護(hù)理評(píng)估工具臨床應(yīng)用

1、關(guān)于護(hù)理評(píng)估工具的臨床應(yīng)用第一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理三、我院常用評(píng)估工具的應(yīng)用二、評(píng)估工具內(nèi) 容第二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3rd Order差錯(cuò)、缺陷、隱患(Deficiencies)1st Order嚴(yán)重事件2nd Order未遂事件(Near Misses)129300Problems Manage You第四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過(guò)程中有可能發(fā)生的不安全事件。有研究顯示，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要直接因素13550的不良

2、事件是可以預(yù)防的2-7對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管理，保障患者安全是護(hù)理管理的重要課題護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理是指在項(xiàng)目或者一個(gè)肯定有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過(guò)程。包括風(fēng)險(xiǎn)的量度、評(píng)估和應(yīng)變策略第五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用護(hù)理評(píng)估工具入院評(píng)估表ADL自理能力評(píng)估水腫、腫脹分度失禁性皮炎量表 格拉斯哥評(píng)分 吞咽評(píng)估 跌倒評(píng)估量表Braden量表常用護(hù)理評(píng)估工具疼痛評(píng)估量表 量表 第六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 我院護(hù)理評(píng)估工具的應(yīng)用入院評(píng)估表24小時(shí)內(nèi)完成72小時(shí)護(hù)士長(zhǎng)完成審核第七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、自理能力評(píng)估表表1 Barth

3、el指數(shù)評(píng)定量表（BI）項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進(jìn)食1050-2.洗澡50-3.修飾50-4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如廁1050-8.床椅移動(dòng)1510509.平地行走15105010.上下樓梯1050-根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“”。 Barthel得分：第八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表2 自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)Barthel得分范圍需要照護(hù)程度重度依賴40分完全不能自理，全部需要他人照護(hù)中度依賴4160分部分不能自理，大部分需他人照護(hù)輕度依賴6199分極少部分不能自理，部分需他人照無(wú)需依賴100分

4、完全能自理，無(wú)需他人照護(hù)第九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)睜眼反應(yīng)計(jì)分值 + 言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分+ 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分值GCS的最高總分為15分，最低分為3分。 睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4*定痛動(dòng)作5痛時(shí)睜眼2吐詞不清3*肢體回縮4不能睜眼1有音無(wú)語(yǔ)2*異常屈曲3不能發(fā)音1*異常伸直2*無(wú)動(dòng)作1二、格拉斯哥昏迷評(píng)分第十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥評(píng)分內(nèi)容作用分值運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能狀況 最高分為6分，最低分為1分 言語(yǔ)反應(yīng) 確定昏迷程度、或意識(shí)恢復(fù)的最平常方法 最高分為5分，最低

5、分為1分 睜眼反應(yīng) 提示病人希望以喚醒機(jī)制的活動(dòng)狀況最高分為4分，最低分為1分 通常GCS分值在1315分為輕度顱腦損傷、912分為中度顱腦損傷、等于和小于8分為重度顱腦損傷。第十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、吞咽評(píng)估臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具CNSAT多倫多床旁吞咽篩查T(mén)ORBSST包括Kidd飲水試驗(yàn)、吞咽功能評(píng)估量表GUSS) 。洼田氏飲水試驗(yàn)I 可一口喝完，無(wú)噎嗆II 分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆III 能一次喝完，但有噎嗆IV 分兩次以上喝完，且有噎嗆V 常常嗆住，難以全部喝完結(jié)果I若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過(guò)5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則

6、確定有吞咽障礙第十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月飲水試驗(yàn)注意事項(xiàng)專人負(fù)責(zé)，不要提前告訴患者做測(cè)試，以免緊張影響測(cè)試結(jié)果。入院后2小時(shí)內(nèi)（當(dāng)班完成評(píng)估）。飲水試驗(yàn)用痰培養(yǎng)的小杯子（正好30毫升）。判斷有無(wú)吞咽困難：（1）有無(wú)與吞咽有關(guān)的嗆咳（2）有無(wú)喘息和憋喘 (3) 有無(wú)聲音改變（4）有無(wú)濕性、嘶啞發(fā)音 (5) 有無(wú)吞咽啟動(dòng)慢（6）有無(wú)吞咽不能啟動(dòng)（7）有無(wú)血氧飽和度下降。其中一項(xiàng)或多項(xiàng)存在就判定患者有吞咽困難。第十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 評(píng)估項(xiàng)目0分1分2分3分4分年齡10-30歲31-40歲41-50歲51-60歲61歲

7、體重指數(shù)過(guò)輕（16-19）正常（20-25）超重（26-40）機(jī)體活動(dòng)能力0度度度度度口服避孕藥20-35歲35歲妊娠/產(chǎn)褥期創(chuàng)傷高危因素頭或胸頭和胸；脊柱骨盆下肢手術(shù)因素手術(shù)（30min）大手術(shù)急診大手術(shù)；骨盆、胸部、腹部手術(shù)骨科手術(shù)（腰部以下）脊柱手術(shù)高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎溶血性貧血慢性心臟疾病心肌梗死5分6分7分惡性腫瘤靜脈曲張DVT或CVA病史第十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分得分風(fēng)險(xiǎn)度干預(yù)措施6最低危險(xiǎn)下床活動(dòng)、健康教育7-10低度危險(xiǎn)（41%）下床活動(dòng)、健康教育、循序減壓彈力襪、氣壓泵、藥物治療第十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Autar評(píng)估

8、的臨床應(yīng)用高危因素：骨科手術(shù)（手術(shù)方式和手術(shù)部位有關(guān)）護(hù)理措施：術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者手術(shù)的種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間和活動(dòng)能力，提高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，加強(qiáng)對(duì)DVT中、高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理，積極采取有效的干預(yù)措施，盡可能降低DVT的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。第十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、跌倒評(píng)估表項(xiàng)目危險(xiǎn)因子分值得分年齡9歲以下，70歲以上2既往史曾有跌倒或墜床現(xiàn)象2感覺(jué)視力障礙 聽(tīng)力障礙1機(jī)能障礙麻痹 麻木感 骨與關(guān)節(jié)異常（攣縮）3活動(dòng)范圍臥床 步態(tài)不穩(wěn) 下肢活動(dòng)障礙 全身乏力 借助輪椅 步行器3認(rèn)知意識(shí)障礙 癡呆 判斷力低下4排泄大小便失禁 尿頻 協(xié)助如廁 留置導(dǎo)尿管 2藥物鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥 降

9、壓利尿藥 瀉藥 化療藥2共 分第十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月跌倒評(píng)分危險(xiǎn)度：1-5分 有可能 藍(lán)色標(biāo)示 病情變化時(shí)再次評(píng)分，記錄在護(hù)理單上危險(xiǎn)度：6-15分 容易發(fā)生 黃色標(biāo)示 每周評(píng)分一次，記錄在護(hù)理單上危險(xiǎn)度：16分以上 經(jīng)常發(fā)生 紅色標(biāo)示 每日評(píng)分一次，記錄在護(hù)理單上有跌倒危險(xiǎn)者均需加強(qiáng)交接班及安全告知并定期做好護(hù)理記錄第十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、疼痛評(píng)估工具基于個(gè)體需求在整個(gè)住院過(guò)程中使用同一種工具 具有交流能力的患者 適用于 原則VAS, NRS, Faces , DPIS第十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月tool 1: Vis

10、ual Analogue Scale ，VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法 要求病人在橫線上做記號(hào)或在標(biāo)尺上定位記錄 第二十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月tool 2: Numerical Rating Scale，NRS數(shù)字評(píng)分法 水平標(biāo)尺和垂直標(biāo)尺 第二十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Tool 3：Faces Pain Scale臉譜法 - Wong & Baker - 很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼淚大哭。 第二十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Tool 4： Descriptive pain intensity scale語(yǔ)

11、言描述法沒(méi)有疼痛微痛中度疼痛中重度疼痛嚴(yán)重程度的痛想象中最劇烈的疼痛 0 2 4 6 8 10 無(wú)痛輕微疼痛中度疼痛中重度痛想像中最劇烈的疼痛重度疼痛第二十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、Braden壓瘡評(píng)估量表評(píng)估內(nèi)容1分2分3分4分得分1感知能力完全受限非常受限輕微受限無(wú)損害2潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見(jiàn)潮濕3活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4移動(dòng)能力完全不能移動(dòng)非常受限輕微受限不受限5營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題不存在問(wèn)題第二十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Braden評(píng)分的臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)：圍術(shù)期4個(gè)時(shí)段重點(diǎn)人

12、群：手術(shù)病人護(hù)理重點(diǎn)：及時(shí)評(píng)估壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)、準(zhǔn)確識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)因素具體內(nèi)容：術(shù)前Braden得分提示無(wú)壓瘡危險(xiǎn)，但是術(shù)后3個(gè)時(shí)間段Braden得分均提示有高度或中度的壓瘡危險(xiǎn)術(shù)后24 h內(nèi)：壓瘡危險(xiǎn)因素最高，潮濕、感覺(jué)知覺(jué)和移動(dòng)是影響最大的因子。術(shù)后48 h內(nèi)：重點(diǎn)評(píng)估病人移動(dòng)度、摩擦力和剪切力，注意感覺(jué)知覺(jué)恢復(fù)情況。術(shù)后感覺(jué)知覺(jué)的變化可能與術(shù)中麻醉藥的用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用以及氣管插管有關(guān)。加強(qiáng)病人活動(dòng)的意識(shí)，至少2 h協(xié)助病人翻身1次。術(shù)后3 d：是壓瘡的高發(fā)時(shí)段，臨床護(hù)士應(yīng)立足于整體預(yù)防、重點(diǎn)關(guān)注高危因素。第二十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IAD是一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷。主要

13、發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊，女性的陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部。其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染。失禁性皮炎第二十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月八、失禁相關(guān)性皮炎評(píng)估量表評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分刺激物類(lèi)型成型大便或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便和或尿液刺激時(shí)間床單尿布至少或少于8小時(shí)更換床單尿布至少或少于4小時(shí)更換床單尿布至少或少于2小時(shí)更換會(huì)陰皮膚狀況皮膚干凈完整紅斑、皮炎合并或不合并真菌感染皮膚剝脫、糜爛影響因素：低蛋白、感染、管飼營(yíng)養(yǎng)0-1個(gè)影響因素2個(gè)影響因素3個(gè)或以上影響因素總分12分，7-12屬于高危，4-6屬于低危第二十七張

14、，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中度 重度輕度紅斑不伴有炎性反應(yīng)紅斑伴炎性反應(yīng)紅斑伴有水皰、潰瘍IAD分度第二十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用量表 第二十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月失禁性皮炎與壓瘡的區(qū)分壓瘡失禁性皮炎原因剪切力、壓力、摩擦力潮濕的環(huán)境部位骨突部位會(huì)陰部、肛周、皮膚皺褶處、病生組織和血管缺血缺氧性病變失禁物質(zhì)刺激產(chǎn)生的炎性反應(yīng)發(fā)展趨勢(shì)自下而上的損傷，起源于深部組織，并向表面進(jìn)展自上而下的損傷，起源于表皮組織，并向內(nèi)進(jìn)展形態(tài)單一、多呈圓形、邊界清楚多呈彌散性、鏡面性、邊界不清深度出現(xiàn)III、IV期較深傷口多為淺表性壞疽易發(fā)生壞疽不發(fā)生壞疽

15、邊緣非蒼白色發(fā)紅，黑色壞疽，黃色腐肉紅色但不均勻分布，周邊皮膚粉白相間第三十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 IAD評(píng)估的重點(diǎn)步驟確定評(píng)估的患者1.皮膚無(wú)紅斑或局部溫度不高于周?chē)つw，曾患失禁性皮炎或壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無(wú)法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無(wú)法自我照顧及溝通者。2. 24h內(nèi)3次以上無(wú)法控制水樣便的排泄患者3. 出現(xiàn)尿失禁和（或）大便失禁的患者。選擇合適的失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具推薦使用由美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組頒布的實(shí)用性診斷工具失禁性皮炎干預(yù)工具選擇合適的評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率高?；颊咴谌朐?h內(nèi)進(jìn)行初次評(píng)估，之后每班進(jìn)行評(píng)估通過(guò)視診、觸診確定評(píng)估部位及分級(jí)情況尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于大陰唇、陰囊皺褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于肛門(mén)周?chē)?高危（high-Risk）第三十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水腫分度（+ ）輕度水腫，凹陷2mm,并且迅速恢復(fù)（+） 中度水腫，凹陷2-4mm