心肺復(fù)蘇后亞低溫治療

1、關(guān)于心肺復(fù)蘇后的亞低溫治療第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容1、亞低溫概念及實(shí)驗(yàn)研究2、亞低溫的腦保護(hù)機(jī)制3、亞低溫的實(shí)施4、亞低溫治療的臨床監(jiān)測及預(yù)后第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低溫治療的歷史 低溫治療的起源可追溯至數(shù)百年前。直到1937年，F(xiàn)ay將一名女患者的體溫控制至32 并維持24小時(shí)以期延緩腫瘤細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)移，這是醫(yī)學(xué)史上有記載的首次真正意義上的低溫治療20世紀(jì)50年代，人們將深低溫27 應(yīng)用于心血管直視手術(shù)。20世紀(jì)70年代，國外將深低溫體外循環(huán)方法應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直視手術(shù).20世紀(jì)5060年代，全世界幾十家醫(yī)院對(duì)100多例重型顱腦傷（GCS

2、6-8）病人采用3034低溫治療。第三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月核心溫度劃分目前，國際上將核心溫度劃分為 輕度低溫 3533 中度低溫 3228 深度低溫 2717 超深低溫 164 輕、中度低溫（2835）有良好的腦保護(hù)作用，而且無明顯副作用。 第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫的概念及由來江基堯教授于1993年在國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)上發(fā)表文章，首先將2835輕、中度低溫稱之為亞低溫。隨后亞低溫這一概念被國內(nèi)同行和新聞界所廣泛引用。第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫的概念及由來 90年代，中國在國際上首次證實(shí)亞低溫能顯著降低實(shí)驗(yàn)性顱

3、腦損傷動(dòng)物的死殘率；并能顯著改善顱腦外傷病人神經(jīng)功能預(yù)后，而無嚴(yán)重并發(fā)癥。該技術(shù)被歐美、日本等國家應(yīng)用于重型顱腦損傷的常規(guī)治療。 中國厲害第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫與缺血性腦損傷-美國邁阿密大學(xué)觀察腦缺血模型1 觀察結(jié)扎大鼠4條腦血管20min的造成腦缺血模型，觀察不同溫度影響。結(jié)果：正常腦溫（37 ）腦缺血?jiǎng)游铮竽X半球紋狀體和海馬區(qū)神經(jīng)元全部死亡；30-34 低溫治療腦缺血?jiǎng)游铮竽X半球紋狀體和海馬區(qū)神經(jīng)元完全正常。第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫與缺血性腦損傷-美國邁阿密大學(xué)觀察腦缺血模型2 他們又結(jié)扎雙側(cè)頸動(dòng)脈10分鐘，伴全身低血壓6.6k

4、pa鼠腦缺血模型，用30-34度低溫治療 觀察缺血后5min、30min腦組織病理損害，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在腦缺血后5min開始低溫治療的大腦半球紋狀體和海馬區(qū)神經(jīng)元無任何病理損害，在腦缺血30min開始低溫治療的大腦半球紋狀體和海馬區(qū)神經(jīng)元全部變性壞死。結(jié)果證明：腦缺血后低溫治療越早越好。第八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫與心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)物心搏驟停12.5min后心搏復(fù)蘇過程中給予30-34度亞低溫及15度超深低溫治療。30-34度低溫對(duì)心搏驟停復(fù)蘇動(dòng)物腦組織神經(jīng)元和神經(jīng)功能都有顯著的保護(hù)作用；15度超深低溫治療反而加重腦組織神經(jīng)神經(jīng)功能損害程度

5、。第九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫在心肺復(fù)蘇中的研究第十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2003年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì) 2005年、2010年美國心臟協(xié)會(huì)推薦 因室顫導(dǎo)致心跳鄹停復(fù)蘇后昏迷患者，應(yīng)給32-34度亞低溫治療，持續(xù)12-24小時(shí)。 心跳鄹停后最初5分鐘，亞低溫治療應(yīng)與心外按壓同時(shí)進(jìn)行。2002年，2篇標(biāo)志性文章的結(jié)論：亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害。1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital

6、cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:5575632. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549556第十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫與實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷 江基堯1991年在國際上首先證實(shí)3034低溫對(duì)實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷動(dòng)物模型有顯著

7、的腦保護(hù)作用。10cm20g600g*cm1000g*cm200g*cm輕中重第十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫與實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷-傷前30-34低溫治療或傷后5min、15min、30min開始低溫30-34低溫治療顱腦損傷動(dòng)物，觀察結(jié)果：1 正常腦溫顱腦損傷動(dòng)物死亡率為37.5%； 2 30-34低溫顱腦損傷動(dòng)物死亡率為9.1%3 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)： 傷前低溫處理組及傷后5min組神經(jīng)恢復(fù)最顯著；15min 次之、30min最差。亞低溫越早越好第十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫與實(shí)驗(yàn)性顱高壓美國匹茲堡大學(xué)觀察31-35 低溫對(duì)實(shí)驗(yàn)性顱高壓動(dòng)物模型傷后繼

8、發(fā)性顱高壓的影響。他們采用硬膜外氣囊加壓法使顱內(nèi)壓升高至8.1kpa。顱內(nèi)壓升高后15min開始降溫治療，降至31 ，維持5h；再復(fù)溫至35 ，維持60h。發(fā)現(xiàn)31 低溫治療能完全有效防止繼發(fā)性顱高壓，且能明顯減輕顱高壓造成腦病理損害。第十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 低溫治療顱腦損傷和顱高壓患者 神經(jīng)愈后的臨床研究第十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高溫與腦神經(jīng)功能高溫增加腦梗范圍高溫增加腦缺血?jiǎng)游锼劳雎省?江基堯?qū)δX損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)， 低于39度的重型顱腦損傷和腦疝病人死亡率為47.1%， 高于39度的病人死亡率為78.6%。第十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月保持頭腦冷靜讓大腦cool“顱腦損傷的患者腦部的溫度比身體的溫度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998第十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)熱和繼發(fā)性腦損傷 發(fā)熱加重繼發(fā)性損傷低溫減輕繼發(fā)性損傷424140393837 36353433第十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月以顱

10、內(nèi)壓ICP為靶目標(biāo)的治療/以腦灌注CPP壓為目標(biāo)的治療Elevation of patients head 30C抬高患者頭部30度Sedation, 鎮(zhèn)靜Paralysis 麻痹CSF drainage 腦脊液引流Mannitol甘露醇Hypothermia亞低溫Hyperventilation 過度通氣Barbituates 巴比妥Surgery 外科手術(shù)Stepwise approach to management of ICP分階梯達(dá)到控制ICP第十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 亞低溫腦保護(hù)爭議2001年Clifton 牽頭9個(gè)醫(yī)學(xué)中心合作，通過前瞻性隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)亞

11、低溫治療sTBI在整體上對(duì)預(yù)后沒有任何作用。2011年，Clifton GL等在Lancet Neurol上發(fā)表的多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床研究顯示低溫治療在腦保護(hù)作用方面并不理想。 Clifton GL， Valadka A， Zygun D， et al.Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Lancet Neurol 2011， 10:131

12、139第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低溫全身器官保護(hù)第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容1、亞低溫概念及由來2、亞低溫的腦保護(hù)機(jī)制3、亞低溫的實(shí)施4、亞低溫治療的臨床監(jiān)測第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腦保護(hù)腦保護(hù)：是指腦損害發(fā)生前采取的保護(hù)性方法早期針對(duì)氧自由基損傷 興奮性氨基酸毒性 細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載 代謝性細(xì)胞酸中毒 血腦屏障通透性增強(qiáng)等聯(lián)合治療第二十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腦保護(hù)藥物迄今，已有200 多腦保護(hù)藥，沒有一種藥物具有確切的療效。顱腦損傷、心肺復(fù)蘇、缺血缺氧后的病理變化是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜的病理

13、網(wǎng)絡(luò)，而不是一個(gè)單純的線性過程.一種藥物僅能阻斷其一個(gè)線性過程，不能阻斷整個(gè)病理網(wǎng)絡(luò)，因而療效都不盡人意。第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫腦保護(hù)機(jī)理 （阻斷所有破壞程序）體溫每降低1度，中樞氧代謝降低5-7%。保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害；減少鈣內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；抑制氧自由基的產(chǎn)生；抑制神經(jīng)元凋亡；降低腦細(xì)胞的氧耗，減少腦組織乳酸堆積第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、降低腦耗氧，減少乳酸堆積，改善腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)亞低溫治療后腦血流下降？腦氧耗減少，乳酸減少，ATP正常范圍。顯著降低酸中毒。 低溫治療后，大腦對(duì)

14、氧需求的降低將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過造成腦血流的減低。二、保護(hù)血腦屏障，明顯減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。心肺復(fù)蘇后、腦缺血、損傷后血腦屏障的通透性增加，出現(xiàn)血管源性和細(xì)胞毒性水腫。亞低溫治療能改善血管內(nèi)皮功能， 減少對(duì)血腦屏障的破壞， 減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓甘露醇和亞低溫聯(lián)合使用是目前治療腦水腫的最佳方案亞低溫的腦保護(hù)機(jī)制第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損傷 顱腦損傷、心肺復(fù)蘇后腦內(nèi)興奮性氨基酸、乙酰膽堿Ach、多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺異常釋放，加重繼發(fā)性腦損害。亞低溫治療可以明顯抑制內(nèi)源性毒物的產(chǎn)生和釋放，從而減輕繼發(fā)性腦細(xì)胞損傷。四、抑制神經(jīng)元的凋亡

15、顱腦損傷導(dǎo)致細(xì)胞線粒體功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致能量代謝障礙，出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡。亞低溫治療通過抑制半胱氨酸酶活性，防止線粒體功能障礙，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，達(dá)到腦保護(hù)作用。亞低溫的腦保護(hù)機(jī)制第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫的適應(yīng)癥重型顱腦損傷各類型心跳驟停心肺復(fù)蘇后顱內(nèi)感染中樞高熱腦出血、梗塞亞低溫急性腦缺血缺氧：電擊、溺水、CO其他第二十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫的適應(yīng)癥1 室顫、室性心動(dòng)過速而心肺復(fù)蘇后昏迷患者。推薦低溫治療（A級(jí)推薦）2 不可電擊復(fù)律心律而心肺復(fù)蘇后的昏迷患者?？捎璧蜏刂委?。（B級(jí)推薦）3 大腦半球大面積腦梗、幕上大量出血、 重癥顱

16、腦損傷、顱內(nèi)壓20mmHg、 重癥脊髓損傷、難治癲癇持續(xù)狀態(tài) 可以考慮低溫治療（C級(jí)推薦）第二十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月非適應(yīng)癥呼吸停止且處于休克狀態(tài)；腦電波平坦、消失；對(duì)兒茶酚胺血管反應(yīng)低下者；腦死亡者。無絕對(duì)禁忌。第三十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫治療過程的并發(fā)癥冷利尿與寒戰(zhàn):電解質(zhì)紊亂心律失常：AF/VF/VT 心動(dòng)過緩第三十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫治療過程的并發(fā)癥感染：抑制WBC生成，破壞中性類細(xì)胞巨噬細(xì)胞功能高血糖：胰島素抵抗呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、復(fù)溫肺水腫神經(jīng)系統(tǒng)：腦血流降低氧代謝低。凝血系統(tǒng)：PLT少影響凝血過程各種

17、酶的活性免疫系統(tǒng)：降低WBC的游走及吞噬功能第三十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何實(shí)施亞低溫治療？第三十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低溫技術(shù)選擇-有創(chuàng)、無創(chuàng)體表降溫1體腔降溫2血液降溫3 降溫藥物降溫物理降溫第三十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 全身降溫： 亞低溫治療儀、冷空氣降溫局部降溫： 用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位局部降溫。 1 體表降溫第三十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫治療儀-體表物理降溫 目前最常用： 亞低溫治療儀 + 機(jī)械通氣 + 鎮(zhèn)靜、肌松劑 。 +第三十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫

18、治療儀主機(jī) 制冷系統(tǒng)：半導(dǎo)體/壓縮機(jī) 溫度控制系統(tǒng)水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件：水毯，連接管，體溫傳感器 第三十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫治療儀-工作原理1 制冷系統(tǒng)，將水箱內(nèi)水制冷。2 溫控系統(tǒng)，控制臨床需要的水溫3 水循環(huán)控制系統(tǒng)，把水輸出到水毯內(nèi)循環(huán)。4 水毯與患者身體接觸，利用溫度差控制患者的體溫，營造亞低溫的環(huán)境。第三十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫方案-誘導(dǎo)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松-必用呼吸機(jī)鎮(zhèn)靜：如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可以選擇丙泊酚；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定選擇咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛：芬太尼或瑞芬太尼建議：用BIS監(jiān)護(hù)儀避免持續(xù)肌松, 0-100/50-70 卡肌寧

19、200mg+氯丙嗪100mg+生理鹽水500ml，以2040ml/h靜滴。或 氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+杜冷丁100mg+NS250ml靜點(diǎn)，卡肌寧100mg im。第三十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體表亞低溫第四十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2 體腔降溫用冷卻的4度無菌生理鹽水進(jìn)行胸腔或腹腔灌洗降溫。優(yōu)點(diǎn)：常用于手術(shù)中的降溫。缺點(diǎn)：易發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。第四十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 3 血液降溫1 體外循環(huán)法：最有效、侵襲性大、 難度高、費(fèi)用高。2 血管內(nèi)熱交換法：從股靜脈插管到下腔靜脈。 能迅速降溫、準(zhǔn)確控溫，

20、 侵襲性低，最有前途。3 靜脈輸液法：30 分鐘靜脈輸注4的晶體液30ml/ kg(2000Ml )能顯著降低體核心溫度，但不能準(zhǔn)確控制體溫的變化，且輸液量受心功能限制。第四十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月控制臺(tái)/顯示屏鹽水袋冷卻/加熱器蠕動(dòng)泵冷卻劑槽溫度探頭接口CoolGard 3000血管內(nèi)熱交換法的實(shí)施第四十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CoolGard 3000工作流程圖鹽水袋流速指示器防氣閥蠕動(dòng)泵熱交換線圈冷卻槽導(dǎo)管冷卻泵冷卻/加熱器患者第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月熱交換球囊鹽水流入端口流回設(shè)備方案 : Cool Line Cathe

21、terCan be used for up to 7 days可以持續(xù)使用7天8.5 or 9.3 Fr.032” 導(dǎo)絲 guidewire (Seldinger technique) 22 cm longDuraflo (Heparin) 肝素涂層 coated不透射線 Radiopaque 介入包 Insertion Kit4 mm5 mm2腔或3腔導(dǎo)管第四十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)降溫第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CoolGard 3000 連接患者中心體溫控制和中心靜脈插管通路第四十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何降溫:靜脈

22、血流經(jīng)每個(gè)球囊時(shí)被冷卻冷卻的鹽水流入球囊內(nèi)密封系統(tǒng)-無液體進(jìn)入到體內(nèi)第四十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月指南推薦1 優(yōu)先選擇具有溫度調(diào)控裝置的新型體表低溫技術(shù)或血管內(nèi)低溫技術(shù)開展低溫治療。2 可以選擇4度NS靜脈輸注的低溫技術(shù)輔助誘導(dǎo)低溫，但存在心功能不全和肺水腫風(fēng)險(xiǎn)患者慎用。3 可以選擇頭表面低溫技術(shù)，對(duì)部分顱骨切除術(shù)后患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)低溫治療。第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低溫時(shí)程及溫度不伴有顱高壓的24小時(shí)；顱腦損傷溫度30-35度，持續(xù)1-7天；大面積腦梗72小時(shí)顱內(nèi)壓未達(dá)到正常6-11天；心肺復(fù)蘇后32-34度，12-24小時(shí)；誘導(dǎo)低溫時(shí)間盡可能縮短，最好2-4小時(shí)達(dá)到目標(biāo)溫度目標(biāo)溫度維持時(shí)間至少24小時(shí)，或根據(jù)顱內(nèi)壓（20mmHg）確定。顱內(nèi)壓正常后24小時(shí)。第五十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫-降溫的時(shí)間窗 低溫治療越早越好。24小時(shí)內(nèi)開始均有效，6小時(shí)更好。腦損傷后3小時(shí)內(nèi)為最佳時(shí)間窗。降溫速度可能是取得最佳效果的關(guān)鍵因素。 降溫速度 0.25- 0.5-1度/h，（降溫和復(fù)溫速度未明確）。持續(xù)時(shí)間存在爭議。以病情輕重、顱內(nèi)壓情況定，（ICP70歲的患者和有心血管病史者，應(yīng)慎用亞低溫并重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制降溫速度。亞低溫治療的監(jiān)測-循環(huán)系統(tǒng)