休克的早期識(shí)別和液體復(fù)蘇及治療方法

1、定義休克-危及生命的急性循環(huán)衰竭 不能將足夠的氧運(yùn)輸?shù)浇M織器官 引起細(xì)胞氧利用障礙 氧耗處于氧輸送依賴(lài)階段 伴乳酸升高診斷休克危及生命的急性循環(huán)衰竭 -伴細(xì)胞氧利用障礙 -伴有組織灌注不足 皮膚： 干-濕 冷-暖 蒼-白 紫-紺 花-斑 腎臟： 尿 量-減 少-少 尿-無(wú) 尿 大腦： 淡漠- 恍惚-譫妄-煩躁-嗜睡-昏迷低血壓與休克低血壓并非診斷休克的必備條件休克之初通過(guò)生理代償機(jī)制收縮血管維持血壓其時(shí)組織灌注及氧和功能已經(jīng)顯著降低中心靜脈血氧飽和度下降伴血乳酸升高收縮壓90mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg收縮壓較基線降低40mmHg血乳酸/混合靜脈血氧飽和度血乳酸即伴隨病死率顯著增高血乳酸時(shí)血

2、乳酸指導(dǎo)治療：最初8h每2h下降20% 可顯著降低病死率血乳酸/混合靜脈血氧飽和度1.乳酸增多（增高程度和預(yù)后密切相關(guān)） 乳酸L(糖無(wú)氧酵解產(chǎn)物) / 丙酮酸 P(糖有氧酵解產(chǎn)物) L / P 表示細(xì)胞氧化還原狀態(tài)（正常10/1） L增加，P不變或減低，提示細(xì)胞缺氧當(dāng)動(dòng)脈血乳酸 4.4 mmol/L 時(shí)，死亡率明顯增加 ，死亡率為 0，死亡率為 22%，死亡率為 73% Lac13 mmol/L，死亡率為100%2.酸中毒：PH下降，溶酶體增高，細(xì)胞膜通透性升高 細(xì)胞內(nèi)Na+K+，使細(xì)胞功能障礙 患者意識(shí)障礙程度與Na+呈正相關(guān)血乳酸/混合靜脈血氧飽和度ScvO2 可提供氧輸送和氧需求平衡重要

3、信息ScvO2 偏低提示氧輸送不足，尤其合并乳酸升高Pco2間隙： 混合靜脈血/中心靜脈血與動(dòng)脈血Co2分壓差作為液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)指標(biāo)即使ScvO2 70%若Pco2間隙6mmHg仍提示血流量不足。 如何/何時(shí)監(jiān)測(cè)心功能及血流動(dòng)力學(xué)如何識(shí)別休克類(lèi)型：低血容量 心源性 梗阻性 分布性休克根據(jù)病史 創(chuàng)傷 感染 胸痛以及臨床評(píng)估 皮膚灌注 頸v充盈可確定休克類(lèi)型不能明確者-進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估： 超聲心動(dòng)/肺動(dòng)脈導(dǎo)管/無(wú)創(chuàng)心排不能根據(jù)單一參數(shù)診斷和治療休克治療措施的選擇休克治療的目標(biāo)血壓：MAP維持在65mmHg建議個(gè)體化目標(biāo)血壓：有高血壓史的患者維持更高的 MAP保證腎灌注未能控制出血者應(yīng)選擇較低的

4、 MAP以免加重對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)/需要血管活性藥時(shí)監(jiān)測(cè)A/CVP改善組織灌注液體復(fù)蘇+血管活性藥心功能異常合并心輸出量降低優(yōu)化前負(fù)荷以后仍表現(xiàn)組織低灌注 建議加用強(qiáng)心藥僅有心功能異常時(shí)不建議使用強(qiáng)心藥。不要把氧輸送絕對(duì)值作為治療目標(biāo)。評(píng)價(jià)治療反應(yīng)心輸出量和心功能的評(píng)價(jià)有助于判斷療效進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)心輸出量增加10-15%，提示對(duì)輸液有反應(yīng)建議：對(duì)初始治療有反應(yīng)不用常規(guī)測(cè)定心輸出量對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)測(cè)定心輸出量和每搏量監(jiān)測(cè)前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性?xún)?yōu)化液體治療-休克血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成部分優(yōu)化液體治療-可改善預(yù)后 低血容量 高血容量均有害建議評(píng)價(jià)容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性中心靜脈壓（CVP） -右室負(fù)荷

5、評(píng)價(jià)容量狀態(tài)肺動(dòng)脈楔壓 PAOP -左室前負(fù)荷 評(píng)價(jià)容量狀態(tài)脈壓差變異（PPV） -左室前負(fù)荷 評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性毎搏輸出量變異SVV -左室前負(fù)荷 評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性建議根據(jù)一個(gè)以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇決定液體復(fù)蘇時(shí)做容量負(fù)荷試驗(yàn)即使有反應(yīng)也需慎重 尤其充盈壓升高或肺水增多時(shí)監(jiān)測(cè)心功能和心輸出量超聲心動(dòng)圖（UCG）-床邊心功能評(píng)價(jià)最佳方法肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）-評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓及右室壓力跨肺熱稀釋法-間斷測(cè)量心輸出量和以下參數(shù)：反映前負(fù)荷的全心舒張末容積反映心臟收縮功能的心指數(shù)反映肺水腫的血管外肺水病因?qū)W分類(lèi) 低血容量性休克：失血性/燒傷性/創(chuàng)傷性休克1 血管擴(kuò)張性休克：感染性

6、/過(guò)敏性/神經(jīng)源性休克2心源性 休克 心臟病/心臟壓迫/梗阻性休克3臨床診斷休克早期: 煩躁焦慮、精神緊張、面色蒼白、口唇紫紺 心率加快、呼吸加快、身出冷汗、脈搏細(xì)速 血壓略高/略低/正常、脈壓縮小、尿量減少休克中期: 煩躁不安、意識(shí)不清、呼吸表淺、皮溫下降 心音低鈍、脈搏細(xì)數(shù)、血壓降低、脈壓減小 四肢濕冷、皮膚發(fā)花、少尿或無(wú)尿臨床診斷表現(xiàn)為DIC和MDOS急性腎衰表現(xiàn)少尿/無(wú)尿氮質(zhì)血癥高血鉀電解質(zhì)紊亂急性肝衰表現(xiàn)肝酶升高、膽紅素升高、出現(xiàn)黃疸 DIC表現(xiàn)頑固低血壓皮膚發(fā)紺廣泛出血升壓藥無(wú)效器官衰竭并存 急性呼衰表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性低氧血癥 急性心衰表現(xiàn)呼吸急促 皮膚發(fā)紺心率加快 心音低鈍

7、CVP升高 PAP升高 肺水腫休克晚期:觀察重點(diǎn)1.脈搏和血壓：休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng) 觀察重點(diǎn)2.皮膚和周?chē)嘧ⅲ浩つw溫暖紅潤(rùn)毛細(xì)血管功能正常皮溫升高紅潤(rùn)感染休克早期小動(dòng)脈阻力下降濕冷蒼白發(fā)花毛細(xì)血管痙攣伴小動(dòng)脈阻力升高毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：指壓胸骨柄皮膚2-3秒 放手后皮膚由蒼白恢復(fù)紅潤(rùn)65 mmHg；尿量 30ml/h； 中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）70%混合靜脈血氧飽和度（Sv O2 ）65%對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者 以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇的原則：感染性休克早期，患者均 有血容量不足根據(jù)血細(xì)胞比容、中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類(lèi)

8、，掌握輸液的速度。推薦晶體為主，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生一般不推薦人工膠體低蛋白血癥的患者或者特殊情況下可以使用。容量復(fù)蘇需要強(qiáng)調(diào)的是，容量復(fù)蘇應(yīng)考慮疾病需要還要考慮患者心血管的順應(yīng)性（心衰/腎衰時(shí)）早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重，輸液速度不宜太快。不建議早期進(jìn)行有創(chuàng)檢測(cè)，因?yàn)橄喈?dāng)一部分患者可以從早期液體復(fù)蘇中恢復(fù)。容量復(fù)蘇據(jù)患者循環(huán)恢復(fù)情況，適當(dāng)從胃腸道補(bǔ)充液體特別是心功能不全的患者，昏迷病人予胃管補(bǔ)液。出量包括大小便量、嘔吐物量、引流量、出血量、創(chuàng)傷的滲血滲液量、皮膚出汗量、肺呼出量等。入量包括飲水量、飲食量、輸入液體量等容量復(fù)蘇容量反應(yīng)性評(píng)估：根據(jù)條件推薦從無(wú)創(chuàng)-微創(chuàng)

9、-有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法。CVP指導(dǎo)的容量負(fù)荷試驗(yàn)：在10-15min內(nèi)快速靜脈輸注100-250mL如CVP升高 5 CmH2O，提示容量過(guò)多如CVP升高2-5 CmH2O，提示容量可能在允許范圍內(nèi)但對(duì)于心功能不全及老年患者，慎用補(bǔ)液試驗(yàn)。容量復(fù)蘇肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn)：PAWP升高3 mmHg，提示容量不足,可再次補(bǔ)液試驗(yàn)PAWP升高7mmHg，提示容量過(guò)多,須限制補(bǔ)液；PAWP升高3-7 mmHg之間，提示容量可能在允許范圍增加幅度3 mmHg，可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)增加幅度在 3-7 mmHg，應(yīng)減慢輸液速度容量復(fù)蘇被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）：將患者搖升至45o角的半臥位保持這一體位2m

10、in以上，然后患者置于平臥醫(yī)護(hù)人員將患者雙腿抬高45o，保持這一體位2min以上比較試驗(yàn)前后心率、血壓及其他容量指標(biāo)變化 評(píng)估患者的容量狀態(tài)。血管活性藥在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，給予去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓。休克早期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放過(guò)多，可以造成血壓“假性”升高，此時(shí)不 應(yīng)使用降壓藥物。血管活性藥首選去甲腎上腺素；建議僅在高度選擇的患者用多巴胺替代去甲腎上腺素 （如低心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩）建議需要增加藥物以維持足夠血壓時(shí)，應(yīng)用腎上腺素 （去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用或單獨(dú)應(yīng)用）血管活性藥為將MAP提升至目標(biāo)值或減少去甲腎上腺素使用劑量可在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加

11、壓素 不推薦單獨(dú)應(yīng)用血管加壓素治療低血壓劑量大于0.04 U/min的血管加壓素僅用于搶救 （應(yīng)用其他升壓藥不能維持足夠MAP） 血管活性藥推薦初始應(yīng)用血管活性藥使MAP達(dá)65 mmHg同時(shí)監(jiān)測(cè)病人皮膚彈性、顏色、溫度、指壓恢復(fù)時(shí)間但血壓值是否作為評(píng)估患者死亡率的指標(biāo)尚存爭(zhēng)議血壓治療指標(biāo)差異對(duì)于感染性休克死亡率并無(wú)影響MAP65-70mmHg 效果與MPA80-85mmHg指標(biāo)無(wú)差異該研究結(jié)果也需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證明血管活性藥正性肌力藥物治療推薦出現(xiàn)以下情況時(shí)，試驗(yàn)性應(yīng)用多巴酚丁胺多巴胺最大劑量至20 ug/ kg/ min加用多巴酚丁胺心臟充盈壓增高和低心排血量提示心功能不全；循環(huán)容量

12、充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在組織低灌注不推薦提高心排血指數(shù)（CI）超過(guò)預(yù)計(jì)的正常水平。出血性休克概念靜脈壓降低外周阻力增高心動(dòng)過(guò)速最具代表性的低血容量性休克出血性休克較大器官破裂出血，引起循環(huán)血量銳減所致的休克 特點(diǎn)診斷診斷胃腸道、呼吸道、泌尿道、生殖道等大出血、腹腔內(nèi)出血、肝脾破裂、異位妊娠破裂出血、胸腔內(nèi)出血、骨折出血都可引起休克如骨盆、股骨骨折出血迅速，出血量大，可在1000ml以上，無(wú)論出血的病因如何，出血性休克表現(xiàn)為冷休克（低排高阻） （Pallor） 蒼白突出表現(xiàn)是5“p”（Prospiration）冷汗 (Prostration) 虛脫 (Pulselessness) 脈搏細(xì)弱

13、 (Pulmonary dificiency ) 呼吸困難診斷 出血性休克嚴(yán)重程度的評(píng)估休克 出血量 占血容量 收縮壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 突出表現(xiàn)程度 （ml） % (mmHg) （次/分） (ml/h） (cmH2O)代償期 750 120 更少無(wú)尿 顯著下降 口唇肢端 明顯發(fā)紺 呼吸急促 極度淡漠極重度 2100 50 40 細(xì)弱或 無(wú) 尿 零或負(fù)值 無(wú)尿 觸不到 意識(shí)障礙 出血量臨床估計(jì)方法 休克指數(shù)為1時(shí) 失血量約循環(huán)血量的23% （約1000ml） 休克指數(shù)1.5時(shí) 失血量約循環(huán)血量的33% (約1500ml） 休克指數(shù)為2時(shí) 失血量約循環(huán)血量的43% （約2000ml）2.來(lái)

14、院時(shí)收縮壓1000ml液而血壓不回升提示失血量1500ml4.頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量1500ml以上5.一側(cè)大腿骨非開(kāi)放性骨折時(shí)，失血量達(dá)5001000ml6.典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，失血量約達(dá)10001500ml7.脛骨骨折時(shí)，失血量500ml左右8.上肢骨折時(shí)，失血量350ml9.肋骨骨折時(shí)，失血量125ml治療原發(fā)病的有效治療是出血性休克搶救成功的基礎(chǔ) 1早期、快速、足量擴(kuò)容是關(guān)鍵2組織氧供的維持是休克搶救成功的重要保證3治療1.原則：需要多少補(bǔ)充多少，而不是出血多少補(bǔ)充多少改善微循環(huán)、改善高凝狀態(tài)： 先給含鈉晶體液比輸血效果好補(bǔ)液速度：先快后慢，低血容量最好在2小時(shí)內(nèi)糾正 SBP90

15、mmHg，1h內(nèi)輸入1000mlSBP80mmHg，1h內(nèi)輸入1500-2000mlSBP60mmHg，1h內(nèi)輸入2000ml以上開(kāi)始60-100ml/min根據(jù)血壓回升情況逐漸減慢一.液體復(fù)蘇：速度治療靜脈通路：兩條靜脈開(kāi)放：一條為肘正中靜脈或大隱靜脈 一條為頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈輸血：一般經(jīng)靜脈輸血 SBP60mmHg，宜經(jīng)動(dòng)脈輸血 SBP40mmHg，為動(dòng)脈輸血的絕對(duì)適應(yīng)癥血容量的補(bǔ)充程度中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系根據(jù)出血量估計(jì)輸血與輸液量血容量的補(bǔ)充程度 觀察項(xiàng)目 血容量補(bǔ)足 血容量不足 神志 清醒、安靜 煩躁、淡漠或昏迷 皮膚粘膜 紅潤(rùn) 蒼白 花紋 發(fā)紺 瘀斑 頸靜脈充盈情況 充盈良好 塌

16、 陷 壓唇或指壓試驗(yàn) 蒼白區(qū)很快轉(zhuǎn)紅 轉(zhuǎn)紅慢或發(fā)紺 四肢溫度 溫 暖 厥 冷 呼吸 正 常 淺速、潮式或嘆氣 脈搏 有力 100次/分 收縮壓（mmHg） 90 40 30 30 中心靜脈壓（cmH2O） 126 30 30中心靜脈壓與補(bǔ)液關(guān)系中心靜脈壓 血壓 原 因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全或 給正性肌力藥物， 血容量相對(duì)不足 糾正酸中毒 血管擴(kuò)張劑 高 正常 容量血管過(guò)度收縮 舒張血管 高 低 心功能不全或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn)根據(jù)出血量估計(jì)輸血與輸液量 出血量 輸 血 輸 液1000ml 可用血漿或代用品10003000

17、ml 輸入出血量的70%以上 除輸血外 平衡鹽液2000ml左右3000ml 輸入出血量的80%以上 平衡鹽液2000ml以上 代血漿 新鮮血 右旋糖苷 有酸中毒者可用碳酸氫鈉治療延遲（限制性）液體復(fù)蘇：對(duì)于失血性休克尤其是活動(dòng)性出血的休克不主張快速給大量的液體復(fù)蘇而是主張手術(shù)止血后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇。因?yàn)樵缙诖罅枯斠弘m然能升高血壓 但稀釋了凝血因子，破壞血凝塊，加重出血第一階段：活動(dòng)性出血，傷后至手術(shù)的8小時(shí)第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)1-3天第三階段：血管再充盈期 1期急性失血失液，主張用平衡鹽水和輸入紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5：1，不主張用高滲液、全血及過(guò)多的膠體液復(fù)蘇2期全身

18、毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫、體重 治療原則是在心肺功能耐受情況下，積極復(fù)蘇、維持有效容量，不主張輸入過(guò)多的膠體液，尤其是白蛋白大量組織間液回流入血，原則上減慢輸液速度，減少輸液量，適當(dāng)使用利尿劑治療出血性休克傳統(tǒng)復(fù)蘇的目標(biāo)：出血性休克復(fù)蘇新主張： 恢復(fù)正常血壓、心率、尿量以氧供量、氧耗量、心臟指數(shù)、血乳酸值、平均動(dòng)脈壓等作為復(fù)蘇的終點(diǎn)治療在擴(kuò)容同時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行止血待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血治療二. 止血四肢頭部或體表淺部位較大出血可先填塞，加壓止血1內(nèi)臟出血，則應(yīng)盡早手術(shù)2上消化道出血、咯血先行內(nèi)科保守治療，必要時(shí)手術(shù)3感染性休克（Septic Sho

19、ck）感染性休克膿毒性休克中毒性休克敗血癥性休克概念診斷感染性休克血流分布異常性休克 正常前負(fù)荷 低前負(fù)荷 低排高阻高排低阻感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)分型 項(xiàng) 目 低前負(fù)荷型 正常前負(fù)荷型 分類(lèi)依據(jù) 前負(fù)荷不足 前負(fù)荷正常 病 因 各類(lèi)分布性休克 各類(lèi)分布性休克 感染性休克 革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌、 革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌 的致病菌 真菌或病毒 真菌或病毒 心排出量 低 高 體循環(huán)阻力 高 低 CVP或PAWP 低 正常 外周組織溫度 冷 溫暖 血流動(dòng)力學(xué) 低排高阻 高排低阻感染性休克診斷1.感染史：寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血、栓塞、器官功能減退2.腦功能：腦組織耗氧量高，對(duì)缺氧特別敏感 輕者煩躁不安，重

20、者昏迷抽搐休克早期，腦血管代償性擴(kuò)張-腦灌注尚能維持 休克加重，血壓明顯下降-腦灌注不良，產(chǎn)生腦水腫 臨床常見(jiàn)：煩躁不安抑郁淡漠嗜睡昏迷3.皮膚改變： 能反映外周微循環(huán)灌注注意檢查皮膚色澤、溫度、濕度（干-濕-冷-暖）皮溫/肛溫/腋溫之差為0.5-1；大于2-3 需要重視以下幾方面：一.臨床特點(diǎn)：感染性休克診斷4.腎臟： 血流量很大，1000-1500ml/min占全身血流量的25% 休克時(shí)血流量重新分配，腎小動(dòng)脈收縮腎灌注量減少 腎缺血，引起腎小血管壞死，影響濃縮、稀釋、酸化功能 出現(xiàn)低比重尿（） 尿5.肺臟： （PaO2)/（SaO2) / RR 的改變 是休克時(shí)肺功能減退的可靠指標(biāo) 主要

21、表現(xiàn)呼吸急促，PaO2和SaO2下降，皮膚口唇發(fā)紺感染性休克診斷6.心臟： 細(xì)菌毒素作用中毒性心肌炎 細(xì)胞線粒體、溶酶體、代謝障礙、酸中毒對(duì)心肌的抑制作用 心肌收縮力下降，血壓下降，脈壓減小 冠狀動(dòng)脈灌注不足，心肌缺血缺氧，造成心肌/功能損害7.胃腸和肝臟： 可充血、水腫、出血和微血栓形成 消化道應(yīng)激性潰瘍、出血、肝細(xì)胞壞死、肝功能8.造血系統(tǒng)： 內(nèi)毒素造血抑制和微血栓形成 血小板和各項(xiàng)凝血指標(biāo)下降，出現(xiàn)DIC感染性休克診斷1.動(dòng)脈血壓：感染休克時(shí)橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈插管直接測(cè)壓法SBP80mmHg/ 脈壓30mmHg2.中心靜脈壓（CVP）：反應(yīng)回心血量和右室功能 用于鑒別心功能不全和血容量不足引

22、起的休克 正常CVP 6-12 CmH2O，與右室充盈壓成正比二.血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)：感染性休克診斷3.肺小動(dòng)脈楔嵌壓（PAWP）與左房平均壓，左室舒張末壓密切相關(guān)反應(yīng)左室功能，對(duì)估計(jì)血容量，掌握輸液速度和防止肺水腫是很好的指標(biāo)（5-16mmHg）臨床根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化感染性休克分為三個(gè)類(lèi)型：感染性休克診斷 低排高阻型 高排低阻型 低排低阻型G-B感染后釋放類(lèi)脂多糖蛋白復(fù)合體刺激機(jī)體分泌大量 兒茶酚胺微A及微V痙攣 動(dòng)靜脈短路開(kāi)放回心血量減少毒素/代謝物抑制心肌心排血量降低G+C感染引起機(jī)體釋放兒茶酚胺 R興奮 心排量增加 血壓下降 外周血管擴(kuò)張、 阻力晚期微循環(huán)衰竭血管平滑肌麻痹 心功能衰竭

23、排血量又減少各重要器官損傷并發(fā)癥相繼出現(xiàn)SRIS全身炎癥反應(yīng)綜合征（符合2項(xiàng)或以上者） T 38、或36 P 90次/分 RR20次/分、或PCO232mmHg WBC11.0109/L、或4.0109/L、 或桿狀10% Sepsis：膿毒癥 SIRS+確切或可疑的感染+某些器官損害表現(xiàn)Severe Sepsis： 膿毒癥+急性器官功能不全 Septic Shock： 膿毒癥+難以糾正的低血壓 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 感染 炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 器官功 能障礙參數(shù)、組織灌流參數(shù)一般指標(biāo)：已證實(shí)或懷疑感染，加以下表現(xiàn)： 發(fā)熱38/T36 心率90次/分 呼吸30次/分 意識(shí)狀態(tài)改變 顯著水腫

24、或液體正平衡20ml/kg/d 無(wú)DM史高血糖 炎癥反應(yīng)參數(shù)： WBC12109/L WBC4 109/L WBC正常、但桿狀核細(xì)胞10% 血流動(dòng)力參數(shù)：SBP90mmHg/MAP70mmHg/SBP40mmHg器官功能障礙參數(shù)低氧血癥 PaO2 /FiO2300急性少尿 肌酐增加量 38umol/L凝血異常 INR60s腹脹無(wú)腸鳴音血小板減少 PLT100109/L總膽紅素升高 T-Bil組織低灌注參數(shù)：組織低灌注參數(shù)高乳酸血癥3mmol/L血管再充盈時(shí)間2s或皮膚出現(xiàn)花斑多臟器功能不全綜合征multiple organ dysfunction syndrome（MODS） 器官或系統(tǒng) 診斷

25、標(biāo)準(zhǔn) 循環(huán)系統(tǒng) 收縮壓90mmHg，并持續(xù)1小時(shí)以上，需要藥物支持方能維持穩(wěn)定 呼吸系統(tǒng) 急性起病，PO2/FiO2200mmHg，（已用或未用PEEP） 胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù) 腎臟 血清肌酐濃度177 umol/L（2mg/100ml） 伴有少尿或多尿或需要血液透析 肝臟 血清總膽紅素（2mg/100ml） 血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性腦病 胃腸道 上消化道出血，24小時(shí)出血量400ml，不能耐受食物消化道穿孔壞死 血液系統(tǒng) 血小板計(jì)數(shù)50109/L或減少25%或出現(xiàn)DIC 代謝 不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCS7分 MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Marshall 1995年） 評(píng)分 0 1 2 3 4 呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2） 300 226300 151225 76150 75腎（血清肌酐umol/L） 100 101