神經(jīng)外科抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則資料

1、%)，原則標(biāo)準(zhǔn)化管理處編碼BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N神經(jīng)外科抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則一、概述神經(jīng)外科感染主要有開顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都很嚴(yán)重而且預(yù)后差。由于很 多抗菌藥物不能通過血腦屏障，在腦脊液中達(dá)不到有效治療濃度，因此治療困難，死亡率 同。1.神經(jīng)外科手術(shù)后感染：（1）手術(shù)分類與感染發(fā)生率:神經(jīng)外科的手術(shù)可分為4類:感染手 術(shù):包括腦膿腫、硬腦膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)，手術(shù)后感染發(fā)生率為30%80%;污染手 術(shù):包括伴有開放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷超過4h的手術(shù)，感染發(fā)生率 為10Q25 %;清潔污染手術(shù):包括進(jìn)人鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)

2、顱骨骨折或無菌技術(shù) 有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6. 8Q15%;清潔手術(shù):為選擇性非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率 為2. 6%5%。 （2）手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素:腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險(xiǎn) 性增加13倍以上;術(shù)后切口外引流;手術(shù)放置異物（如分流管，顱骨修補(bǔ)材料，電極板 等）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染），使術(shù)后感染危險(xiǎn)性增加6倍;違 反外科無菌操作和原則;手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（4h以上）以及再次手術(shù)者;頭皮消毒不徹 底。（3）開顱手術(shù)后感染的時(shí)限:早期可發(fā)生于手術(shù)后48 h至15 d內(nèi)發(fā)生的感染，遲者 可見于術(shù)后數(shù)月，通常為急性炎癥性病變。目前已有共識(shí):一般手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的感

3、染 以及體內(nèi)植人人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于手術(shù)后感染。2.細(xì)菌性腦膿腫:主要有3個(gè)來源：（1）鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇 （主要是額竇、篩竇）、牙周感染等；（2）遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如慢性化膿性肺疾病尤 其是肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、膿胸、軟組織感染、骨髓炎、腹腔感染等，膿腫常呈多灶性 和多房性，有更高的病死率；（3）創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)傷。準(zhǔn)確定位診斷和引流是關(guān)鍵，抗 菌治療一般只是輔助治療手段。二、神經(jīng)外科手術(shù)后感染種類和診斷（一）神經(jīng)外科手術(shù)后感染種類L開顱術(shù)后切口感染:發(fā)生率一般為0. 7%1.2%。帽狀腫膜縫合不良、皮下縫線殘端過 長(zhǎng)、遺留頭皮

4、縫線未拆、手術(shù)后去骨片減壓、特別在經(jīng)巖骨入路或兒童枕下中線開顱，如 果硬腦膜縫合不嚴(yán)，手術(shù)后腦脊液外溢，都與傷口感染有關(guān)。切口感染分為淺表感染（皮 膚或皮下組織）和深部感染（帽狀健膜下、顱骨膜或脊髓組織）。革蘭陽性球菌來源于術(shù)者 和患者皮膚，特別是術(shù)者手或臉部及患者皮膚脫屑，在手術(shù)過程中污染致病。革蘭陰性細(xì) 菌來源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。早期癥狀多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增高。需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不需切開引流。.細(xì)菌性腦膜炎:與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌可來自皮膚、手術(shù) 器械、術(shù)中置人的異體材料如放置腦室引

5、流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。開顱時(shí)鼻旁竇和乳突 氣房開放，潛伏的細(xì)菌可能成為感染源。術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后3d,患者表現(xiàn) 為突然高熱、頸強(qiáng)直、精神淡漠。.硬腦膜外積膿:臨床上少見，一般局限于硬腦膜外腔，多伴游離骨瓣骨髓炎。如硬腦膜 縫合不嚴(yán)，則感染可能向硬腦膜下擴(kuò)散。對(duì)于開顱手術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈合者，須拍X線頭 顱平片，除外顱骨骨髓炎。CT檢查可見硬腦膜外有積膿征象。除抗菌藥物治療外，應(yīng)手 術(shù)清除硬腦膜外積膿，刮除炎性肉芽組織徹底清創(chuàng)，必要時(shí)需去除受累骨瓣。.腦膿腫：臨床罕見，多與腦室引流管和硬腦膜下引流的放置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)后患者發(fā) 熱、癲癇，應(yīng)及時(shí)行CT或MRI檢查。確診后可先抗感染治療，

6、待膿腫局限后或伴有顱內(nèi) 壓增高時(shí)手術(shù)切除膿腫，并徹底沖洗，嚴(yán)密縫合硬腦膜。.無菌性腦膜炎:亦稱為非細(xì)菌性腦膜炎，在各種開顱術(shù)后均可能發(fā)生，兒童后顱窩手術(shù) 后發(fā)生率達(dá)30%。臨床表現(xiàn)為頭痛、頸抵抗、惡心和嘔吐或精神狀態(tài)改變，與細(xì)菌性腦膜 炎沒有差異，但腦脊液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯。如伴腦脊液漏，多為細(xì)菌性腦膜炎。無 菌性腦膜炎病例中，最有力的鑒別依據(jù)是血和腦脊液培養(yǎng)結(jié)果;術(shù)后34d血和腦脊液C- 反應(yīng)蛋白濃度水平較高者提示細(xì)菌感染的可能;基因擴(kuò)增技術(shù)(PCR)也有參考價(jià)值。上述各種感染均可導(dǎo)致膿毒癥，對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷.腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化:細(xì)菌性腦膜炎腦脊液中白細(xì)胞總數(shù)

7、多在1 OOO/mn?以上，多形 核中性粒細(xì)胞20. 8（可達(dá)0. 99 ）。腦脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿 刺前使用過抗菌藥物的患者，腦脊液細(xì)胞數(shù)改變可類似病毒性腦膜炎。.腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查：（1）涂片檢查細(xì)菌lO/ml,平均每個(gè)油鏡視野發(fā)現(xiàn)1個(gè)細(xì)菌;涂片檢 查有10%假陽性，用過抗菌藥物者40%查不出細(xì)菌。（2）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)90%可獲明確診 斷，血培養(yǎng)則陽性率低，對(duì)診斷幫助不大，特別由肺炎鏈球菌，奈瑟菌屬引起的感染。.抗原抗體結(jié)合試驗(yàn)：（1）免疫對(duì)流電泳測(cè)定抗原；（2）乳膠凝集試驗(yàn)；（3）間接螢光試驗(yàn)。三、抗菌藥物與血腦屏障抗菌藥物通過血腦屏障進(jìn)人腦脊液的能力受多種因素影響

8、，正常腦膜條件下，大多數(shù)抗菌 藥物不能通過血腦屏障;腦膜炎尤其是化膿性腦膜炎時(shí)，由于細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物積蓄，導(dǎo) 致腦脊液pH下降，引起血/腦脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌藥物向腦脊液中移動(dòng)， 故腦膜炎越嚴(yán)重，血/腦脊液pH梯度越大，越有利于抗菌藥物通過血腦屏障。根據(jù)通過血腦屏障的能力，抗菌藥物分三類：（1）能通過正常血腦屏障的抗菌藥物:氯霉 素，磺胺唆咤，復(fù)方磺胺異惡哇，甲硝喋；（2）大劑量時(shí)能部分通過血腦屏障或能通過炎癥 腦膜的抗菌藥物:青霉素類，頭抱菌素類，氨曲南，美洛培南，萬古霉素，磷霉素，氟噬 諾酮類；（3）不能通過血腦屏障抗菌藥物:氨基糖甘類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)醋類，四環(huán)素類 和克林霉

9、素。在選擇藥物時(shí)，必須充分考慮到這些特點(diǎn)。經(jīng)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射將抗菌藥物注人蛛網(wǎng)膜下腔不易均勻分布于腦室系統(tǒng)，毒性反應(yīng)大， 療效欠理想，劑量過大可引起腦膜或神經(jīng)根刺激癥狀和蛛網(wǎng)膜下腔粘連，其至驚厥、昏 迷、死亡，故不主張鞘內(nèi)注射。但特殊情況下，如革蘭陰性腸道桿菌或金葡菌腦膜炎，鞘 內(nèi)注射（尤其是腦室內(nèi)注射）仍有其適應(yīng)證。四、神經(jīng)外科感染常見病原菌及抗菌藥物的選用神經(jīng)外科感染常見的細(xì)菌主要為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌占首位，其次為表皮葡 萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌，也有多種細(xì)菌引起的混合感染。在開放性腦外傷或開顱 術(shù)后引起的腦膜炎，多由葡萄球菌、鏈球菌引起，也可見腸道桿菌和銅綠假單胞菌；閉合

10、性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏常見肺炎球菌和嗜血流感桿菌;分流術(shù)后則常由表皮 葡萄球菌和腸道桿菌引起。選擇抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則是：（1）藥物能通過血腦屏障進(jìn)人腦脊液；（2）藥物應(yīng) 對(duì)所懷疑或業(yè)經(jīng)證實(shí)的細(xì)菌有良好的殺菌活性；（3）所用藥物在腦脊液中的濃度，應(yīng)比該藥 物的最小殺菌濃度至少高出數(shù)倍，因此劑量須夠大；（4）若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作 用的配伍，如（內(nèi)酗胺類與氟睦諾酮類。對(duì)化膿性腦膜炎的治療，可以作為神經(jīng)外科感染 抗菌治療的代表。1.病原未明的化膿性腦膜炎:常見細(xì)菌為腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌，其 中前兩者共占80%90%.治療上首選氨節(jié)西林（成人2 g,l次

11、/4%h靜滴；兒童300 mgk 分4次靜滴）加頭抱3代（頭抱曲松成人廣2 g, 1次/12 h靜滴，兒童100 mg - kg 分2次靜滴;或頭抱睡后成人2 g ,1次/4飛h靜滴，兒童200 mgkg-1 （T分4次靜 滴）；再加萬古霉素（成人Igl次/12h靜滴，兒童40、60 mgkgd”分4次靜滴）。青霉素 過敏者可用氯霉素50 mg - kg-（T分4次靜滴加復(fù)方磺胺甲基異惡哇1520mg kg-1 d-1 分3次靜滴，或用萬古霉素代替氯霉素。療程視病情而定。2.腦膜炎奈瑟菌腦膜炎：只要不過敏，青霉素為首選，成人1000萬U/d,兒童20萬U/kgd,分4次給藥，靜滴，由于鈉鹽攝人

12、過快可致顱內(nèi)壓升高，因此靜滴速度不能超 過50萬U/min也可用氨節(jié)西林或氨甘西林/舒巴坦，成人1214 g /d,兒童300mg - kg-1 - d-1,分4次靜滴。青霉素過敏者可用氯霉素，成人23 g/d,兒童100mg kg_1 d1,分 4 次靜滴,療程 57 do.肺炎鏈球菌腦膜炎：鑒于對(duì)青霉素耐藥菌日趨增多，宜用頭抱3代（頭抱曲松或頭抱睡眄） 加萬古霉素，劑量及用法同化膿性腦膜炎用藥方案，療程2周。青霉素過敏者可用利福平 （成人600 mg,兒童20 mg/kg,每日1次口服）代替頭飽菌素。.革蘭陰性桿菌腦膜炎（流感桿菌、腸道桿菌）：首選頭抱3代（頭抱睡月虧或頭抱曲松），青 霉素

13、過敏者可用氨曲南（成人2 g, 1次/8h靜滴，兒童30 mg - kg-1- d分4次靜滴）或 環(huán)丙沙星400 mgl次/12 h靜滴（小兒不用）。療程常長(zhǎng)達(dá)3周。.葡萄球菌腦膜炎（表皮葡萄球菌和金葡菌）：對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，可用苯噗 西林（成人2g 1次/6 h靜滴，兒童40 mg - kg-1 - d-1） o對(duì)甲氧西林耐藥（MRSA）及表皮葡 萄球菌，需用萬古霉素。.銅綠假單胞菌腦膜炎：可用頭抱他咤（成人2g 1次/8h靜滴，兒童50 mg-kC-d-i分3 次靜滴），或頭抱哌酮（成人2g 1次/6 h靜滴，兒童50、100 mg-kC-d-1分3次靜滴）， 并與一種氨基糖昔

14、類聯(lián)用。如效果不好，可用美洛培南（成人1 g 1?次/8h靜滴，兒童 60120 mgkg-（T分3次靜滴）代替頭胞3代。.厭氧菌感染：（1）厭氧菌腦膿腫:常繼發(fā)于慢性中耳炎、慢性鼻旁竇炎，致病菌大多為脆 弱類桿菌;其次繼發(fā)于肺和胸膜感染，致病菌大多為梭菌，經(jīng)血行途徑人顱。（2）厭氧菌腦 膜炎:常伴有腦膿腫，腦脊液培養(yǎng)大多陰性，多見于中耳炎、顱腦外傷和開顱術(shù)后。（3）硬 腦膜下積膿:顱內(nèi)厭氧菌感染大多為混合感染或?yàn)楦锾m陽性厭氧菌（如梭狀芽胞桿菌）和革 蘭陰性厭氧菌（如脆弱類桿菌）混合感染，或?yàn)閰捬蹙托柩蹙旌细腥尽＜紫醣輰?duì)革蘭陽性和陰性厭氧菌都有強(qiáng)大的抗菌活性，可作為首選。成人500 mg

15、1次 /12h靜滴，兒童15、201ngkg-1* d,分2次靜滴;或口服甲硝嚏片成人200600 mg 3次 /d,兒童1550 mgkg”F分3次口服。由于甲硝嗤對(duì)各類需氧菌都不具有殺菌活性, 因此必須針對(duì)可能存在的需氧菌加用相應(yīng)的抗菌藥物。顱內(nèi)化膿性感染是重癥急癥，抗菌治療要分秒必爭(zhēng)。一旦做出臨床診斷，應(yīng)在采血標(biāo)本 送培養(yǎng)后立即開始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，然后安排作CT檢查和腰椎穿刺。腦脊液必須作革蘭 染色涂片找細(xì)菌，為選擇用藥提供依據(jù)。五、神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用在神經(jīng)外科清潔手術(shù)中，圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物有減少術(shù)后感染的作用，但必須指 出抗菌藥物不能取代嚴(yán)格的無菌技術(shù)、輕柔的手術(shù)操作以及一整