血流動力學(xué)監(jiān)測和護理

1、血流動力學(xué)監(jiān)測和護理血流動力學(xué)檢測的意義定量、動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗了解疾病的嚴重程度和臟器功能并指導(dǎo)治療必須綜合評價血流動力學(xué)檢測的分類體循環(huán)監(jiān)測參數(shù)HR、BP、CVP、CO、SVR肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)PAP、PAWP、PVR氧動力監(jiān)測參數(shù)DO2、VO2氧代謝監(jiān)測參數(shù)Lactin、SaO2、 SvO2、 ScvO2反映全身灌注的指標DO2、VO2 、Lactin、SaO2、SvO2、 ScvO2反映器官灌注的指標意識狀態(tài)、末梢溫度、尿量、心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，肌酐和尿素氮，凝血指標等；消化道黏膜pH值，黏膜動脈CO2分壓，舌下CO2分壓主要內(nèi)容

2、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管 CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護理5主要內(nèi)容有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管 CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護理動脈血壓的形成定義：動脈血管內(nèi)血液對血管壁的壓強。 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法動脈血壓的形成因素一個前提：心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈。二個必要因素： 1)心臟收縮射血：提供血液流動的勢能和動能。 2)外周阻力：主要指小、微動脈對血流的阻力。與動脈血壓成正比12010080mmHg收縮壓 心室收縮(中期)時

3、動脈壓達到的 最高值。正常值 (100-120mmHg)舒張壓 心室舒張(末期)時動脈壓降到的 最低值。正常值 (60-80mmHg)脈壓 收縮壓與舒張壓之差（30-40mmHg）平均動脈壓 一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值。 平均動脈壓=舒張壓 + 1/3脈壓正常值影響動脈血壓的因素動脈血壓形成影響一個前提兩個因素循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液充盈心臟射血外周阻力心輸出量每搏輸出量心率血管順應(yīng)性主、大動脈彈性貯器作用ABP的臨床意義實時監(jiān)測動脈血壓收縮壓 舒張壓 平均壓留取動脈血標本進行血氣檢查動脈壓力波形的分析，可以評價判斷分析心肌的收縮能力11壓力波形當對有創(chuàng)血壓讀數(shù)有懷疑時, 應(yīng)當觀察動脈壓力

4、波形12 壓力波形正常壓力波形上升支陡直重搏切跡明顯13 壓力波形收縮期：(anacrotic limb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓升支升支肩部(anacrotic shoulder)波形峰值即為收縮壓14壓力波形重脈波(dicrotic limb)重搏切跡(dicrotic notch) 主動脈瓣關(guān)閉及逆向波 重搏切跡位置主動脈瓣關(guān)閉時間心室舒張期在下一收縮周期前測定舒張壓15圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見于心肌收縮功能低落或血容量不足。異常動脈壓波形低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平。見于低血壓休克和低心排綜合征。異常動脈壓波形不規(guī)則波波幅大小不

5、等見于心律失常患者。異常動脈壓波形高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低。見于高血壓病和主動脈瓣關(guān)閉不全。異常動脈壓波形影響波形準確性的因素空氣管路打折管路過軟降低波形的因素管路過長三通過多放大波形的因素正常波形將小氣泡0.1ml導(dǎo)入，ART反而增加將大氣泡0.5ml導(dǎo)入，降低動態(tài)反應(yīng)性，系統(tǒng)錯誤記錄低血壓主要內(nèi)容有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管 CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護理是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。是臨床反映右心功能和血容量的常用血液動力學(xué)指標。 中心靜脈壓（CVP）：512cmH2OCVP正常值：（512cm

6、H2O） 心臟射血能力靜脈回心血量1cmH223CVP的影響因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性測定結(jié)果的解釋影響因素：血容量、靜脈張力、右心功能、測定時零點的標定、藥物、神經(jīng)體液、CVC位置CVP升高：高血容量、血管收縮、心功能降低、心包填塞、IPPV、PEEP、CVC插管過淺、使用血管收縮藥物CVP降低：低血容量、血管擴張、CVC插管過深、使用擴張血管或強心藥測定結(jié)果的解釋：CVPBP意 義處理方法低低血容量不足，CO減少充分補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全、CO減少、血容量過多強心、利尿、限制補液；氧療、糾酸，謹慎舒張血管高正常心功能不全/容量相對不足舒張血管正常低

7、CO減少、容量血管收縮、血容量不足或充足補液實驗CVP+BP=?補液試驗：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。思考！被動抬腿實驗（PLR）抬腿實驗的最好方法是：床頭放平，抬高下肢45腿抬起后1Min，觀察患者血壓及CVP情況。其優(yōu)點是，不僅能夠調(diào)動腿部血流，也能調(diào)動內(nèi)臟儲存的血流，從而顯著增加實驗的敏感性。BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)A patient with head injury, severe AR

8、DS and septic shock你的想法？容量不足？ 液體復(fù)蘇？肺水腫？ 利尿？心功能不全？ 正性肌力藥物？外周血管阻力下降？ 血管活性藥物？29“我需要更多數(shù)據(jù)”CVPCOSVR 這些數(shù)據(jù)可靠嗎？夠了嗎？主要內(nèi)容有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管 CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護理31中心靜脈導(dǎo)管：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈溫度指示劑注射大部分血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人都會做以下監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管(用作補液，血管活性藥物的使用，中心靜脈壓的監(jiān)測) 動脈導(dǎo)管(持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、動脈抽血等)動脈導(dǎo)管股動脈腋動脈肱動脈持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、波形、血溫監(jiān)測32什么

9、是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血流動

10、力學(xué)參數(shù)進行監(jiān)測的工具。33經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（20cmH2O安靜狀態(tài)下監(jiān)測2022/8/1監(jiān)測過程中的注意事項（1）保持動脈測壓管通暢，整個管道密閉，無漏氣、無漏液，保持壓力袋壓力300mmHg2022/8/1監(jiān)測過程中的注意事項（2）監(jiān)測過程中保持零點的位置在腋中線第四肋間監(jiān)測前、更換管道及更換體位后都需重新定零2022/8/1監(jiān)測過程中的注意事項（3）預(yù)防感染2022/8/1經(jīng)肺熱稀釋測量冰鹽水用量與病人體表面積和血管外肺水高低有關(guān)，一般為1015 ml注射方法：采用彈丸注射方式，在7秒內(nèi)注射完畢（一般在3秒內(nèi)快速均勻注射）注意事項：在整個測量過程中要關(guān)閉所有補液（避免溫度的影響）；等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者和導(dǎo)管動脈波形監(jiān)測PiCCO監(jiān)測的準確性除了校正外，很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。壓力波形不佳的常見原因和處理：管道堵塞：脈沖管道、鹽水沖洗抽吸，保證加壓袋中的壓力管道打折成角：必要時讓病人保持適當?shù)捏w位picco注意事項：