急危重癥簡(jiǎn)單識(shí)別和處理

1、關(guān)于急危重癥簡(jiǎn)單的識(shí)別與處理第一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2一、急危重癥的常見范疇 第二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 第三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、“六衰”（1）心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。第四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2

2、022年6月5（3）腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。 第五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6（4）肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。（5）腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。 第六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（6）DIC（彌散性血管內(nèi)凝血） DIC 是在多種病因作用下凝血過程強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強(qiáng)，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。第七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月82、各種休克 由于各種原因所引起的循環(huán)

3、功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。 第八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類按血流動(dòng)力學(xué)變化分 低血容量性休克循環(huán)容量丟失（容量絕對(duì)不足） （1）外源性丟失：循環(huán)容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質(zhì)喪失。 （2）內(nèi)源性丟失：循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外。如：炎癥、創(chuàng)傷、過敏、嗜咯細(xì)胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克血管收縮舒張功能異常（容量相對(duì)不足） （1）感染性休克（體循

4、環(huán)阻力下降） （2）神經(jīng)源性休克和過敏性休克（容量血管擴(kuò)張） 心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔靜脈：壓迫 b.心包：填塞 c.心腔：環(huán)狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循環(huán)：栓塞 e.主動(dòng)脈：夾層動(dòng)脈瘤第九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月103、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A. 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B. 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： 心悸 或者 C2 ： 昏迷D. 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過4 6分鐘） 第十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)

5、作于2022年6月4、最主要的危重疾?。?）心肺驟停（2）窒息（3）休克（過敏性休克、失血性休克）（4）惡性心律失常第十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、急危重癥的病情判斷第十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse第十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱 低于 35稱為低體溫。2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、

6、清晰有力，未聞及雜音。第十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、呼吸（R）： 正常 16 20次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。第十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第十六

7、張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、瞳孔（A）： 正常直徑 25毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于400ml/24h稱為尿少、小于100ml/24h稱為

8、尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、如何評(píng)估？第二十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）病情快速評(píng)估 呼吸 血壓 脈搏 意識(shí) A 極危重生命體征三項(xiàng)異常 B 危重生命體征二項(xiàng)異常 C 潛危生命體征一項(xiàng)異常 D 普通生命體征正常的病人 將病人分為ABCD類 第二十一張，

9、PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)前三類病人制定三原則 A類病人：先救命后治病 搶救措施簡(jiǎn)單有效： 如室顫：胺碘酮CPR電擊 如喉頭水腫：環(huán)甲膜穿刺，氣管切開 B類病人：邊診斷邊治療相結(jié)合 C類病人：尋找危及生命潛在原因第二十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、如何關(guān)注？ ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(huán)（Circulation）D、神經(jīng)功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）第二十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 、氣道評(píng)估氧是生命之源氣道是氧氣進(jìn)入的門戶第二十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

10、月最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大第二十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣道梗阻的體征打鼾 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)喘鳴 胸廓反常運(yùn)動(dòng)吸氣性呼吸困難 發(fā)紺譫妄（低氧） 三凹征 第二十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B、呼吸評(píng)估（1）呼吸頻率（2）呼吸節(jié)律（3）呼吸運(yùn)動(dòng)（4）SpO2第二十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸困難第二十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概念：呼吸困難是指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助?。ㄐ卮蠹?、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突

11、肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)率的異常。（1）概念第二十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）主要臨床表現(xiàn)呼吸費(fèi)力、端坐呼吸、呼吸頻率增加、輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作。 A、吸氣性呼吸困難：喉鳴、聲嘶、三凹征，為上呼吸道梗阻所致，見于喉水腫、異物、白喉。B、呼氣性呼吸困難：呼氣相對(duì)延長(zhǎng)、 哮鳴音以呼氣期為主，為小支氣管阻塞所致，見于肺氣腫及哮喘。C、中樞神經(jīng)性呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變、呼吸暫停。第三十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）體會(huì)要點(diǎn)最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最危急窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復(fù)雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心

12、包積液、神經(jīng)肌肉病其他第三十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4）呼吸困難的診治要點(diǎn)最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第三十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸困難的診治要點(diǎn)肺部感染+呼吸困難病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林巴列，腦干病變，有機(jī)磷中毒的中間綜合征。病人自感憋氣，無呼吸急促。第三十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作

13、于2022年6月危重指征危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時(shí)抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語(yǔ)不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR40次/分或5次/分；SaO2150次分鐘，增加心肌耗氧，也是循環(huán)血容量不足和心功能不全征象。第四十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）心律危險(xiǎn)心律失常的評(píng)估與急救：、什么樣的心律失常危險(xiǎn)、危險(xiǎn)心律失常的識(shí)別和分類、常見危險(xiǎn)心律失常的ECG表現(xiàn)、危險(xiǎn)心律失常的處理原則、常用緊急處理方法第四十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危險(xiǎn)心律失常心動(dòng)過速：150次/分心動(dòng)過緩：40次/分病理生理：心排血量不足：心、腦供

14、血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第四十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、神經(jīng)功能障礙 （1）瞳孔（2）意識(shí)清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbal response）有言語(yǔ)應(yīng)答P（painful response）疼痛刺激有反應(yīng)U（unresponsive）無反應(yīng)第四十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）瞳孔【危急值判定】正常瞳孔在一般光線下直徑為25mm，兩側(cè)等大同圓。瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側(cè)瞳孔大小不等提示生命體征異常。【病因及發(fā)病機(jī)制】嗎啡、有機(jī)磷和水合氯醛等中毒時(shí)，瞳孔縮?。宦辄S堿、阿托品等中毒時(shí)，瞳孔散大；腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病，兩側(cè)瞳孔大小

15、不等。而雙側(cè)瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)消失是病危瀕死的征象。第四十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）意識(shí)障礙1、以覺醒為主的意識(shí)障礙： 嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）2、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)3、特殊類型的意識(shí)障礙： 去大腦皮質(zhì)綜合征、去大腦強(qiáng)直、閉鎖綜合征、植物狀態(tài)、腦死亡第四十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意識(shí)障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內(nèi)容 a.睜眼反應(yīng) b.語(yǔ)言反應(yīng) c.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)B、臨床意義 a.評(píng)定急性顱腦損傷輕重 b.監(jiān)測(cè)病情變化的依據(jù) c.預(yù)測(cè)預(yù)后第四十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)l睜眼反應(yīng)： 4、正常

16、睜眼反應(yīng) 3、呼喚能睜眼 2、無意識(shí)眼球運(yùn)動(dòng) 1、無眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)l 語(yǔ)言反應(yīng)： 5、回答正確 4、回答錯(cuò)誤 3、語(yǔ)句含糊 2、有吟聲，不能回答 1、無語(yǔ)言反應(yīng)l 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6、按指令動(dòng)作 5、強(qiáng)刺痛有定位反應(yīng) 4、強(qiáng)刺痛有躲避反應(yīng) 3、強(qiáng)刺痛有去皮層強(qiáng)直反應(yīng) 2、強(qiáng)刺痛有去大腦強(qiáng)直反應(yīng) 1、強(qiáng)刺痛無反應(yīng)第四十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CGS對(duì)意識(shí)障礙的判斷：15 分 正常14-9分 部分意識(shí)障礙 8 分以下 昏迷 7-8 分 輕度昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷第四十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、全身檢查去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內(nèi)容：精神、面

17、容、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)、四肢末端發(fā)紺、厥冷 第四十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月叁、急危重癥的處理技巧第五十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月51（壹）處理原則第五十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月52急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療 第五十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月53患者病情按輕重緩急分為五類( critical pati

18、ent )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 第五十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）最重要的專業(yè)思路和對(duì)策 急診工作方法1、對(duì)即死的癥狀掌握生命體征始終放在首位先救命，后辨病第五十四張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定生命體征

19、：是搶救的真正含義第五十五張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月確保病人ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC 第五十六張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 最重要的專業(yè)思路和對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷，但暫不診斷對(duì)癥，但暫不對(duì)因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第五十七張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月58（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難 立即開放氣道 端坐體位 給予有效吸氧 第五十八張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于

20、2022年6月59（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容 第五十九張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月60（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路 第六十張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月61（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路 第六十一張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月62（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài) 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物 第六十二張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、對(duì)致死的癥狀診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥（獨(dú)特的臨床思維方式） 傳統(tǒng)?？?有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴(yán)重度 危重期 生命威脅 處方第六十三張，PPT共七十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸