卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)：全球進(jìn)展與中國(guó)對(duì)策

1、卒中醫(yī)療質(zhì)量控制與改進(jìn)：全球進(jìn)展與中國(guó)對(duì)策18/2/2022中國(guó)腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國(guó)第一死因中國(guó)卒中死亡率是北美的5倍陳竺：衛(wèi)生部全國(guó)第三次死因調(diào)查，2008，人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554（n/10萬(wàn)）28/2/2022順位：2005年：22006年：12007年：22008年：32009年：32010年：3北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)資料北京市近五年腦血管病死亡率趨勢(shì)38/2/20222007-2010年度北京地區(qū)腦血管病出院病人出院人數(shù)總住院費(fèi)用TCSC. Unpublished dta48/2/20

2、22中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成Stroke type in CNSR and RCSN58/2/2022缺血性卒中臨床特點(diǎn)患者年齡性別68/2/2022影響卒中預(yù)后的因素患者疾病狀態(tài)嚴(yán)重程度(NIHSS)危險(xiǎn)因素（行為和疾?。┎l(fā)癥患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位性別年齡教育程度職業(yè)收入保險(xiǎn)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平醫(yī)院規(guī)模卒中患者收治數(shù)量教學(xué)和非教學(xué)醫(yī)院有無(wú)卒中單元醫(yī)療質(zhì)量評(píng)測(cè)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)78/2/2022Social economic Statue (SES)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位88/2/2022社會(huì)發(fā)展的維度健康A(chǔ) long and healthy life教育Knowledge財(cái)富A decent stand

3、ard of living98/2/2022社會(huì)發(fā)展指數(shù)（HDI）計(jì)算方法預(yù)期壽命指數(shù)(LEI)=(LE-20)/(83.2-20)教育指數(shù)(EI) =(MYSIEYSI)-0)/(0.951-0)平均學(xué)校教育年數(shù)指數(shù)(MYSI)=(MYS-0)/(13.2-0) 預(yù)期學(xué)校教育年數(shù)指數(shù)(EYSI)=(EYS-0)/(20.6-0)3. 收入指數(shù)(II)=(ln(GNIpc)-ln(163)/(ln(108211)-ln(163)108/2/2022基于國(guó)家人類(lèi)發(fā)展指數(shù)的缺血性卒中特征和預(yù)后的差異Disparities In Ischemic Stroke Presentation And Ou

4、tcomes Based On Human Development Index Of A Nation: A Secondary Analysis Of International Stroke TrialYogesh Moradiya1; Sneha Modi21 State Univ Of New York Downstate Med Cntr, Brooklyn, NY2 Staten Island Univ Hosp, Staten Island, NY114/9/2020基于HDI的急性缺血性卒中人口學(xué)和臨床特點(diǎn)的差異128/2/2022HDI對(duì)缺血性卒中結(jié)局的影響138/2/202

5、2結(jié)論不同國(guó)家發(fā)展水平之間，缺血性卒中的臨床表現(xiàn)和預(yù)后有很大不同。這些差異在國(guó)際健康政策制定和缺血性卒中國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)中具有重要意義。148/2/2022Dhamoon M S et al. Stroke 2009;40:2805-2811Percentage of participants with BI 95 stratified by insurance status158/2/2022Dhamoon M S et al. Stroke 2009;40:2805-2811Percentage of participants with BI 60 stratified by insur

6、ance status168/2/2022CNSR Patient Disposition22,216 patients hospitalized with stroke , Exclude: 118 (0.5%) patients with undeterminable discharge diagnosis 1,765 (7.9%) patients transferred from other hospitals. 314 (1.4%) patients who had no baseline information1,437 (6.5%) patients who withdrew t

7、heir consents for follow-up. 1,165 TIA patients and 1,120 (6.6%) patients who died before discharge, 15,958 patients were discharged alive and completed at least one follow-up. 11,677 (73.2%) were diagnosed with ischemic stroke, 3,787 (23.7%) had ICH, 494 (3.1%) had SAH. 1,312 (8.2%) patients left h

8、ospital AMA (AMA-F) because of the financial constraints, 1,618 (10.1%) left for other reasons (AMA-NF). 178/2/2022Adjusted Kaplan-Meier survival curves for different types of DAMA188/2/20221-SpecificitySensitivityAUC: 0.68 (0.67-0.70)AUC: 0.83 (0.81-0.85)DAMA-FDAMA-NFROC curves for different types

9、of DAMA198/2/2022醫(yī)療質(zhì)量Care Quality208/2/2022質(zhì)量(quality)產(chǎn)品或工作的優(yōu)劣程度（百度百科）。反映實(shí)體滿足明確或者隱含需要能力的特性總和(ISO8402)。218/2/2022什么是醫(yī)療質(zhì)量正確的治療（藥物）在正確的時(shí)間給予正確的病人228/2/2022卒中醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量控制過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)范腦血管病醫(yī)療和疾病管理規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)報(bào)告（國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量年報(bào)）醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)改進(jìn)（全部績(jī)效指標(biāo)）專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)（溶栓、介入治療、血糖示范病房、卒中門(mén)診）238/2/20

10、22美國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)跟著指南走(Get With The Guidelines)按績(jī)效付費(fèi)（Pay For Performance)國(guó)家急性卒中登記（National Acute Stroke Registry) 初級(jí)卒中中心認(rèn)證(Primary Stroke Center)248/2/2022卒中醫(yī)療質(zhì)量定義急性期績(jī)效測(cè)量發(fā)病2小時(shí)內(nèi)rt-PA：癥狀出現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)達(dá)到醫(yī)院、并且在癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)給予靜脈rt-PA治療。早期抗栓：住院48小時(shí)內(nèi)給予抗栓治療（抗血小板或抗凝）。預(yù)防DVT：對(duì)于DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者(不能活動(dòng))在48小時(shí)內(nèi)給予深靜脈血栓預(yù)防（華發(fā)林、肝素、低分子肝素、其它抗凝劑、

11、氣動(dòng)加壓裝置）。出院績(jī)效測(cè)量抗栓：出院時(shí)抗栓治療。房顫抗凝：證實(shí)有房顫的患者出院時(shí)有抗凝劑。LDL100或未測(cè)：如果LDL100mg/dl、或者入院前使用降脂治療、或者未測(cè)定LDL，出院時(shí)給予降脂藥物。戒煙：目前或最近吸煙者給予禁煙干預(yù)（咨詢或藥物）。其它質(zhì)量評(píng)測(cè)門(mén)到CT25分鐘：卒中癥狀在3小時(shí)內(nèi)的患者門(mén)到CT時(shí)間25分鐘。吞咽篩查：在經(jīng)口進(jìn)食前吞咽篩查。卒中教育：對(duì)患者和或看護(hù)者提供健康教育，包括5部分內(nèi)容：可干預(yù)的危險(xiǎn)因素、卒中預(yù)警癥狀、如何獲得院前急救服務(wù)、隨訪需要、服用藥物）?？祻?fù)：患者接受康復(fù)評(píng)價(jià)和或康復(fù)治療Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3

12、:291-302258/2/2022臨床干預(yù)對(duì)12個(gè)月復(fù)發(fā)的影響有意義的指標(biāo)包括：出院抗栓藥物、房顫華發(fā)林、出院他汀、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療268/2/2022臨床干預(yù)對(duì)12個(gè)月死亡的影響有意義的指標(biāo)包括：前48小時(shí)抗栓治療、48小時(shí)內(nèi)VTE預(yù)防、頸動(dòng)脈影像進(jìn)食前吞咽困難篩查；出院抗栓藥物、房顫華發(fā)林、出院他汀、戒煙、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療、卒中教育278/2/2022臨床干預(yù)對(duì)12個(gè)月致殘的影響有意義的指標(biāo)包括：溶栓治療、前48小時(shí)抗栓治療、頸動(dòng)脈影像；出院抗栓藥物、房顫華發(fā)林、出院他汀、戒煙、抗血壓患者降壓治療、糖尿病患者降糖治療288/2/2022中國(guó)的醫(yī)

13、療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（基于結(jié)局的KPI）急診或住院早期吞咽困難篩查IV溶栓 (tPA) 住院期間48h抗血小板藥物應(yīng)用48h內(nèi)不能活動(dòng)者VTE預(yù)防康復(fù)干預(yù)動(dòng)脈篩查與評(píng)價(jià)出院時(shí)抗栓藥物治療他汀藥物/血脂管理房顫管理高血壓患者降壓治療DM降糖治療戒煙卒中健康教育美國(guó)GWTG的KPI中國(guó)國(guó)家卒中醫(yī)療質(zhì)控中心（增設(shè)KPI）298/2/2022中美卒中醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)測(cè)指標(biāo)的差異308/2/2022歐洲6國(guó)缺血性卒中醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo) 318/2/2022Key performance Measures變化中的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)328/2/2022房顫相關(guān)卒中：華發(fā)林338/2/2022348/2/202

14、2非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中華發(fā)林（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）、達(dá)比加群（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))、阿派沙班（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))、利伐沙班（IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù))都可作為非瓣膜性房顫導(dǎo)致首發(fā)和復(fù)發(fā)卒中的預(yù)防?？顾ㄋ幬锏倪x擇是個(gè)體化的，主要依據(jù)危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性、患者選擇、藥物相互作用和其他臨床特征（如果服用華發(fā)林需要參考INR范圍）358/2/2022非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中：達(dá)比加群對(duì)于伴有至少一個(gè)危險(xiǎn)因素、且CrCI30ml/min的非瓣膜性房顫，達(dá)比加群（150mg，2日）在預(yù)防卒中首發(fā)和復(fù)發(fā)上是華發(fā)林的有限替代藥物（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）?；谒幋鷦?dòng)力學(xué)資料，對(duì)于伴有至少一個(gè)危險(xiǎn)因素

15、、且CrCI30ml/min的非瓣膜性房顫患者，可以考慮使用達(dá)比加群(75mg，2日），但是安全性和有效性尚未完全證實(shí)（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于更為嚴(yán)重的腎衰，沒(méi)有資料支持使用達(dá)比加群，因此不推薦對(duì)于CrCI15ml/min的患者使用達(dá)比加群（III類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。368/2/2022非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中：阿派沙班對(duì)于伴有至少一個(gè)危險(xiǎn)因素不適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個(gè)以上特點(diǎn)：年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5mg/dl。在這種情況下，阿派沙班（5mg，2日）是阿司匹林的有限替代藥物（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于伴有至少一個(gè)危險(xiǎn)因素不適合用維生素K

16、拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個(gè)以上特點(diǎn)：年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5mg/dl。在這種情況下，盡管沒(méi)有證實(shí)期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2日）可以考慮是阿司匹林的有限替代藥物（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。378/2/2022非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中：阿派沙班對(duì)于伴有至少一個(gè)危險(xiǎn)因素適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個(gè)以上特點(diǎn)：年齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5mg/dl。在這種情況下，阿派沙班（5mg，2日）華發(fā)林的有限替代藥物（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于伴有至少一個(gè)危險(xiǎn)因素適合用維生素K拮抗劑的非瓣膜性房顫，如果具備下列一個(gè)以上特點(diǎn)：年

17、齡80歲、體重60kg、血清肌酐1.5mg/dl。在這種情況下，盡管沒(méi)有證實(shí)期安全性和有效性，阿派沙班（2.55mg，2日）可以考慮是華發(fā)林的有限替代藥物（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于CrCI25ml/min的患者不應(yīng)該使用阿派沙班（III類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。388/2/2022對(duì)于中高度風(fēng)險(xiǎn)（既往TIA、卒中、系統(tǒng)栓塞病史，伴有2個(gè)其他危險(xiǎn)因素）的非瓣膜性房顫，利伐沙班(20mg日）可以作為華發(fā)林的替代治療（IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于伴有腎功能障礙、且有中高度風(fēng)險(xiǎn)（既往TIA、卒中、系統(tǒng)栓塞病史，伴有2個(gè)其他危險(xiǎn)因素）的非瓣膜性房顫，CRCl15-50ml/min，可以考慮使用利伐沙班

18、(15mg日），但是安全性和療效尚未確定（III類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于CrCI15ml/min的患者不應(yīng)該使用利伐沙班（III類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中：利伐沙班398/2/2022尚未確定達(dá)比加群、阿派沙班、利伐沙班和抗血小板藥物聯(lián)合使用的有效性和安全性（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。非瓣膜房顫口服抗凝劑預(yù)防卒中408/2/2022The Strategies of Continue Quality Improvement of Stroke care in China中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量控制戰(zhàn)略418/2/2022醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)機(jī)構(gòu)：國(guó)家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心腦血管病醫(yī)療質(zhì)量

19、監(jiān)測(cè) 建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)與監(jiān)測(cè)中心管理監(jiān)測(cè)年報(bào)（中國(guó)腦血管病醫(yī)療質(zhì)量白皮書(shū)）腦血管病醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)體系（金橋工程）落實(shí)衛(wèi)生部電子病歷和臨床路徑腦血管病醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)全國(guó)城市培訓(xùn)會(huì) (腦卒中疾病管理培訓(xùn))腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制年會(huì)（天壇會(huì)議）腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制國(guó)際交流中國(guó)腦血管病醫(yī)療質(zhì)量合作框架協(xié)議（備忘錄）中美腦血管病醫(yī)療質(zhì)量峰會(huì)428/2/2022明確中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制體系衛(wèi)生部衛(wèi)生部腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專(zhuān)家組國(guó)家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心省級(jí)腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專(zhuān)家組省級(jí)國(guó)家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心地市級(jí)及以下腦卒中臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專(zhuān)家組地市及以下國(guó)家腦卒

20、中醫(yī)療質(zhì)量控制中心省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)地市及以下衛(wèi)生行政部門(mén)438/2/2022卒中醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)研究中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)國(guó)家卒中登記2（CNSR-2)中國(guó)卒中醫(yī)療資源數(shù)據(jù)庫(kù)神經(jīng)保護(hù)劑比較效果研究(CER)數(shù)據(jù)庫(kù)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期以從性隊(duì)列研究(STAR)卒中后血壓和結(jié)局的隊(duì)列研究(BOSS)缺血性卒中病因橫斷研究(RISE)中國(guó)顱內(nèi)外支架治療登記(CREIS)中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的金橋工程中國(guó)金橋工程缺血性卒中溶栓治療改進(jìn)工程卒中預(yù)防門(mén)診工程卒中血糖示范病房項(xiàng)目卒中后抑郁疾病管理項(xiàng)目448/2/2022中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)全國(guó)已招募、

21、遴選監(jiān)測(cè)點(diǎn)共計(jì)510家，其中三級(jí)：338（66.3%），二級(jí)：172（33.7%）連續(xù)監(jiān)測(cè)站點(diǎn)每一個(gè)住院患者基于網(wǎng)絡(luò)的上報(bào)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)報(bào)告包括患者基本信息、診斷、關(guān)鍵醫(yī)療績(jī)效指標(biāo)、花費(fèi)每個(gè)站點(diǎn)一個(gè)獨(dú)立質(zhì)量監(jiān)測(cè)協(xié)調(diào)員458/2/2022數(shù)據(jù)收集與管理四種形式紙板上報(bào)雙錄入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)3G移動(dòng)終端直報(bào)基于電子病歷抓取468/2/2022數(shù)據(jù)中心全國(guó)數(shù)據(jù)中心移動(dòng)式患者管理工具數(shù)據(jù)質(zhì)量實(shí)時(shí)反饋報(bào)表監(jiān)測(cè)醫(yī)院質(zhì)量反饋報(bào)表478/2/2022國(guó)家級(jí)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制培訓(xùn)中心488/2/2022金橋卒中學(xué)院（Golden-Bridge Stroke Academy,GSA)中美卒中培訓(xùn)課程（Sino-US Train

22、ing Course for Stroke Management)美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)(AAN)美中神經(jīng)科學(xué)與卒中促進(jìn)會(huì)衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓(xùn)對(duì)象：國(guó)家卒中質(zhì)控基地負(fù)責(zé)人、省級(jí)質(zhì)控中心主任培訓(xùn)內(nèi)容：卒中醫(yī)療質(zhì)量控制理論與實(shí)踐 缺血性腦血管病臨床規(guī)范培訓(xùn)課程衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓(xùn)對(duì)象：各地卒中醫(yī)療骨干培訓(xùn)內(nèi)容：基本診治規(guī)范缺血性腦血管病醫(yī)療手冊(cè)培訓(xùn)課程衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓(xùn)對(duì)象：基層神經(jīng)科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：解讀缺血性腦血管病醫(yī)療手冊(cè)Stroke中國(guó)行(STROKE in China)Stroke衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心中國(guó)卒中雜志培訓(xùn)對(duì)象：城市會(huì)，各級(jí)神經(jīng)科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容：

23、卒中進(jìn)展，解讀雜志文章498/2/2022中國(guó)腦卒中醫(yī)療資源調(diào)查Stroke Care Resource Survey508/2/2022 2011年9月17日山東青島來(lái)自全國(guó)各省市自治區(qū)的100余家監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)參與會(huì)議衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心第一次工作會(huì)議518/2/2022衛(wèi)生部腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心2011-04-08 核心專(zhuān)家組會(huì)議2011-06-26 全國(guó)腦卒中質(zhì)控會(huì)議528/2/20222011年11月26日, 廣州華南地區(qū)（廣東、廣西、海南）衛(wèi)生部國(guó)家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心華南地區(qū)培訓(xùn)中心率先啟動(dòng)華南地區(qū)培訓(xùn)會(huì)538/2/20222011年12月10日武漢湖北省培訓(xùn)會(huì)548/2/

24、2022項(xiàng)目管理員(Investigator)數(shù)據(jù)分析員(Data Manager)數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集(Data Collection)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)進(jìn)程管理(Manage)審查或驗(yàn)證(Review/Verify)（Review）監(jiān)察員(Monitor)醫(yī)生(Clinician)監(jiān)察員(Monitor)n研究設(shè)計(jì)和管理n研究數(shù)據(jù)定義n研究管理和監(jiān)察n數(shù)據(jù)存取和質(zhì)量報(bào)告審查或驗(yàn)證(Review/Verify)數(shù)據(jù)采集方式電子數(shù)據(jù)采集（網(wǎng)絡(luò)、3G手機(jī)、電子病歷）傳統(tǒng)紙質(zhì)版（備用）數(shù)據(jù)管理清理、分析(Data Store)數(shù)據(jù)報(bào)表(Data Report)金橋工程臨床數(shù)據(jù)采集和管理分析平臺(tái)功能558/2/2022醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量報(bào)表568/2/2022臨床指南臨床實(shí)踐鴻溝Gap578/2/2022臨床指南臨床實(shí)踐金橋Golden