水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則

1、水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則 1水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則第一節(jié) 體液平衡2水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定，且是維持細胞和各臟器生理功能的基本保證。水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成分。3水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則體液分布： 細胞內(nèi) 40% （女性35%）占體重 組織間液 15% 60% 細胞外 20% 血 漿 5% 注意：嬰幼兒70% 老年及肥胖女性 50%此外 第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液、房水等）占體重12%4水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則細胞外液

2、和細胞內(nèi)液離子分布 Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg+HPO42-蛋白質(zhì)5水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則第二節(jié) 體液平衡失調(diào)病人的護理6水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則1.水平衡一般成人24小時水分出入量表每日攝入水量（ml)每日排出水量（ml）飲水10001500尿10001500食物水700糞150 內(nèi)生水(代謝水)300無形失水呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?0002500總出量20002500一、體液平衡及調(diào)節(jié)：7水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則2.電解質(zhì)平衡 維持體液電解質(zhì)平衡相關(guān)的電解質(zhì)為Na+和K+。 Na+的一些特點：Na+是構(gòu)成細胞外液

3、滲透壓的主要離子。 正常成人對鈉的日需要量為。 攝入的鈉增多，隨尿排出的鈉也增多；攝入的鈉減少，隨尿排出的鈉也減少；不攝鈉，隨尿基本上不排鈉。8水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則 K+的一些特點： K+是構(gòu)成細胞內(nèi)液滲透壓的主要離子 正常成人對鉀的日需要量為34g。 攝入的鉀增多，隨尿排出的鉀也增多；攝入的鉀減少，隨尿排出的鉀也減少。不攝入鉀，隨尿也會排出鉀9水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則3.體液平衡的調(diào)節(jié)機體主要通過腎臟來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而腎臟的調(diào)節(jié)功能是受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應的影響，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)（恢復和維持體液

4、正常的滲透壓） 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（恢復和維持血容量）10水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則二、水平衡紊亂 高滲性缺水 水不足 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過多 水中毒11水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則1、等滲性缺水又稱急性缺水，是外科病人中最常見的一種缺水。失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍。12水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則 等滲性脫水其滲透壓無明顯改變。主要為細胞外液量迅速減少，而引起腎素醛固酮系統(tǒng)分泌 遠曲腎小管對鈉水重吸收，以代償維持血壓。細胞外液進一步減少血容量減少，休克（見圖）。細胞內(nèi)血管組織間NaK+NaH2OH2O

5、H2O（2）病理生理13水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（3）臨床表現(xiàn)1、缺水癥狀：如少尿、惡心、乏力、厭食、皮膚口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明顯，缺水占5%。2、缺鈉癥狀：主要是血容量減少癥狀：頸V下陷、脈細速、血壓下降。當體液丟失67%時有明顯休克癥狀。且伴酸中毒。14水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（4）診斷檢查1、尿液檢查：量少或無尿，比重高。2、血液檢查：血鈉、氯正常，RBC、Hb、紅細胞壓積。15水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（5）處理原則治療原發(fā)病，糾正缺水補液量（ml）=（測得血Hb或Hct病前值）/正常值體重20% 1000液體種類：0.9%N

6、aCl（大量輸入會引起高氯性酸中毒），復方Riger速度：第1個8小時補充總量的1/2，余量16小時勻速輸入尿量40ml后，適當補鉀16水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（6）護理診斷體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要 與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)17水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（7）護理措施維持正常體液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉，氯化鉀2-3g，Gs150g左右; 2）補充喪失量; 3）補充繼續(xù)喪失量：TS上升1，失水增加5ml；T40 ,補充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a水1000 ml液體，氣切病

7、人每日氣道喪失水分700- 1000ml液體改善營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。18水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則定義：以水的丟失為主，失水失鈉， Na+ 145 mmol/L，滲透壓濃度320mmol/l(正常值：280320mmol/l)病理生理改變2、高滲性缺水滲透壓高滲透壓低水水降低19水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（1）病因水攝入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等20水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則 （2）缺水程度依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可

8、分為三度：程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無其他癥狀約是體重的2%4%中度缺水除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。約是體重的4%6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上21水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則 （3） 診斷檢查1.尿液檢查尿量減少，尿比重增大，大于。2.血液檢查血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度大于145mmol/L。血常規(guī)：血漿滲透壓大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）輕度增高。22水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（4）護

9、理診斷 體液不足 與體液丟失過多或不適當?shù)囊后w攝入有關(guān) 心輸出量減少 與血容量不足有關(guān) 有受傷的危險 與體位性低血壓和意識程度降低有關(guān) 清除呼吸道無效 與粘稠的分泌物有關(guān)23水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則 皮膚完整性受損 與組織間液缺乏及不適當?shù)慕M織灌流有關(guān) 潛在并發(fā)癥腦損傷 知識缺乏缺乏有關(guān)高滲性缺水的知識（4）護理診斷24水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（5）護理措施應盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失(二)維持適當體液量補什么：水份，以補糖為主，適當補鹽。補多少：可按公式計算，也可用估計法總補液量=累積量1/2+繼續(xù)損失量+生理量已喪失的液體量的計算方法有：1.根據(jù)臨床

10、表現(xiàn)估計失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補液400500ml。2.根據(jù)血清鈉濃度計算：補水量（ml）=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）體重（kg）4怎么補：先糖后鹽，先快后慢，見尿補鉀。25水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則注意點：1.血鈉正常值可用142mmol/L。2.補給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。26水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則3、低滲性缺水（1）.定義：失水失鈉，Na+ 135 mmol/L ，血漿滲透壓280mmol/L（2）.病理生理改變滲透壓低滲透壓高水水升高27水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則

11、（3）病因消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時過多補水而未補鈉其他：大量出汗、反復放胸水、腹水28水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（4）缺鈉程度依據(jù)缺鈉程度可分為三度：程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）1301350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾

12、乎不含鈉和氯（無滲尿）1201300.50.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克1200.751.2529水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（5）輔助檢查實驗室檢查：1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 2)尿比重在以下，尿鈉和氯明顯減少 30水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（6）處理原則輕中度病人可補充5%糖鹽水即可。重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補足血容量，最后輸入高滲鹽水。補鈉公式：1g鈉=17 mmol鈉離子補鈉（mmol）=（正常值142測得

13、值）體重0.6（女性）補鈉速度：當天補1/2鈉量+日需鈉量4.5g ，其余量第二日補給。31水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（6）護理診斷 體液容積過量 與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失過量或不適當?shù)娜苜|(zhì)攝取有關(guān) 低效性呼吸型態(tài) 與肺水腫有關(guān) 皮膚完整性受損 與組織水腫有關(guān) 腹瀉 與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān)32水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則 潛在并發(fā)癥疼痛，思維過程改變 營養(yǎng)失調(diào) 與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān) 知識缺乏缺乏低滲性缺水方面的知識（6）護理診斷33水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（9）護理措施維持體液平衡 1）密切觀察并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入

14、量、尿比重，監(jiān)測血鈉值Q4H；合理應用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應限液；口服含鈉液體。 2）補液過程中，注意肺水腫發(fā)生避免受傷及減輕頭痛34水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則4、水中毒攝水排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。病因：1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過多； 2）腎衰，排尿減少； 3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多。35水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（1）病理生理攝水排水細胞外液量驟增血鈉降低滲透壓降低細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)液增加細胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低；細胞外液量驟增抑制醛固酮分泌遠

15、曲小管水、鈉再吸收減少尿中排鈉增加血鈉進一步減少。36水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴重者會發(fā)生腦疝及相應癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。37水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（3）輔助檢查實驗室檢查：1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。38水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（4）處理原則輕癥病人可只限

16、水分攝入即可。嚴重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進水分排除。39水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則三、電解質(zhì)平衡正常值：K+Na+135145mmol/lCa2+Mg2+40水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則四、電解質(zhì)紊亂41水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則1、低鉀血癥K+42水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則病因及發(fā)病機制鉀攝入不足：長期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增

17、加或代酸；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。43水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無力為最早的臨床表現(xiàn)。3mmol/l四肢軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應遲鈍、意識障礙，3mmol/lL)，口服補鉀36g/d，或進食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性堿中毒。HCO3：包括標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB），正常值2227mmol/L，若AB SB，示呼吸性酸中毒H2CO3：正常值BE：3， 3示代謝性堿中毒， 3示代謝性酸中毒60水.電解質(zhì)及

18、酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則2、酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)： HCO3/H2CO3腎代償：排出過多的H+和HCO3來調(diào)節(jié)酸堿，酸中毒： H+排出增多，堿中毒： HCO3排出增多。特點：代償慢，824h起作用，57d達高峰。61水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則肺代償：通過呼吸中樞及化學感受器改變呼吸頻率及幅度，調(diào)節(jié)CO2的排出量來代償代謝性酸堿紊亂，維持酸堿平衡（PH）的穩(wěn)定。酸中毒： CO2的排出增多，堿中毒：CO2的排出減少，特點：1030min起反應，數(shù)小時達高峰。2、酸堿平衡的調(diào)節(jié)62水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則3、酸堿失衡的分類及特點分類名稱 代謝性參數(shù) 呼

19、吸性參數(shù) PH （BE，HCO3） （PaCO2） 單純性代酸 下降 代償性下降 下降代堿 上升 代償性上升 上升呼酸 代償性上升 上升 下降呼堿 代償性下降 下降 上升混合性代酸并呼酸 下降 上升 下降代酸并呼堿 下降 下降 正常、上升或下降代堿并呼酸 上升 上升 正常、上升或下降代堿并呼堿 上升 下降 上升63水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則4、酸堿失衡的診斷標準反映酸堿平衡的三大基本要素：酸血癥，堿血癥代酸: HCO3 24mmol/L呼酸： PaCO2 45mmHg呼堿： PaCO2 7.65)，補充0.9%氯化氨50100ml或精氨酸1040g76水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨

20、床表現(xiàn)和處理原則（5）護理措施控制嘔吐，限制堿性藥物、食物的攝取。密切觀察呼吸狀態(tài)、生命體征，準確記錄24h出入量，監(jiān)測體重。糾正堿中毒時不宜過快，以免造成溶血。糾正堿中毒時注意補鉀。糾正堿中毒后有手足抽搐注意補鈣。77水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則3、呼吸性酸中毒 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血癥。78水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（1）病因肺泡通氣不足，導致二氧化碳潴留呼吸中樞抑制：麻醉肌松藥物使用、腦疝，麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量神經(jīng)肌肉疾?。杭顾钃p傷、重癥肌無力呼吸道梗阻：喉及支氣管痙攣肺部疾?。杭毙苑螝饽[、

21、嚴重氣胸79水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（2）病理生理H2CO3與Na2HPO4結(jié)合，形成NaHCO3和NaHPO4 ，后者從尿中排出，使H2CO3減少， HCO3增多。80水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（3）臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，因缺氧可有頭痛，紫紺；嚴重者可伴有血壓下降、譫妄、昏迷；嚴重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停；突發(fā)心室性纖顫，主要與嚴重酸中毒導致的高鉀血癥有關(guān)。81水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（4）輔助檢查 血氣分析：PH, PaCO2 82水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（5）處理原則積極處理原發(fā)病，改善通氣功能，促進二氧化碳排出；必要時行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機時氧濃度不可過大，可加大潮氣量，調(diào)快呼吸頻率來改善通氣功能，加快二氧化碳排出。83水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)和處理原則（6）護