鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)

1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)1提 綱ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義ICU鎮(zhèn)靜的實(shí)施與監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物特點(diǎn)及選擇2ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除人機(jī)對(duì)抗，減少焦慮、躁動(dòng)，保證治療順利進(jìn)行2降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間3改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對(duì)ICU不良經(jīng)歷的記憶3國內(nèi)ICU患者的生理不良經(jīng)歷ICU 期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1. 嚴(yán) 重：4項(xiàng)以上2. 較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3. 無不適：0項(xiàng)中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-744ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果應(yīng)激源身體不適心理不適應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動(dòng)自行拔管傷口裂開血壓升高心律

2、失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗5ICU病人的不良經(jīng)歷生理不適疼痛 睡眠障礙疲勞感 出汗 飲食差 口渴 心理不適對(duì)周圍噪音不適對(duì)醫(yī)護(hù)操作不適交流障礙 孤獨(dú) 無助對(duì)預(yù)后無信心 沮傷無安全感 恐懼不滿 憤怒6國內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者7焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion, CCM 2000；28：63 8ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-79噪 音醫(yī)護(hù)操作噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2

3、008；20（9）：553-710ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7APACHE II評(píng)分P0.0511鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南12鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán) 用藥前 用藥2小時(shí)后 停藥時(shí) 拔管后 呼吸（次/分） 30.054.37 16.594.78 14.312.89 20.315

4、.24 心率（次/分） 108.1629.6881.2819.3162.5119.1291.5314.50 SaO2（%） 86.114.3094.803.6096.932.7994.632.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）13延長機(jī)械通氣時(shí)間抑制胃腸蠕動(dòng)抑制循環(huán)、呼吸等致耐藥和撤藥綜合征導(dǎo)致譫妄和睡眠障礙鎮(zhèn)靜過度的危害14中美指南推薦進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)） 2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度 進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)） 3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法中國指南 運(yùn)用Ramsay評(píng)分 可減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天

5、數(shù) 美國指南15鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估應(yīng)達(dá)到怎樣的目標(biāo)？患者安靜合作 Ramsays評(píng)分3-4級(jí)無循環(huán)波動(dòng)無躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療鎮(zhèn)靜的最佳水平：3C calm、comfortable、collaborative16鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估 對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。 1、疼痛評(píng)估 A語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS) B視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情評(píng)分法（Faces Pain Scale， FPS） D數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS) E術(shù)后疼

6、痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法) 2、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)估 Ramsay評(píng)分 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS） 3、譫妄評(píng)估17常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法18疼痛評(píng)估語言評(píng)分法 按從疼痛最輕到最重的順序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。 19疼痛評(píng)估視覺模擬法用一條 100 mm 的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。 不痛 疼痛難忍 0 100 視覺模擬評(píng)分法（VAS） 20疼痛評(píng)估數(shù)字評(píng)分法0 1 2 3 4 5 6

7、 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 數(shù)字疼痛評(píng)分尺 NRS 是一個(gè)從 010 的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0 代表不疼， 10 代表疼痛難忍， 由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛 21疼痛評(píng)估面部表情評(píng)分法 由六種面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍面部表情疼痛評(píng)分法22疼痛評(píng)估術(shù)后疼痛評(píng)分法 主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。 從 0 分到 4 分共分為 5 級(jí)分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受23Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng) 是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，反

8、映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)24Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜 Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作 Ramsay評(píng)分5、6級(jí)25評(píng)分 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床 5 秒鐘 分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提

9、示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令26譫妄評(píng)估ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAMICU） 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2注意力散漫3思維無序4意識(shí)變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄 27目前評(píng)分系統(tǒng)存在的問題1. 主觀、無客觀指標(biāo)2. 主要描述病人對(duì)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3. 不適應(yīng)于使用肌松劑病人4. 有效性、可靠性源于

10、相互間比較5. 未考慮病人對(duì)鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng) 加量、減量、停藥？ 均未達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜程度評(píng)分系統(tǒng)要求2829鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激對(duì)躁動(dòng)不安的病人， 應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手 或肩部, 防止墜床, 防私拔自出各種管 道和自傷30鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢(shì)的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正

11、常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度31鎮(zhèn)靜藥的給藥方式以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略32每日喚醒計(jì)劃每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略33鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給

12、藥予以控制，防止意外發(fā)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀34連續(xù)鎮(zhèn)靜：無鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量程序化鎮(zhèn)靜：即計(jì)劃鎮(zhèn)靜，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計(jì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離四個(gè)環(huán)節(jié)間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜分為哪幾類？馬朋林 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2008 35ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi)停藥，觀察患者反應(yīng)，重新鎮(zhèn)靜每小時(shí)增加鎮(zhèn)靜劑量維持原劑量繼續(xù)輸注36鎮(zhèn)靜方式例數(shù)（%）心理不良經(jīng)歷嚴(yán)重生理不適程序

13、化鎮(zhèn)靜24（10.3）6 (25.0)14(58.3)連續(xù)鎮(zhèn)靜74（29.8）38(51.4)57(77.0)間斷鎮(zhèn)靜27（11.5）20(66.7)22(81.5)無 鎮(zhèn) 靜109（47.4）99(87.1)81(74.3)馬朋林 中國危重病急救醫(yī)學(xué) 2008 程序化鎮(zhèn)靜不良經(jīng)歷的發(fā)生率最低37程序化鎮(zhèn)靜顯著降低ICU患者的不良經(jīng)歷記憶J Crit Care. 2010;25:45138鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡單、藥供方便、 價(jià)格低廉 作用迅速，且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測(cè)對(duì)呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征39理想鎮(zhèn)靜藥物40鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

14、藥物1 阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼 瑞芬太尼、納諾酮、 可待因、美沙酮等2 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酸氨基酚 4 局麻藥物：布比卡因、羅哌卡因1 苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、 氯羥安定，三唑侖等 2 丙泊酚3 2受體激動(dòng)劑：右美托咪定鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物41常用鎮(zhèn)靜藥物42丙泊酚（Propofol）苯二氮卓類（Benzodiapine）咪唑安定(Midazolam)鹽酸右美托咪定Dexmedetomidine 42常用鎮(zhèn)痛藥物43嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼地左幸 43 1. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感 2.獨(dú)有的無呼吸抑制鎮(zhèn)靜 3.模擬自然睡眠的優(yōu)勢(shì) 4.有效減少譫妄發(fā)生率右美托咪定在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)4444總結(jié)全面評(píng)估病人的病情制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃系統(tǒng)規(guī)范的監(jiān)測(cè)選擇有效的鎮(zhèn)靜劑每日喚醒制度及時(shí)撤離45云南省腫瘤醫(yī)院鎮(zhèn)痛用藥鎮(zhèn)痛藥品規(guī)格用法用量 微量泵非手術(shù)及插管、術(shù)后每天常規(guī)用量瑞芬太尼