人身保險個人投保單模板范本

1、 人身保險個人投保單（二）編碼：投保人資料姓名：有效證件類型：身份證軍人證護照其他證件號碼：出生日期：年月日周歲性另口男女婚姻狀況：已婚未婚離婚喪偶其他與被保險人關(guān)系：住址：郵編：電話：收費地址：郵編：電話：工作單位：電話：職業(yè)（工種）：兼職：職業(yè)代碼：口口口類別：被保險人資料姓名：有效證件類型：身份證軍人證護照其他證件號碼：出生日期：年月日周歲性另口男女婚姻狀況：已婚未婚離婚喪偶其他住址：郵編：電話：收費地址：郵編：電話：工作單位：電話：職業(yè)（工種）：兼職：職業(yè)代碼：口口口類別：家庭保單請?zhí)顚懪渑夹彰詣e出生日期年月曰子女姓名性別出生日期年月曰子女姓名性別出生日期年月曰子女姓名性別出生日期年

2、月曰受益人滿期、生存保險金受益人：姓名：性別：男女與被保險人關(guān)系：證件類型：證件號碼：出生日期：年月日身故保險金受益人：姓名：性別：男女與被保險人關(guān)系：證件類型：證件號碼：出生日期：年月日若受益人超過一人，請在特別約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。交別:年交半年交季交月交躉交保費交付方式：自動轉(zhuǎn)帳:自交人工收取開戶銀行:帳號：利差返還方式（本項僅適用于“利差返還”型險種）:抵交保費儲存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理）保險起期：自年月曰起保險期限：終身定期（年）交費期：年約定

3、領(lǐng)取年齡：周歲投保項目保險金額或份數(shù)投保檔次投保項目保險金額保險費投保項目保險金額保險費意外傷害保險萬元元意外傷害醫(yī)療保險萬元元住院醫(yī)療保險檔次：元住院安心保險檔次：元萬壽兩全保險萬元元保費合計：（大寫）業(yè)務(wù)員姓名：投保單號碼：業(yè)務(wù)員代碼：險別：營業(yè)部：暫收收據(jù)號業(yè)務(wù)員BP機：上述健康、財務(wù)及其各項告知，若答復(fù)“有”或“是”時，請注明序號及對象投保人或被保險人），并在說明欄中詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負債請告知債務(wù)情況。對本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔保密義務(wù)。序說明對象說明內(nèi)容號特別約定:投保聲明欄業(yè)務(wù)員報告書本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人

4、責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不實，保險人有權(quán)解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。投保人簽章：監(jiān)護人簽章：被保險人簽章：日期：年月曰日期：年月曰日期：年月曰（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病?有無（不涉及投保人保費豁免的，只回答被保險人）若“有”請說明：2投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動？有無若“有”請說明：您估計投保人的年收入約為萬元，來源：投保人的家庭財產(chǎn)約萬元。核準保費:寫）標準體承保.次標準體承保.附加特別約定.延期_拒保_其他核保要求生調(diào)重點核保結(jié)論（大核保人簽章:日期:業(yè)務(wù)員聲明所投保險種的

5、條款、投保單各欄及詢問事項確經(jīng)本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。營業(yè)部經(jīng)理簽名：業(yè)務(wù)員代碼：業(yè)務(wù)員簽名：年月曰編碼：A001健康告知（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）投保人被保險人詢問事項有無有無1近期體況：最近6個月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復(fù)持續(xù)頭痛、眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。2.近期診治：最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住院或手術(shù)建議？3.2年內(nèi)健康檢查：過去2年內(nèi)接受的健康

6、檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、CT、核磁共振、腦部等）檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查？4住院史：過去5年內(nèi)曾否住院？5.過去曾否患有下列疾?。炕魜y、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫瘢、脾臟疾?。痪窦不?、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)

7、、血管疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異常、膽石病、胰腺疾?。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性??；紅斑狼瘡、脊椎疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；結(jié)締組織疾病；自體免疫性疾?。幌忍煨约膊?、遺傳性疾?。荒X外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。6.身體殘障情況：有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形？17您或您的配偶是否曾接受驗

8、血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng)？1&婦女欄（女性請?zhí)顚懀耗壳笆欠駪言?，若有，懷孕周？目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)？目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)？過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和住院手術(shù)？過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)（包括剖腹生產(chǎn)）？19少兒欄（2周歲以下填寫）出生時體重千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形？有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎抽搐、腹瀉等疾?。?10.不良嗜好及過敏史：過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中毒、藥物中毒?有無對某

9、物過敏的歷史？111.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等？112.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好？113被保險人有無吸煙習(xí)慣?每天支，約有年歷史。114.被保險人有無飲酒習(xí)慣？（若有，請在說明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量及歷史?）115.被保險人有無機動車駕駛執(zhí)照？116家族史：被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遺傳性疾?。?17.家庭欄：被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況？（附加家庭保單時，請告知）身高體重欄：被保險人身高厘米，體重千克。財務(wù)及其他告知