心肺功能評定

1、 心肺功能的評定1第一節(jié) 心功能評定 常用的心功能評定方法: 對體力活動的主觀感覺分級（如心臟功能分級、自覺用力程度分級） 超聲心動圖 心臟負荷試驗（如心電運動試驗、超聲心動圖運動試驗、核素運動試驗、6分鐘步行試驗）等。2一、心功能分級心臟功能分級及治療分級（美國心臟學會）臨 床 情 況持續(xù)-間歇活動的能量消耗(千卡/分)最大代謝當量（METs）功能分級患有心臟疾病，其體力活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.06.06.5患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，休息時感到舒適。一般體力活動時，引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.04.04.5患有心臟疾病，其體力活動大受限

2、制，休息時感到舒適，較一般體力活動為輕時，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.03.03.0患有心臟疾病，不能從事任何體力活動，在休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥狀加重1.02.01.5治療分級A患有心臟疾病，其體力活動不應受任何限制B患有心臟疾病，其一般體力活動不應受限，但應避免重度或競賽性用力C患有心臟疾病，其一般體力活動應中度受限，較為費力的活動應予中止D患有心臟疾病，其一般體力活動應嚴格受到限制E患有心臟疾病，必須完全休息，限于臥床或坐椅子3二、自覺用力程度分級（RPE）RPE主觀運動感覺特征相應心率（次/分）6789101112131415161718192

3、0（安靜）非常輕松很輕松輕松稍費力(稍累)費力(累)很費力(很累)非常費力(非常累)607080901001101201301401501601701801902004三、心電運動試驗糖和脂肪ATPO氧化反應呼吸運動(肺)肺泡氣體交換血液心臟泵人體運動 有氧代謝心電運動試驗（ECG exercise testing） 通過觀察受試者運動時的各種反應（呼吸、血壓、心率、心電圖、氣體代謝、臨床癥狀與體征等），來判斷其心、肺、骨骼肌等的儲備功能（實際負荷能力）和機體對運動的實際耐受能力。5心電運動試驗的目的1. 為制定運動處方提供依據(jù)2. 冠心病的早期診斷 ：通過運動增加心臟工作負荷和心肌耗氧量,據(jù)

4、心電圖ST段偏移情況診斷冠心病。3. 判定冠狀動脈病變的嚴重程度及預后 ：運動中發(fā)生心肌缺血的運動負荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血壓越低）、ST段下移的程度越大，冠心病的嚴重程度就越重，預后也越差。4. 發(fā)現(xiàn)潛在的心律失常和鑒別良性及器質(zhì)性心律失常 ：如運動誘發(fā)或加劇的心律失常則提示為器質(zhì)性心臟病，應該避免運動或調(diào)整運動量；如運動使心律失常減輕、甚至消失多提示為良性心律失常，日常生活活動和運動不必限制。 5. 確定患者進行運動的危險性：低水平運動試驗中誘發(fā)心肌缺血、心絞痛、嚴重心律失常、心力衰竭癥狀等，均提示患者進行運動的危險性大。6. 評定運動鍛煉和康復治療的效果7. 其它6心電運動試

5、驗的種類按所用設備分類：平板活動試驗、踏車試驗、手搖功率計、臺階試驗。按終止試驗的運動強度分類：極量運動試驗、亞（次）極量運動試驗、癥狀限制運動試驗、低水平運動試驗按試驗方案分類：單級運動試驗、多級運動試驗7按所用設備分類（1）活動平板（Treadmill）試驗又稱跑臺試驗，其是讓受檢者按預先設計的運動方案，在能自動調(diào)節(jié)坡度和速度的活動平板上，隨著活動平板坡度和速度（運動強度）的提高進行走-跑的運動，以逐漸增加心率和心臟負荷，最后達到預期的運動目標。 方案：根據(jù)運動負荷量的遞增方式（變速變斜率、恒速變斜率、恒斜率變速等）不同設計了不同的試驗方案，如Bruce方案、Naughton方案、Balk

6、e方案等。國內(nèi)最常用的是Bruce方案。8平板運動試驗方案 Bruce平板運動試驗方案級別速度坡度(%)持續(xù)時間(min)耗氧量ml/(kgmin)METsmphkm/h01.72.7 035.01.71/21.72.7 5310.22.911.72.710316.54.722.54.012324.87.133.45.514335.710.244.26.816347.313.555.08.018360.517.365.58.820371.420.476.09.722383.323.89（2）踏車試驗坐位和臥位踏車試驗（Bicycle Ergometer）等為下肢用力的試驗。常用WHO推薦方案分

7、級運動負荷（kgm/min）運動時間（min）男女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003注：每級3分鐘，蹬車的速度一般選擇5060周/分。 10（3）手搖功率計試驗用于下肢運動障礙者的手搖功率計（臂功率計）試驗為上肢試驗 方案：根據(jù)患者情況選擇不變的手搖速度，一般可選擇40-70轉(zhuǎn)/分；運動起始負荷一般為12.5W，每級負荷增量為12.5W，每級持續(xù)時間為2分鐘，直至疲勞至極。11（4）臺階試驗 （step test）方案：男臺階高度為40cm，女臺階高度是35cm，根據(jù)男女身高的不同，臺階還可做適當?shù)恼{(diào)整

8、。節(jié)奏為每分鐘踏30次（上下），共3分鐘，左右腿輪換做，每次上下臺階后上體和雙腿必須伸直，不能屈膝。測試后，應立即坐下，并測量運動后1分鐘至1分30秒、2分鐘至2分30秒、3分鐘至3分30秒等3個恢復期的心率。等級 男 女1分（差） 45.048.5 44.648.52分（較差） 48.653.5 48.653.23分（一般） 53.662.4 53.362.44分（較強） 62.570.8 62.570.25分（強） 70.9 70.3評定指數(shù)=登臺階運動持續(xù)時間（S）100/（2恢復期3次心率之和）。12按終止試驗的運動強度分類 （1）極量運動試驗（maximal exercise tes

9、ting）：極量運動試驗可按性別和年齡推算的預計最大心率（220年齡）做為終止試驗的標準。適用于運動員及健康的青年人，以測定個體最大做功能力、最大心率和最大攝氧量。 （2）亞（次）極量運動試驗：運動至心率達到亞極量心率，即按年齡預計最大心率（220年齡）的85或達到（195 年齡）時結束試驗。此試驗可用于測定非心臟病患者的心功能和體力活動能力。（3）低水平運動試驗（low level exercise testing）：運動至特定的、低水平的靶心率、血壓和運動強度為止。即運動中最高心率達到130140次/分，或與安靜時比增加20次/分；最高血壓達160mmHg，或與安靜時比增加2040mmHg

10、；運動強度達34METs作為終止試驗的標準。 此法目的在于檢測從事輕度活動及日常生活活動的耐受能力。適用于急性心肌梗塞后或心臟術后早期康復病例，以及其它病情較重者，作為出院評價、決定運動處方、預告危險及用藥的參考。 13（4）癥狀限制運動試驗：運動進行至出現(xiàn)必須停止運動的指征（癥狀、體征、心率、血壓或心電圖改變等）為止。 癥狀限制性運動試驗是臨床上最常用的方法，用于冠心病診斷，評定正常人和病情穩(wěn)定的心臟病患者的心功能和體力活動能力，為制定運動處方提供依據(jù)。停止運動的指征包括 ： 出現(xiàn)呼吸急促或困難、胸悶、胸痛、心絞痛、極度疲勞、下肢痙攣、嚴重跛行、身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、耳鳴、惡心、意識不清

11、、面部有痛苦表情、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗等癥狀和體征； 運動負荷增加時收縮壓不升高反而下降，低于安靜時收縮壓1.33kPa以上（10mmHg）；運動負荷增加時收縮壓上升，超過29.3333.33kPa（220250mmHg）；運動負荷增加時舒張壓上升，超過14.716.0kPa（110120mmHg）；或舒張壓上升，超過安靜時2.002.67kPa（l520mmHg）；運動負荷不變或增加時，心率不增加，甚至下降超過10次/分；心電圖顯示ST段下降或上升1mm；出現(xiàn)嚴重心律失常，如異位心動過速、頻發(fā)、多源或成對出現(xiàn)的早搏、R-ON-T、房顫、房撲、室撲、室顫、度以上房室傳導阻滯或竇房阻滯、完全性

12、束支傳導阻滯等；患者要求停止運動。14按試驗方案分類（1）單級運動試驗：是指運動試驗過程中運動強度始終保持不變的運動試驗，如臺階試驗。 （2）多級運動試驗：是指運動試驗過程中運動強度逐漸增加的運動試驗，如活動平板試驗、踏車試驗又稱為分級運動試驗、遞增負荷運動試驗（graded exercise testing，GXT）。15（三）運動試驗的禁忌證1.絕對禁忌證（1）急性心肌梗死（2天內(nèi)）；（2）藥物未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；（3）引起癥狀和血流動力學障礙的未控制心律失常；（4）嚴重動脈新狹窄；（5）未控制的癥狀明顯的心力衰竭；（6）急性肺動脈栓塞和肺梗死；（7）急性心肌炎或心包炎；（8）急性主動

13、脈夾層。16（三）運動試驗的禁忌證2.相對禁忌證（1）左右冠狀動脈主干狹窄和同等病變；（2）中度瓣膜狹窄性心臟病；（3）明顯的心動過速或過緩；（4）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病變；（5）電解質(zhì)紊亂；（6）高度房室傳導阻滯及高度竇房傳導阻滯；（7）嚴重動脈壓升高；（8）精神障礙或肢體活動障礙,不能配合進行運動。17第二節(jié) 肺功能評定呼吸困難分級肺容積與肺通氣功能測定運動氣體代謝測定18一、呼吸困難分級1正常2輕度能上樓梯從第1層到第5層2能上樓梯從第1層到第4層2+能上樓梯從第1層到第3層3中度如按自己的速度不休息能走1km3如按自己的速度不休息能走500m3+如按自己的速度不休息

14、能走200m4重度如走走歇歇能走200m4如走走歇歇能走100m4+如走走歇歇能走50m5極重度起床、做身邊的事就感到呼吸困難5臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+臥床、說話也感呼吸困難19二、肺容積與肺通氣功能測定 肺容積是指安靜狀態(tài)下，測定一次呼吸所出現(xiàn)的容積變化。 基礎肺容積：潮氣量、補吸氣量、補呼氣量和殘氣量； 基礎肺活量：深吸氣量、功能殘氣量、肺活量和肺總量稱為。 除殘氣量和肺總量需先測定功能殘氣量后求得外，其余指標可用肺量計直接測定。20（一）肺容積 1.潮氣量（TC）為1次平靜呼吸，進出肺內(nèi)的氣量。正常成人約500ml。2.深吸氣量（IC）為平靜呼氣末盡力吸氣所吸入的最大氣量，即潮

15、氣容積加補吸氣容積。正常男性約2600ml，女性約1900ml。3.補呼氣量（ERV）為平靜呼氣末再用力呼氣所呼出的氣量。正常男性約9l0ml，女性約560ml。4.功能殘氣量（FRC）平靜呼氣后殘留于肺內(nèi)的氣量。男性約（2270809）ml，女性約（1858552ml）；5.殘氣量（RV）最大深呼氣后殘留于肺內(nèi)的氣量。男性約1380631ml，女性約（1301486ml）。 增加見于肺氣腫，減少見于彌漫性肺間質(zhì)纖維化等病。 21（一）肺容積 6.肺活量（VC） 肺活量為潮氣量、補吸氣量和補呼氣量之和。 有兩種測定方法：一期肺活量：為深吸氣末盡力呼出的全部氣量。正常男性約3470ml，女性約2

16、440ml；分期肺活量：在慢性阻塞性肺病患者，做一期肺活量測定時，常由于胸內(nèi)壓增高使小氣道陷閉，致肺泡呼氣不盡而使ERV減少，故欲準確測定，應測分期肺活量，即將相隔若干次平靜呼吸所分別測得的深吸氣量加補呼氣量即是。22（二）通氣功能 通氣功能是指在單位時間內(nèi)隨呼吸運動進出肺的氣量和流速，又稱動態(tài)肺容積。 進入肺的氣量，部分存留在氣道內(nèi)不參與氣體交換，稱無效腔氣即死腔氣（VD）；進入肺泡中氣體，若無相應肺泡毛細血管血流與其進行氣體交換，也會產(chǎn)生死腔效應，稱為肺泡死腔，其與解剖死腔合稱生理無效腔。參與氣體交換，稱為肺泡通氣量（VA）。23（二）通氣功能1. 每分鐘通氣量（VE） 是指每分鐘出入肺的

17、氣量，等于潮氣容積呼吸頻率/分。正常男性每分鐘靜息通氣量約（6663200）ml，女性約（4217160）ml。2. 最大通氣量（MVV） 是以最快呼吸頻率和最大呼吸幅度呼吸1分鐘的通氣量。 實際測定時，測定時間一般取15秒，將測得通氣量乘4即為MVV。正常男性約（1042.71）L，女性約（82.52.17）L，實測值占預計值的百分比低于70為異常。3. 用力肺活量（FVC） 又稱時間肺活量，是深吸氣后以最大用力、最快速度所能呼出的氣量。 正常人FVC約等于VC，有通氣阻塞時FVCVC。4. 肺泡通氣量（VA） 是指單位時間每分鐘進入呼吸性細支氣管及肺泡的氣量，只有這部分氣量才能參與氣體交換

18、。 呼吸越淺，無效腔占潮氣量的比率越大，故淺快呼吸的通氣效率較深慢呼吸差。24（二）通氣功能肺功能不全分級 (VC或MVV) 實/預%FEV1%基本正常輕度減退顯著減退嚴重減退呼吸衰竭8080717051502120707061604140 肺通氣功能障礙分型 阻塞性限制性混合性FEV1%VCMVV正常/正常/正常25三、運動氣體代謝測定 運動氣體代謝測定是通過呼吸氣分析，推算體內(nèi)氣體代謝情況的一種檢測方法，因為無創(chuàng)、可反復、動態(tài)觀察，在康復醫(yī)學功能評定中應用價值較大。 26三、運動氣體代謝測定 1.攝氧量（oxygen uptake， VO2）又稱耗氧量、吸氧量，是指機體所攝取或消耗的氧量，

19、是反映機體能量消耗和運動強度的指標，也反映機體攝取、利用氧的能力。攝氧量為(2030)ml/(kgmin)者可從事重體力勞動，15ml/(kgmin)者可從事中等體力勞動，而(57)ml/(kgmin)者僅能從事輕體力勞動。2. 最大攝氧量（maximal oxygen uptake， VO2max）又稱最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力,是指運動強度達到最大時機體所攝取并供組織細胞消耗的最大氧量，是綜合反映心肺功能狀況和最大有氧運動能力的最好生理指標。正常人最大攝氧量取決于心輸出量和動靜脈氧分壓差，即VO2心輸出量（動脈氧分壓靜脈氧分壓）。27 最大攝氧量可通過極量運動試驗（以平板運動試驗

20、最為準確）直接測定，運動達到極量時呼吸氣分析儀所測定的攝氧量即為最大攝氧量。判定達到最大攝氧量的標準為：分級運動中兩級負荷的攝氧量差值小于5或小于每分鐘每公斤體重2ml；呼吸商大于1.1（成人）或1.0（兒童）；繼續(xù)運動時攝氧量開始降低；受試者精疲力竭或出現(xiàn)其它停止運動試驗的指征。 無經(jīng)常鍛煉習慣的正常人的最大攝氧量的參考值見下表。最大攝氧量可作為確定運動強度的參考指標，其與其它運動強度的對應關系見表。28正常人的最大攝氧量年齡（歲）最大攝氧量L/min（男性/女性）ml/（kgmin）（男性/女性）20293039404950593.103.69/2.002.492.803.39/1.902

21、.392.503.09/1.802.292.202.79/1.602.094451/35434047/34413643/32403239/2936VO2max（%）最大心率（%）RPE強度分類20%20%39%40%59%60%84%85%100%35%35%54%55%69%70%89%90%100%10101112131416171819很輕松輕松稍費力費力很費力最費力不同運動強度指標的對應關系 29 3.代謝當量（metablic equivalent，MET）是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標。 健康成年人坐位安靜狀態(tài)下耗氧量為3.5ml/（kgmin），將此定為1MET,

22、根據(jù)其它活動時的耗氧量/（kgmin）可推算出其相應的METs值。 可參考下表中各種體力活動的METs值指導患者的各種活動和康復訓練。30METs平板運動試驗踏車運動試驗自理活動家務活動娛樂活動職業(yè)活動12臥床休息，坐位、立位進餐，說話，更衣洗臉，1.7 km/h的步行，坐位乘車、乘飛機、驅(qū)動輪椅用手縫紉，掃地，織毛衣，擦拭家具看電視，聽廣播，下棋，坐位繪畫事務性工作，修表，打字，計算機操作232.5km/h0%稍慢的平地步行(3.2km/h)，騎自行車(8km/h)，床邊坐馬桶，立位乘車削土豆皮，揉面團，洗小件衣服，掃床，擦玻璃，收拾庭院，機器縫紉，洗餐具開汽車，劃船(4km/h)，騎馬慢行，彈鋼琴(弦樂器)修車(電器、鞋)，裁縫，門衛(wèi)，保姆，印刷工，售貨員，飯店服務員34-25W普通平地步行(4km/h)，騎自行車(10km/h)，淋浴整理床鋪，拖地，用手擰干衣服，掛衣服，做飯廣播操，釣魚，拉風琴出租車司機，瓦工，鎖匠，焊工，拖拉機耕地，組裝機器452.5km/h10%50W稍快的平地步行(5km/h)，騎自行車(13km/h)，下樓，洗澡購物(輕東西)，鏟除草跳舞，園藝，打