燃氣事故調(diào)查報告

1、燃氣事故調(diào)查報告燃氣事故調(diào)查報告201x年6月6日14時許,xx市朝陽區(qū)太陽宮地區(qū)xx太陽宮 燃氣熱電有限公司廠區(qū)內(nèi)啟動鍋爐房附屬建筑增壓站MCC控制間內(nèi)發(fā) 生燃氣爆燃事故，造成2人死亡、1人重傷。事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安 局、市公安局消防局、市質監(jiān)局、市人力社保局、華北電監(jiān)局、市總 工會和朝陽區(qū)人民政府等有關部門和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請 市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復 結案。根據(jù)國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知（國 發(fā)201X23號）關于事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會 監(jiān)督的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結果通報

2、如下：一、事故基本情況（一）事故單位基本情況xx太陽宮燃氣熱電有限公司隸屬于xx能源投資（集團）有限 公司，由xx能源投資（集團）有限公司和國電電力發(fā)展股份有限公 司共同出資組建。建設規(guī)模為2臺350兆瓦級燃氣蒸汽聯(lián)合循環(huán)發(fā)電 機組，年發(fā)電量34億千瓦時，供熱面積1000萬皿，供熱區(qū)域40平方 公里，占地9公頃，承擔奧運場館及其周邊地區(qū)供熱任務，同時為x x電網(wǎng)提供重要的支撐電源。本篇文章來自資料管理下載。201X年10 月8日，太陽宮燃氣熱電有限公司廠區(qū)整體工程經(jīng)xx市發(fā)改委核 準，201X年7月13日正式開工建設，201X年12月29日1號燃機首 次并網(wǎng)發(fā)電；201X年5月20日發(fā)電轉入商

3、業(yè)運營。201X年7月，該單位將780兆瓦燃氣聯(lián)合循環(huán)機組檢修維護工作 外包給xx京豐熱電有限責任公司，雙方簽訂了外委服務合同。 同月，xx京豐熱電有限責任公司將服務項下的保潔服務項目分包給 xx路路通保潔服務有限公司，雙方簽訂了保潔服務分包合同。（二）爆燃區(qū)域建筑及相關管線情況爆燃事故現(xiàn)場位于太陽宮燃氣熱電有限公司廠區(qū)西北角的啟動鍋 爐房建筑樓房。該樓建設于201X年4月，201X年5月竣工，建筑面積 308皿，房屋整體采用鋼筋混凝土框架結構，部分部位為斜坡屋頂。該 建筑共分為四個區(qū)域，自東向西依次為增壓站MCC控制間、氮氣瓶 間、啟動鍋爐房以及啟動鍋爐MCC控制間。各房間隔墻及四周墻體均

4、采用充氣水泥磚填充砌筑，充氣水泥磚墻體與混凝土梁之間采用實體 灰渣磚斜放填充，內(nèi)外墻與房屋立柱之間連接有鋼筋，房間窗戶為雙 層玻璃塑鋼材質，門為鐵質防盜門（門邊有橡膠條密封）。爆燃區(qū)域為增壓站MCC控制間，該房間為一層，建筑面積84皿， 與氮氣瓶間有墻體隔離。增壓站MCC控制間為無人值守遠程控制機 房，主要控制啟動鍋爐房建筑樓房東側天然氣調(diào)壓、增壓站內(nèi)的設備 運轉。增壓站MCC控制間東側（距外墻1米）地下有一條南北走向混凝 土澆筑電纜溝。電纜溝呈凹字型，上蓋水泥蓋板，寬0.9米，深0.8 米，由增壓站MCC控制間東側地下進入增壓站MCC控制間，在室內(nèi)地 下南北向呈U型布局，上蓋有水泥蓋板，東側

5、電纜溝上擺放有兩組控 制柜，西側電纜溝上擺放有五組控制柜。增壓站MCC控制間南側（距 外墻0.6米）地下1.6米深處有一條東西走向DN100的天然氣管線，通往啟動鍋爐。氮氣瓶間室內(nèi)西南角部位有一 DN180氮氣主管線入地，主閥門內(nèi) 側有一安全閥，連接有氮氣放散口，放散口設置于室內(nèi)，設計排放壓 力為0.99MPa。該管線由氮氣瓶間外南側地下向東進入調(diào)壓站和主廠 區(qū)，用于燃氣管線的吹掃，管線設計工作壓力為0.6 MPa。增壓站MCC控制間外北側約12米處地下有一條由調(diào)壓站至廠前區(qū) 食堂的DN80天然氣管線，壓力為0.3 Mpa。調(diào)壓站位于增壓站MCC控制間東側增壓機房內(nèi)，調(diào)壓系統(tǒng)天然氣 流向依次為

6、，天然氣市政管線（管線壓力為2 Mpa）、天然氣粗精一體過濾器、流量計、電加熱器、調(diào)壓站、 至啟動鍋爐和廠前區(qū)食堂。（三）事故發(fā)生前爆炸區(qū)域周邊作業(yè)情況201X年4月底，xx市燃氣集團有限責任公司按照中華人民共 和國計量法中貿(mào)易結算用流量計需定期標定規(guī)定，對安裝在太陽 宮燃氣熱電有限公司增壓調(diào)壓站內(nèi)用于貿(mào)易結算的啟動鍋爐DN50流量 計進行拆卸標定，5月底完成標定后，定于6月6日對流量計進行回 裝。經(jīng)調(diào)查，由于流量計安裝在太陽宮燃氣熱電有限公司增壓機房， 回裝流量計工作應當由太陽宮燃氣熱電有限公司人員配合完成。按照 太陽宮燃氣熱電有限公司生產(chǎn)作業(yè)要求，市燃氣集團安排運營調(diào)度中 心、燃氣集團高壓

7、分公司、天環(huán)公司、佳華公司等7名人員在太陽宮 燃氣熱電有限公司發(fā)電部3名工人配合下，于6日上午9時開始回裝 作業(yè)。6月5日17許，太陽宮燃氣熱電有限公司生產(chǎn)保障部樊凡在廠內(nèi) 計算機系統(tǒng)內(nèi)提交熱工工作票（工作票編號：WT201X06050023），工作內(nèi)容為啟動鍋爐管線流量計回裝。該工作票的工作許 可人為發(fā)電部運行丙值主值班員李興（其主要職責核實安全措施是否 符合要求，工作完成后到現(xiàn)場確認工作終結）。發(fā)電部工作人員黃 昕、劉暢負責現(xiàn)場安全措施的執(zhí)行，吹掃天然氣管線。6月6日上午8時30分左右，主值班員李興到流量計回裝現(xiàn)場下 達了工作票。9時許，黃昕依次關閉天然氣流量計入口閥門、啟動爐 ESD閥門

8、和廠前區(qū)閥門，然后打開電加熱器放散閥門，待電加熱器壓力 下降后，關閉電加熱器出口閥門，將流量計入口閥門至電加熱器出口 閥門這段管線與其他管線隔離，打開電加熱器放空閥門，把這段管線 內(nèi)部的天然氣排空。隨后通過對講機通知位于氮氣瓶間的劉暢打開氮 氣匯流排閥門，然后黃昕關閉電加熱器放散閥門，打開兩個電加熱器 下方用于天然氣置換的氮氣一次閥（截止閥）和二次閥（手動球 閥），待這段管線內(nèi)氮氣充滿并達到一定壓力后，打開流量計后的天 然氣管線放散閥門。在吹掃過程中，發(fā)電部副主任吳華，來到作業(yè)現(xiàn) 場，要求黃昕在流量計回裝前，關閉流量計出口閥門，將氮氣充到電 加熱器出口閥門至流量計出口閥門這段管線中，關閉電加熱

9、器下兩個 氮氣閥門保壓。在流量計回裝后，利用電加熱器出口閥門至流量計出 口閥門這段管線內(nèi)部的剩余氮氣，吹掃置換流量計入口閥門至出口閥 門這段管線因更換流量計進入的空氣。黃昕3次吹掃該段管線后，打 開電加熱器放散閥門和取樣閥門，用天然氣檢漏儀檢查天然氣濃度為 0.5%，關閉電加熱器放散閥門和取樣閥門。隨后，按照吳華要求關閉 了流量計出口閥門，把氮氣充到電加熱器出口閥門至流量計出口閥門 這段管線，但并未關閉電加熱器下方一次閥（截止閥）、二次閥（手 動球閥）。此時，黃昕通知位于氮氣瓶間的劉暢關閉氮氣匯流排閥 門。此后，xx燃氣集團有限責任公司高壓管網(wǎng)分公司王悅、苗禹對 作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境燃氣濃度進行檢測，

10、經(jīng)檢測符合要求后，xx天環(huán)燃氣 有限公司管道維護分公司徐六順、李文福對流量計進行拆裝，xx嘉 華鑫業(yè)設備控制公司王克強、劉東對流量計二次儀表線進行拆接。9時 42分左右，流量計回裝工作完成，黃昕打開流量計出口閥門，反復開 關了幾次流量計后的放散閥門，將流量計入口閥門至出口閥門這段管 線內(nèi)空氣置換成氮氣。置換結束后，黃昕關閉流量計放散閥門，并打 開流量計入口閥門和電加熱器放散閥門將該段管線內(nèi)氮氣恢復為天然 氣。9時47分，黃昕打開電加熱器旁取樣閥門，用檢漏儀檢測天然氣 濃度為滿值后，關閉取樣閥門和電加熱器放散閥門，依次打開啟動爐 ESD閥門、電加熱器出口閥門和廠前區(qū)一次閥門后，離開作業(yè)現(xiàn)場。二、

11、事故經(jīng)過和搶險救援情況201X年6月6日14時左右，由京豐熱電廠聘用的xx路路通保潔 服務有限公司保潔工人田愛珍、鄭淑梅、董文彥和桂行君4名人員， 到增壓站MCC控制間進行保潔作業(yè)。14時0分25秒，田愛珍打開增壓 站MCC控制間門進行入房間，鄭淑梅、董文彥在門外做準備工作，桂 行君在增壓站MCC控制間東側路旁休息，14時02分55秒，增壓站 MCC控制間發(fā)生爆燃，爆燃沖擊波將在門外做準備工作的鄭淑梅、董文 彥拋至增壓站MCC控制間20余米外路面死亡，室內(nèi)人員田愛珍受重 傷。爆燃產(chǎn)生的沖擊波造成增壓站MCC控制間屋頂隆起，四面墻體被 炸毀。北側廠區(qū)鐵制柵欄墻、東側18米處調(diào)壓增壓站外墻、南側1

12、4 米處循環(huán)水PC間外墻、東南側約60米處的1號發(fā)電機組外墻均不同 程度被破壞。啟動鍋爐房與氮氣瓶間隔墻最南端氮氣放散口及上部墻 體位置有過火燃燒痕跡。事故發(fā)生后，太陽宮燃氣熱電有限公司立即開展搶險和滅火工 作。市、區(qū)公安、消防、醫(yī)療衛(wèi)生、安全監(jiān)管、城管、質監(jiān)等部門和 屬地政府以及市燃氣集團接到報警后迅速趕赴現(xiàn)場投入搶險救援工 作xx市公安局迅速抽調(diào)警力，布置警戒，封鎖現(xiàn)場、疏散周邊群 眾。市公安局消防局組織總隊特勤大隊、朝陽消防支隊全勤指揮部、 左家莊中隊、望京中隊9部消防車63名消防官兵對事故現(xiàn)場開展搜救 和滅火工作。市燃氣集團和太陽宮燃氣熱電有限公司緊急關閉了相關 燃氣閥門，啟動鍋爐房內(nèi)

13、的火勢得到控制。經(jīng)全力搜救，14時30分，事故現(xiàn)場共發(fā)現(xiàn)2名死亡人員和1名 重傷人員，重傷人員被立即送往積水潭醫(yī)院醫(yī)治?，F(xiàn)場搜救工作于19 時10分結束。本次事故共造成2人死亡，1人受傷。三、事故原因及性質事故調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進行了認真勘查，查閱了有關資料， 對事故目擊者和涉及的相關人員進行了詢問，同時結合專家分析及技 術鑒定結論，查明了以下情況：第一，事故現(xiàn)場氮氣瓶間內(nèi)氮氣安全閥放散口及其上部墻體有燃 燒過火現(xiàn)象存在，確認事故發(fā)生后，此放散口仍有天然氣泄漏，并存 在噴射狀火焰。第二，通過調(diào)閱調(diào)壓站流量計（以下簡稱流量計）運行記錄證實，流量計從6月6日9時47分至14時02分存在約2500

14、 m （標準大氣 壓下體積）的天然氣流過。經(jīng)過此表的天然氣一路供廠前區(qū)食堂，一 路供啟動鍋爐，其下游再無其他用氣設備。根據(jù)調(diào)取食堂日常用氣量 分析，每天食堂用氣量在100m左右。當天啟動鍋爐沒有工作。通過對 流量計的遠傳數(shù)據(jù)與流量計回裝作業(yè)起始及結束時間比對，流量計回 裝工作結束時間與當天流量計讀數(shù)變化起始時間一致，同時，流量計 讀數(shù)結束時間與事故發(fā)生時間吻合。由此認定從此流量計流出的2500m 天然氣是此次爆燃事故的氣體來源。第三，國家特種泵閥工程技術研究中心對止回閥檢測證實，止回閥 不能密封，反端無法建壓。止回閥流道基本處于暢通狀態(tài)，不能達到 阻止天然氣逆流氮氣管線的目的。經(jīng)計算，電加熱器

15、下手動球閥和止 回閥在2MPa壓力下流通能力為801.40kgh空氣，相應壓力下的體積流量為30.07m h，約合標準大 氣壓下（P=0.101MPa （A），T=0C ）體積流量 619.80 m h。在事故發(fā)生前4小時的氣體泄漏量與調(diào)壓站前流量計 顯示的約2400m天然氣（不包含廠前區(qū)食堂燃氣用量）基本一致。由 此認定天然氣由增壓機房調(diào)壓站電加熱器下的二次閥（手動球閥）、 止回閥和一次閥（截止閥）逆流進入氮氣系統(tǒng)，從氮氣瓶間內(nèi)安全閥 放散口泄漏至氮氣瓶間內(nèi)，與實際泄漏量基本一致。第四，太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值巡檢員黃昕違章操 作，未按照太陽宮燃氣熱電有限公司S209FA聯(lián)合循環(huán)

16、機組運行規(guī) 程QJYRD-113.11-01-201X 13.1 3）管路天然氣置換氮氣的要求關閉電加熱器下一次閥（截止 閥）、二次閥（手動球閥），便離開現(xiàn)場；發(fā)電部運行丙值主值班員 李興，作為工作票許可人，在工作結束后也未親自到現(xiàn)場檢查驗收。第五，天然氣在氮氣瓶間和增壓站MCC控制間擴散模擬計算分 析。由于氮氣瓶間和增壓站MCC控制間的隔斷墻體完全損毀，無法找 到氮氣瓶間內(nèi)泄漏的天然氣擴散至增壓站MCC控制間的直接證據(jù)。事 故調(diào)查組委托勞動保護科學研究所對氮氣瓶間內(nèi)氮氣管道安全閥放散 口處天然氣流量進行計算，并委托乂乂理工大學爆炸科學與技術國家 重點實驗室結合現(xiàn)場爆燃后情況對增壓站MCC控制

17、間內(nèi)的參與此次爆 燃事故的天然氣進行模擬分析，經(jīng)模擬分析認定，氮氣瓶間內(nèi)氮氣管 道安全閥放散口天然氣泄漏量約為480 m h；在增壓站MCC控制間的內(nèi) 部參與爆燃的天然氣量為42 m時，爆燃破壞情況與現(xiàn)場情況最為吻 合。第六，事故發(fā)生前，聚集在氮氣瓶間內(nèi)的天然氣具備擴散進入到 增壓站MCC控制間并形成聚集的能力。事故調(diào)查組委托專家組結合上 述計算和模擬結果進行綜合論證得出以下結論：一是啟動鍋爐房整體采用混凝土框架結構，各房間隔墻及四周墻 體均采用充氣水泥磚填充砌筑，充氣水泥磚墻體與混凝土梁之間采用 實體灰渣磚斜放填充。由于氮氣瓶間與增壓站MCC控制間之間墻體在 設計時未考慮隔絕氣體，采用的充氣

18、水泥磚、實體灰渣磚和混凝土梁 各自膨脹系數(shù)不同，在填充墻體沉降和溫度變化影響下，填充墻體頂 部與混凝土梁的交接處出現(xiàn)通體裂縫。專家對太陽宮熱電廠相同年代 和結構建筑物進行驗證，證實類似結構墻體均存在無法對氣體形成有 效隔絕的裂縫，氮氣瓶間內(nèi)安全閥放散口泄漏的天然氣的泄漏量約 480m h，在氮氣瓶間擴散達到一定壓力后，經(jīng)墻體的裂縫向增壓站MCC 控制間滲透后形成天然氣聚集；二是當保潔人員打開MCC控制間門 后，室內(nèi)天然氣經(jīng)約2分30秒擾動，達到爆炸極限（濃度約為9.5%VV），遇配電柜處點火源，發(fā)生爆燃。調(diào)查組根據(jù)上述調(diào)查事實和分析結論，認定了事故的原因和性 質。（一）事故直接原因防止天然氣逆

19、流的止回閥損壞失靈；太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā) 電部運行丙值巡檢員黃昕違章操作，在實施管線燃氣置換作業(yè)后，未 按要求關閉一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥），致使天然氣逆 流至氮氣管線系統(tǒng)，在氮氣瓶間放散，并通過墻體裂縫擴散至增壓站 MCC控制間，遇配電柜處點火源發(fā)生爆燃，是造成此次事故的直接原 因。（二）事故間接原因太陽宮燃氣熱電有限公司安全管理存在漏洞，對本單位從業(yè)人員 進行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，致使作業(yè)人員未能熟練掌握氮氣置 換的操作規(guī)程；對燃氣設施的日常巡查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)用于防 止天然氣逆流的止回閥失靈的情況；工作票制度管理流于形式，未能 認真督促相關人員嚴格按照工作票制度要求

20、到作業(yè)現(xiàn)場實施檢查驗 收。（三）事故性質鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組 認定，該起事故是一起由于安全設施損壞和作業(yè)人員違章操作導致的 生產(chǎn)安全責任事故。四、事故責任單位和責任人員處理情況根據(jù)相關法律、法規(guī)和標準規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實的情 況和事故原因分析，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相 應處理。具體處理情況如下：（一）XX太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值巡檢員黃昕 未按照S209FA聯(lián)合循環(huán)機組運行規(guī)程（QJYRD-113.11-01-201X） 13.1 3）管路天然氣置換的要求關閉手動球閥和截止閥,對事故發(fā)生負 有直接責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違

21、法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定 第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其留用察看處分。（二）XX太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值主值班員李 興，作為工作票許可人，在工作結束后未按照工作票管理標準（QJYRD-210.08-16-201X ）5.1.6.11的要求持工作票到現(xiàn)場檢查驗收，系統(tǒng)恢復過程中監(jiān)督、檢查 不到位，在存在安全隱患的前提下，許可終結該項工作，對事故發(fā)生 負有直接責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī) 定第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其留用察看處分。（三）XX太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值值長丁廣 良，作為發(fā)電部運行丙值負責人，未按照崗位職責要求，嚴

22、格監(jiān)督工 作票制度的執(zhí)行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未認真 審核工作許可人是否工作完全結束的情況下，盲目終結許可工作，對 事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分 暫行規(guī)定第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其撤職處 分。（四）XX太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部副主任吳華，在日常 管理中存在漏洞，對本部門人員安全教育、技能培訓不到位；在實際 置換作業(yè)過程中，未按照操作規(guī)程要求指揮現(xiàn)場作業(yè)；未嚴格落實工 作票制度，管理存在漏洞，對作業(yè)人員長期不按工作票內(nèi)容組織驗收 行為失管失查，對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法 違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條，責成太

23、陽宮燃氣熱電有限公 司給予其撤職處分。（五）XX太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部主任李俊，作為發(fā)電 部負責人，在日常管理中存在漏洞，對本部門人員安全教育、技能培 訓不到位，沒有嚴格落實工作票制度，管理存在漏洞，對工作人員長 期存在的不按工作票內(nèi)容組織現(xiàn)場驗收行為失管失查，對事故發(fā)生負 有管理責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定 第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其撤職處分。（六）XX太陽宮燃氣熱電有限公司生產(chǎn)保障部主任唐仁宗，作 為生產(chǎn)保障部負責人，未按照崗位職責要求認真有效開展隱患排查整 改工作，及時發(fā)現(xiàn)止回閥損壞，致使安全隱患存在，對事故發(fā)生負有 管理責任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第 十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其降職處分。（七）XX太陽宮燃氣熱電有限公司副總經(jīng)理潘惠，未嚴格履行 崗位職責要求，在日常管理工作中存在漏洞，對本單位人員安全教育 不到位；對于生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)的發(fā)供電、供熱主輔設備的檢修管理和隱患 排查整改工作重視不夠；對生產(chǎn)部、發(fā)電部在檢維修環(huán)節(jié)中的工作出 現(xiàn)的工作驗收職責不清問題協(xié)調(diào)不夠，對事故發(fā)生負有主要領導責 任。依據(jù)安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二 條，責成XX京能集團有限公司給予其記大過處分。（八）XX太陽宮燃氣熱電有限公司總經(jīng)理崔銘，未