3判斷：對每一次EQA調(diào)查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結(jié)果數(shù)/該項目的總測定樣本數(shù)。若此項目的得分未能達(dá)到80%，則為不滿意的EQA成績。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績，實驗室應(yīng)系統(tǒng)地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)

47、書寫差錯的檢查(2)質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結(jié)果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應(yīng)審核來源于不滿意EQA成績的時間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質(zhì)量體系的措施，降低問題再現(xiàn)的風(fēng)險。意義：反映用于室間質(zhì)評不合格率的情況是否符合要求，是檢驗科的重要質(zhì)量指標(biāo)。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定室間質(zhì)評項目不合格率W3.0%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)室間質(zhì)控計劃的制定及實施。質(zhì)控

48、組負(fù)責(zé)匯總每年檢驗科參加室間質(zhì)評的不合格項目數(shù)、同期參加室間質(zhì)評項目總數(shù)、評估分析室間質(zhì)評不合格率，并有記錄。6.5質(zhì)量控制小組根據(jù)室間質(zhì)評不合格率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控組組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-17開展實驗室間比對率評價的工作流程1目的為了對無室間質(zhì)評的項目是否開展實驗間比對進(jìn)行監(jiān)控，盡量對無室間質(zhì)評的項目均開展實驗室間比對，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立實驗室間比對率評價的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科質(zhì)量控制過程的實施及質(zhì)量控制的有效性評價，包括檢驗科開展的無室間質(zhì)評的項

49、目。方法質(zhì)控小組對無室間質(zhì)評的項目與同級別或高級別進(jìn)行比對（每個項目20人份，值分低、中、高三個水平），按照下列公式進(jìn)行計算，填入臨床檢驗實驗中與后質(zhì)量控制檢查反饋表，表格見表二，根據(jù)實驗室間比對率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，由質(zhì)控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。解釋4.1定義：實驗室間比對率為執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例。4.2計算公式：實驗室間比對率=X100%執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)意義：反映用于實驗室間比對的項目是否符合要求，是檢驗的重要質(zhì)量指標(biāo)。說明：實驗室間比對指的是按照預(yù)

50、先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進(jìn)行比對，或者用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性。具體可參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T4152013。限值根據(jù)本院實際情況及臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)室間質(zhì)量評價結(jié)果，擬定實驗室間比對率三10.0%。職責(zé)質(zhì)控科負(fù)責(zé)組織“監(jiān)控技術(shù)方法”有效性的評價。檢驗科質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)控計劃的制定及實施。質(zhì)控組組長負(fù)責(zé)匯總每年執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目、匯總同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)、計算實驗室間比對率、每年按專業(yè)評估分析實驗室間比對率并有記錄。質(zhì)量控制小組根據(jù)標(biāo)實驗室間比對率的分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價結(jié)果，反饋給質(zhì)控組長，采取糾正措施，對糾正效果跟蹤評價，并有記錄。GLSC_07-18開展分析設(shè)備故障數(shù)評價的工作流程1目的為了對分析設(shè)備故障數(shù)評價，建立質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，確保檢測工作的質(zhì)量，為臨床提供可靠的檢測結(jié)果，建立設(shè)備故障數(shù)評價的質(zhì)量控制程序。2范圍適用于本院檢驗科儀器質(zhì)量控制過程的實施及儀器質(zhì)量控制的有效性評價。方法質(zhì)控小組每月對儀器故障情況進(jìn)行統(tǒng)計，分析故障原因，由質(zhì)控組長采取糾正措施，將糾措表反饋到質(zhì)控科。根據(jù)分析設(shè)備故障數(shù)分析報告和“臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)”室間質(zhì)量評價