《牙周》課件概論（07八年制）

1、牙 周 病 學(xué)概 論曹采方2007年6月 一、牙周病學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史二、牙周病學(xué)的基本內(nèi)容三、牙周組織的應(yīng)用解剖和生理 （一）齦牙結(jié)合部 （二）齦溝液四、 牙周病的流行病學(xué)一、牙周病學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史牙周病是古老的疾病 6000余年前寶雞出土顱骨多有牙周破壞，42.3%(人），11.4%（牙）古埃及木乃伊有牙周炎黃帝內(nèi)經(jīng)（2500B.C.) 風(fēng)牙、牙疳等印度妙聞氏（500B.C.) 牙松動(dòng) 諸病源候論（610A.D.) 描述牙周病癥狀 遼代（959年）出土植毛牙刷柄 中東（3000 B.C.)金質(zhì)牙簽 唐代 用鹽揩齒防牙周病 Pierre Fauchard (1728) 現(xiàn)代牙科之父 出版外科牙醫(yī)學(xué),詳

2、細(xì)描述牙周治療工具及方法 2. 現(xiàn)代牙周病學(xué)的發(fā)展 Willoughby D.Miller (1889) 出版 人類口腔中的微生物,提出細(xì)菌引起牙周病 Gottlieb, Orban等（20世紀(jì)初期） 主要根據(jù)病理學(xué)、臨床現(xiàn)象來(lái)對(duì)病因進(jìn)行推論 Glickman等（20世紀(jì)中期）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)病理學(xué) 1947年ADA承認(rèn)牙周病學(xué)為獨(dú)立?？?specialty) 1839 美國(guó)Baltimore 建立第一個(gè)牙醫(yī)學(xué)院, 為Maryland 大學(xué)的前身建立牙醫(yī)學(xué)院 1859 1889 英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、俄國(guó)、日本等 相繼成立牙學(xué)院或開(kāi)講牙科課程我國(guó)1914 北京同仁牙科專修學(xué)校1917 哈爾濱牙專1918

3、華西大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院1934 震旦大學(xué)牙科學(xué)校1943 北京大學(xué)齒科學(xué)系 醫(yī)師人數(shù) 口腔院系 1919 400 0 1949 565 6 1999 37500 36 2003 50920 50+ 2006 60000 87我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展二、牙周病學(xué)的基本內(nèi)容 Periodontology研究牙周組織的結(jié)構(gòu)、生理和病理的學(xué)科 Periodontics研究牙周病的診斷、治療和預(yù)防的臨床學(xué)科 Periodontium牙周組織的總稱 牙齦病 (gingival diseases)牙周病 (periodontal diseases) 牙周炎(periodontitis)反映全身疾病的牙周病與口腔醫(yī)學(xué)其他

4、學(xué)科相關(guān)的問(wèn)題牙周炎是發(fā)生在牙周組織的特殊的感染性疾病 破壞性(destructive) 慢性(chronic) 多因素(multi-factorial) 感染性(infectious)牙齦：部分外露，部分與牙面密貼和結(jié)合。上皮 覆蓋，結(jié)締組織中有豐富的細(xì)胞、血管等， 再生能力強(qiáng)牙周膜：封閉。豐富的細(xì)胞、血管、神經(jīng)等，細(xì)胞有 分化功能（成纖維、成骨、成牙骨質(zhì)、干細(xì)胞）牙槽骨：隨牙齒萌出/脫落而消長(zhǎng)。人體中代謝 最活躍的骨質(zhì)。再生能力強(qiáng)牙骨質(zhì)：無(wú)血管、神經(jīng)、無(wú)生理性吸收和改建， 再生能力弱牙齦炎（gingivitis) 重要性：1）極普遍，治療工作量大 2）易復(fù)發(fā)，但是可預(yù)防 3）部分患者可發(fā)展

5、為牙周炎特點(diǎn)：1）局限于牙齦 2）原因明確，療效良好 3）病變可逆重要性：1）多個(gè)牙受累，為成人拔牙的首位原因 2）療程長(zhǎng)，保持療效困難 3）老齡社會(huì)中，患病率增高 4）影響功能、美觀、生活質(zhì)量 5）可成為某些全身疾病的危險(xiǎn)因素 特點(diǎn)：1）侵犯和破壞深層牙周組織 2）患病率高，不易早期發(fā)現(xiàn) 3）病變可停止，但不能完全恢復(fù)牙周炎 (periodontitis)三、牙周組織的應(yīng)用解剖和生理（一）齦牙結(jié)合部 dentogingival junction（二） 齦溝液 gingival crevicular fluid齦牙結(jié)合部dentogingival junction齦牙結(jié)合部dentogingi

6、val junction 牙齦組織藉結(jié)合上皮與牙面連接，封閉了與外界環(huán)境的交通1. 結(jié)合上皮 (JE)2. 溝內(nèi)上皮3. 口腔上皮齦牙結(jié)合部dentogingival junction 堅(jiān)硬不脫落的牙面不僅有利于結(jié)合上皮的附著，也利于菌斑的附著，直接或間接地 引發(fā)炎癥和免疫過(guò)程 是宿主與微生物“交戰(zhàn)” 處， 牙周病始發(fā)于此1.牙齦上皮組織gingival epithelium 口腔上皮或牙齦表面上皮 oral epithelium 溝內(nèi)上皮 sulcular epithelium 結(jié)合上皮 junctional epithelium牙齦表面上皮oral epithelium 覆蓋游離齦和附著齦

7、 角化或不全角化的復(fù)層鱗狀上皮 以半橋粒體和基底膜與結(jié)締組 織相連接 牙齦表面有點(diǎn)彩溝內(nèi)上皮sulcular epithelium 齦溝（袋）的上皮襯里 薄而無(wú)角化，有釘突 為半透膜，溝通內(nèi)外環(huán)境結(jié)合上皮junctional epithelium, JE 領(lǐng)圈狀包繞牙頸部 無(wú)角化、無(wú)釘突 由溝底向根方漸變薄為3-4列細(xì)胞 亦稱上皮性附著 (epithelial attachment)2. 結(jié)合上皮的附著方式 Gottlieb(1921) 有機(jī)結(jié)合，溝底在JE的最冠方Waerhaug (1952) 僅為貼合，溝底在JE的最根方 Schroeder & Listgarten (1971) TEM觀

8、察表明JE與牙齒的界面結(jié)構(gòu)類似上皮與結(jié)締組織的界面 要在兩個(gè)極不相同的組織之間連接并適應(yīng)外界環(huán)境，JE細(xì)胞必定有特殊的表型 內(nèi)基底板(internal basal lamina)與外基底膜 (basal membrane)的形態(tài)相似，但它們的生化 結(jié)構(gòu)有很大不同 內(nèi)基底板是由DAT細(xì)胞（directly attached to tooth cells) 在不接觸結(jié)締組織的條件下合成的, 其中缺少基底膜的某些成分.因此JE細(xì)胞與牙面和 結(jié)締組織之間的連接機(jī)制是不相同的 半橋粒體在附著上起關(guān)鍵作用，對(duì)基因表達(dá)、細(xì) 胞增殖及分化起著信號(hào)傳遞的作用DAT細(xì)胞directly attached to t

9、ooth cellsDAT細(xì)胞的更新（turnover，周轉(zhuǎn)）Periodontology 200031:12-25, 2003*替補(bǔ)已變性的DAT細(xì)胞*在基底細(xì)胞和DAT細(xì)胞間 移向齦溝*由最根方的基底細(xì)胞沿牙面 移向齦溝底 3.結(jié)合上皮附著的位置 主動(dòng)萌出 被動(dòng)萌出 隨年齡和萌出的不同階段而變化* 生物學(xué)寬度biological width 從齦溝底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x=A生物學(xué)寬度A= 結(jié)合上皮C + 牙槽嵴上方的結(jié)締組織D A = C + D 2mm B = 齦溝深度4.結(jié)合上皮的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)附著于不脫落的、無(wú)血管的堅(jiān)硬牙面 （釉質(zhì)或牙骨質(zhì)）細(xì)胞體積相對(duì)較大細(xì)胞之間連接較松，細(xì)胞間隙占上皮總

10、體積的18%，牙齦表面上皮則僅占12% 橋粒體數(shù)目少 易被穿透、撕裂 白細(xì)胞最容易移出的途徑5.結(jié)合上皮的代謝和更新結(jié)合上皮的更新 結(jié)合上皮內(nèi)的分裂細(xì)胞所占面積比 細(xì)胞脫落到齦溝的“出口”大50倍， 大量分裂的細(xì)胞涌向齦溝底。更新快 結(jié)合上皮比牙齦表面上皮快約一倍 牙齦表面上皮 約8-10天 結(jié)合上皮 約4-6天 附著被剝離后，從根方向冠方重建，約57天 JE被切除后，再生來(lái)源于口腔上皮，約12天 重建后的 JE 結(jié)構(gòu)和附著方式與原始者一樣 結(jié)合上皮的重建 屏障作用，并能快速更新和重建6.結(jié)合上皮的防御功能 溝底處快速分裂和脫落，不利于細(xì)菌附著 JE細(xì)胞可產(chǎn)生抗菌物質(zhì)（防御素、溶酶體酶等) 細(xì)

11、菌產(chǎn)物激惹JE產(chǎn)生趨化因子和炎癥因子 外基底板能阻擋細(xì)菌透過(guò)，卻能容許GCF、免疫成分、 炎癥細(xì)胞進(jìn)入齦溝 根方移動(dòng)和剝離（形成牙周袋上皮）結(jié)合上皮的防御機(jī)制1.JE細(xì)胞脫落不利于細(xì)菌附著2.細(xì)胞分裂使JE快速更新 3.外基底板能阻止細(xì)菌入侵4.產(chǎn)生抗菌物質(zhì)如防御素等5.產(chǎn)生趨化因子、細(xì)胞因子等 吸引白細(xì)胞起防御作用三、牙周組織的應(yīng)用解剖和生理（一）齦牙結(jié)合部 dentogingival junction（二） 齦溝液 gingival crevicular fluid, GCF1. Historical Background G.V.Black (1899)觀察到齦溝內(nèi)有液體 Waerhau

12、g (1952)發(fā)現(xiàn)碳粒和細(xì)菌能從齦溝內(nèi)被清除 Brill & Krasse (1958) 在犬的后腿靜脈注射熒光素鈉， 1分半鐘后齦溝內(nèi)的濾紙條上即有熒光，而它處黏膜則無(wú) 以后相繼證明同位素、白蛋白、碳粒、藥物等均能從血循環(huán)進(jìn)入齦溝 Egelberg (1966)用組織學(xué)方法闡明齦溝液形成的機(jī)制2. GCF的形成結(jié)合上皮下方的血管網(wǎng)齦溝內(nèi)放濾紙條后 GCF來(lái)源于齦牙結(jié)合部的襯里上皮下方的血管叢 血漿成分進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，通過(guò)結(jié)合上皮和溝內(nèi)上皮（為半滲透膜）的細(xì)胞間隙進(jìn)入齦溝 GCF是來(lái)自血液、組織液、齦下菌斑內(nèi)各種成分的混合物 爭(zhēng)議的焦點(diǎn)齦溝液是漏出液（transudate) 還是滲出液(exu

13、date) ?在完全健康的齦溝內(nèi)有沒(méi)有齦溝液？臨床健康的齦溝clinically healthy crevice 實(shí)際上在溝底的結(jié)合上皮下方均有少量炎癥 菌斑內(nèi)的大分子物質(zhì)易進(jìn)入JE，聚集于基底膜處， 滲透梯度增高組織液通過(guò)上皮進(jìn)入齦溝 受取樣方法的影響而使結(jié)果不同（Egelberg 實(shí)驗(yàn)）有炎癥的齦溝 / 牙周袋inflammatory gingival crevice / pocket 實(shí)驗(yàn)性齦炎對(duì)象，隨著炎癥加重，GCF量增加 大量文獻(xiàn)證明：炎癥時(shí)GCF量增加，其成分也改變，成為炎性滲出物 牙周治療后炎癥消退，GCF量也減少 resting GCF volume和gingival flu

14、id flow狀態(tài) 靜止液量(l) 齦溝液流(l/h) 充盈時(shí)間（分）健康 0.05 3 - 8 1中等袋 0.4 20 1.2深袋 1.5 44 -137 2 所有齦溝液都流到唾液中，唾液中的白細(xì)胞90%以上來(lái)自齦溝液 3. 影響齦溝液量的因素機(jī)械刺激：刷牙、咀嚼、 吹干、放濾紙條等取樣方法：放濾紙條深淺、其他采樣方法性激素：排卵期、妊娠、口服避孕藥（血管通透性）牙周手術(shù)和創(chuàng)傷（破壞上皮屏障）齦溝 / 袋的深度4. 齦溝液的內(nèi)容物 (1)含有約95種分子成分(molecular components)pH為7.54-7.89, 有炎癥時(shí)偏酸性電解質(zhì)：Ca, P, Mg, Na, K, F 等

15、 * 有炎癥時(shí)鈣，易使牙面吸附粘蛋白，牙石量 * 氟接近血清濃度，有利于牙頸部釉質(zhì)再礦化4.齦溝液的內(nèi)容物 (2)細(xì)胞 * 細(xì)菌 * 脫落的上皮細(xì)胞 * 白細(xì)胞 (中性粒細(xì)胞占90+%,其中75%-80%有活力) * 紅細(xì)胞4. 齦溝液的內(nèi)容物 (3)有機(jī)成分 * 蛋白質(zhì):健康處低于血清,炎癥處與血清相似 * 葡萄糖:與血糖水平正相關(guān) * 酶:來(lái)源于宿主和/或細(xì)菌(膠原酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨 酶、彈力蛋白酶、髓過(guò)氧化酶、鹼性磷酸酶、葡 萄糖醛酸酶等) 4. 齦溝液的內(nèi)容物(4) 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子 前列腺素、白介素、TNF等 代謝產(chǎn)物 內(nèi)毒素、尿素、有機(jī)酸(丁酸、丙酸等)4. 齦溝液的內(nèi)容物(5)

16、抗體 * 來(lái)源于血清和牙齦組織內(nèi)的漿細(xì)胞 * 以IgG為主, 亦有IgA, IgM * 針對(duì)細(xì)菌的特異性抗體IgG與感染程度、 細(xì)菌數(shù)量及治療效果相關(guān)聯(lián) * 抗體的親和性、生物效應(yīng)不同 藥物 * 通過(guò)全身或局部給藥 * 一次口服四環(huán)素后，GCF中藥物濃度為血清 的2-7倍，16小時(shí)后仍為血清中的10倍 * 口服螺旋霉素后，GCF中濃度高于血清濃度4. 齦溝液的內(nèi)容物(6)5. 齦溝液的意義 機(jī)械“ 沖洗”未附著的細(xì)菌和毒素、代謝產(chǎn)物等 防御：PMN吞噬可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生；還有溶酶體酶、 抗體、補(bǔ)體等 使游離齦緊貼牙面 提供DAT細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，也提供細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng) 有利于釉質(zhì)再礦化，牙石的礦化 臨床科研

17、和診斷的手段 上皮 齦溝液 牙齦結(jié)締組織 唾液思考題：齦牙結(jié)合部的防御機(jī)制 牙齦的表面解剖 四、牙周病的流行病學(xué) 目的： 描述性：疾病分布狀態(tài) 分析性：相關(guān)（危險(xiǎn)）因素的分析 為制定衛(wèi)生保健規(guī)劃提供依據(jù)古代人類牙周炎患病率夏代（2070 B.C.) 出土頭顱骨中牙周炎患病 率按人計(jì)算為42.86%，按牙計(jì)算為19.8% 性別間無(wú)區(qū)別，隨年齡而增加。下頜重于上頜 曾祥龍（2004）多個(gè)患牙，多個(gè)位點(diǎn)（site) 應(yīng)包括 prevalence, extent, severity受檢牙的選擇（全口、代表區(qū)段、代表牙、代表位點(diǎn)） 患病率越低，誤差越大疾病多類型，診斷標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一設(shè)定指標(biāo)不統(tǒng)一（患牙數(shù)、骨

18、吸收、失牙數(shù)、附著喪失等）疾病活動(dòng)期與靜止期交替，無(wú)明確指標(biāo)1. 牙周病流調(diào)的特點(diǎn)和難點(diǎn)* 牙周健康者增多 美國(guó)（1960-62，1971-74） 18-79歲人群中牙周健康者（p0.001） 口腔衛(wèi)生指數(shù)下降（p女 局限型侵襲性牙周炎 女3 /男1 發(fā)展中國(guó)家 女男性別牙周病的危險(xiǎn)因素口腔衛(wèi)生情況 直接相關(guān) Waerhaug(1967) 挪威新兵PI=0.8,錫蘭學(xué)生=1.14，與OHI有關(guān) 美國(guó)1985年患病率明顯低于1960年代牙周病的危險(xiǎn)因素地區(qū)、種族 黑人中局限型侵襲性牙周炎明顯多 Saxby(1987) 7266名15-19歲的學(xué)生 總患病率0.1%: 非洲裔0.8% 亞裔 0.2% 白人 0.02% 經(jīng)濟(jì)、文化教育等條件直接影響衛(wèi)生知識(shí)和行為牙周病的危險(xiǎn)因素 吸煙 全身疾病，如糖尿病、免疫功能異常