產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)

1、產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)第一部分一般產(chǎn)科情況的處理 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)孕婦的生理變化呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn) 孕期呼吸系統(tǒng)改變氧消耗增加20以上，功能殘氣量降低20出現(xiàn)低氧的趨勢(shì)增加麻醉誘導(dǎo)前充分給氧很重要產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)孕期心血管系統(tǒng)的改變心輸出量增加每搏輸出量增加產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn) 循環(huán)血量，血漿量增加產(chǎn)后14天恢復(fù)至正常水平產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)仰臥位綜合征產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)孕期消化系統(tǒng)的改變食道下段括約肌張力降低胃酸生成增加

2、(胎盤胃泌素分泌)分娩應(yīng)激，阿片類藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)了胃排空返流的可能增加 誤吸和吸入性肺炎的危險(xiǎn)增加產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)是否所有的懷孕婦女都應(yīng)按照飽胃處理？16周前 :如沒(méi)有返流燒心癥狀 可以不插管如有返流燒心癥狀 順序快速誘導(dǎo)插管！16周后:所有病人均應(yīng)該快速順序誘導(dǎo)插管產(chǎn)后:產(chǎn)后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)胃內(nèi)容物返流 仍舊是孕產(chǎn)婦圍術(shù)期病死率的主要原因之一 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)預(yù)防誤吸及肺炎分娩期間少渣飲食 (清流食)應(yīng)用非顆粒性抗酸藥, 如枸櫞酸鈉 30ml口服

3、胃復(fù)安 im or iv術(shù)前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 術(shù)前30 min iv全麻時(shí)應(yīng)用順序快速誘導(dǎo)插管，慎用正壓通氣 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)Remember !即使應(yīng)用抗酸藥也不能保證胃內(nèi)pH在安全范圍Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，對(duì)已存在的胃酸沒(méi)有作用全麻插管要應(yīng)用有套囊的氣管插管下胃管排空胃內(nèi)容不是常規(guī)需要產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)孕期中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變硬膜外或腰麻時(shí)局麻藥用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神經(jīng)纖維敏感性增加 ? 組織彌散性增強(qiáng)吸入藥MAC降低大于 40%產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)孕期血液系統(tǒng)改變血漿容量

4、增加40RBC增加20，Hb下降生理稀釋性貧血纖維蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝狀態(tài) 血小板輕度增加產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn) 胎盤灌注 = 子宮血流非自主調(diào)節(jié)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn) 母體低血壓心輸出量降低 仰臥位綜合征 子宮動(dòng)脈壓靜脈壓子宮血流= 子宮血管阻力兒茶酚胺分泌 (疼痛，應(yīng)激)縮血管藥 (苯腎上腺素)子宮收縮產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)麻醉對(duì)胎兒的影響對(duì)胎兒的抑制有兩種途徑代謝的影響低氧 (插管困難，誤吸）子宮胎盤血流降低仰臥位綜合征應(yīng)激（兒茶酚胺的分泌）子宮切口 (從切子宮到胎兒取出時(shí)間過(guò)長(zhǎng))產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)麻醉對(duì)胎兒的影響2. 藥物的

5、胎盤轉(zhuǎn)運(yùn): 被動(dòng)擴(kuò)散使擴(kuò)散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性低蛋白結(jié)合力肌松藥離子化程度較高，而且脂溶性較低，在臨床劑量下，基本不通過(guò)胎盤基本上用于麻醉或鎮(zhèn)靜的所有藥物都能快速通過(guò)胎盤產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn) 注意: 胎盤遭到破壞，如高血壓，糖尿病及毒血癥的情況下，導(dǎo)致胎盤毛細(xì)血管完整性破壞，會(huì)引起胎盤對(duì)所有物質(zhì)無(wú)選擇性地轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)麻醉藥物對(duì)新生兒的影響 硫賁妥鈉，異丙酚，乙托咪酯:單次誘導(dǎo)劑量無(wú)影響氯胺酮： 劑量1mg/kg 新生兒肌張力增加 在出現(xiàn)低血壓，出血或病人有嚴(yán)重哮喘時(shí)是較好的選擇肌松藥: 臨床劑量不通過(guò)胎盤產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)

6、麻醉藥物對(duì)新生兒的影響吸入性麻醉藥:防止病人覺醒并改善子宮血流大劑量 降低子宮張力，增加出血低劑量 無(wú)影響氟烷 0.5-1%安氟醚 0.5-1%異氟醚 0.75%避免過(guò)度通氣 (可降低子宮灌注)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域阻滯:誤吸危險(xiǎn)低避免遇到困難插管產(chǎn)婦與新生兒有交流，有參與感術(shù)后鎮(zhèn)痛全麻:起效快100% 有效血流動(dòng)力學(xué)可控性好產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉選擇區(qū)域麻醉低血壓發(fā)生率高，導(dǎo)致子宮胎盤血流降低可能發(fā)生局麻藥中毒穿破硬膜致術(shù)后頭痛全麻困難插管可能，懷孕婦女為非孕婦女的八倍誤吸的可能可引起胎兒抑制術(shù)中知曉可能產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn) 麻

7、醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡其主要原因是氣管插管失敗或困難插管造成的低氧產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻的指征緊急迫切情況下，沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行區(qū)域阻滯病人要求區(qū)域阻滯有禁忌癥有可能出現(xiàn)術(shù)中出血的情況手術(shù)需要充分的子宮松弛產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的區(qū)域麻醉腰麻:作用快技術(shù)簡(jiǎn)便用藥量小效果確切，麻醉程度深硬膜外麻醉:變通性好起效緩慢，血壓下降是逐步的 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的區(qū)域麻醉腰麻作用過(guò)快，血壓下降明顯硬膜穿破后頭痛不能進(jìn)行術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉用藥量大有些病人麻醉效果不夠確切技術(shù)要求高起效較慢產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)區(qū)域麻醉的禁忌癥病人拒絕低血容

8、量感染：特別是在穿刺部位凝血功能障礙/ 血小板過(guò)低特別緊急的情況，需要立即中止妊娠；如臍帶脫垂，嚴(yán)重的胎盤早剝產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn) 無(wú)論選擇何種麻醉方式 避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓和低氧血癥！產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的全麻術(shù)前藥:防止胃酸誤吸不用苯二氮卓類或阿片類藥物建立靜脈通路側(cè)臥誘導(dǎo)前充分給氧確保: - 負(fù)壓吸引 - 幾種型號(hào)的 ETT 和管芯 防止困難插管 - 有經(jīng)驗(yàn)的輔助人員preparation產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的全麻快速順序誘導(dǎo)：Thiopentone 4mg/kg cricoid pressureIntubate do not bag

9、the patient胎兒娩出前麻醉維持: IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia必要時(shí)給予非去極化肌松藥產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的全麻胎兒娩出后:Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessaryOpioids ( morphine/ fentanyl)手術(shù)結(jié)束視情況拮抗肌松藥清醒拔管 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：縮宮素（催產(chǎn)素）：直接興奮子宮

10、平滑肌皮下，肌注，靜脈給藥均可靜注過(guò)快可引起血管擴(kuò)張，血壓下降，心動(dòng)過(guò)速，甚至心律失常產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：麥角類藥物：小劑量可增加子宮收縮力和收縮頻率大劑量下靜態(tài)緊張性增加，直至發(fā)生強(qiáng)直性收縮只用于第三產(chǎn)程控制產(chǎn)后出血靜脈應(yīng)用有可能引起嚴(yán)重的血管收縮，血壓升高，抽搐，中風(fēng)，視網(wǎng)膜剝離和肺水腫一般可以子宮內(nèi)肌注用藥產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)影響子宮張力的藥物促子宮收縮藥：15-甲基F2前列腺素：可產(chǎn)生子宮強(qiáng)直性收縮常用250ug肌注或子宮肌層內(nèi)給藥重復(fù)應(yīng)用間隔應(yīng)大于15min用藥后可引起血壓升高，嚴(yán)重支氣管痙攣及肺循環(huán)阻力增高合并心臟病人禁用產(chǎn)科

11、病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：吸入性麻醉藥：高濃度的吸入性麻醉藥可影響子宮收縮GTN（硝酸甘油）：對(duì)子宮平滑肌有松弛作用作用時(shí)間短暫常用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：特布他林（terbutaline）和舒喘寧:選擇性2受體激動(dòng)藥，可抑制子宮平滑肌也可產(chǎn)生支氣管和血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)速代謝副作用包括高血糖癥，低鉀血癥，也可產(chǎn)生代謝性酸中毒肺水腫也有發(fā)生，但在用藥24小時(shí)后產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)影響子宮張力的藥物舒張子宮平滑肌的藥物：硫酸鎂：保胎藥，作用機(jī)制不祥常用于先兆子癇的治療與特布他林并用時(shí)應(yīng)密切觀

12、察，警惕肺水腫發(fā)生鈣通道阻滯劑：可用于預(yù)防早產(chǎn)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)第二部分病理產(chǎn)科情況的處理 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)病理產(chǎn)科情況的處理妊娠高血壓綜合征妊娠合并心臟病產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠高血壓綜合征妊娠20周后出現(xiàn)，以高血壓，蛋白尿和全身水腫為表現(xiàn)發(fā)生率7，出現(xiàn)子癇者為多數(shù)在產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)緩解最多見于初產(chǎn)婦，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者有1/3病人可在高血壓出現(xiàn)之前出現(xiàn)驚厥產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠高血壓綜合征病理生理改變：與對(duì)胎兒組織免疫排斥有關(guān)，致胎盤血管炎和胎盤缺血，使腎素血管緊張素和兒茶酚胺增高，出現(xiàn)全身血管收縮和內(nèi)皮損傷血管內(nèi)液轉(zhuǎn)移至

13、血管外，出現(xiàn)水腫，缺氧和血液濃縮腎血流下降，腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量均下降凝血功能障礙：血小板降低，PT延長(zhǎng)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)重度妊高征的臨床表現(xiàn)收縮壓160180mmHg， 舒張壓110mmHg24小時(shí)尿蛋白5g頭痛，視物模糊，上腹不適或右肋下痛，惡心嘔吐嚴(yán)重的快速進(jìn)展的水腫需要盡快處理，中止妊娠產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征的臨床相關(guān)并發(fā)癥CNS: 腦水腫/ 腦出血/驚厥發(fā)作 低氧, 誤吸HELLP syndrome 呼吸系統(tǒng) : 肺水腫腎衰 : 蛋白尿，少尿胎盤早剝 / DIC產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)HELLP綜合征在妊高征病人中發(fā)生率為520，經(jīng)產(chǎn)婦更常見在妊高

14、征基礎(chǔ)上出現(xiàn)溶血，肝功異常和血小板減少與之相關(guān)的并發(fā)癥：胎盤早剝，急性腎衰，肝臟破裂或出血，急性上腹痛及肩部牽涉痛，循環(huán)衰竭產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征病人的治療原則確定性治療措施為中止妊娠對(duì)自然分娩者，應(yīng)行硬膜外鎮(zhèn)痛（無(wú)禁忌時(shí)）在手術(shù)中止妊娠前，應(yīng)當(dāng)：控制高血壓糾正血管內(nèi)容量缺失糾正凝血功能障礙保證腎臟灌注，糾正腎衰預(yù)防并中止抽搐發(fā)作產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征病人的麻醉選擇硬膜外麻醉：為首選有控制血壓作用可增加胎盤血流減少出現(xiàn)氣道問(wèn)題的機(jī)會(huì)避免插管引起的血壓波動(dòng)有低血容量或凝血功能障礙的病人禁忌產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征病人的麻醉選擇腰麻：一般不宜采用可引起

15、突發(fā)的急劇血壓下降，使胎盤灌注減少和胎兒窒息產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征病人的麻醉選擇全麻：用于硬膜外麻醉禁忌者易出現(xiàn)聲門水腫，插管困難肺水腫和腦出血發(fā)生率增高在誘導(dǎo)前需控制血壓拉貝洛爾可抑制插管時(shí)出現(xiàn)的循環(huán)波動(dòng)對(duì)應(yīng)用鎂劑治療的病人，肌松藥減量產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)在麻醉誘導(dǎo)開始前一定要充分控制血壓 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征病人的麻醉血壓控制：Hydralazine:能同時(shí)增加子宮胎盤血流和腎臟血流誘導(dǎo)前首次5mg iv.，視血壓下降程度追加劑量 labetalol: 非選擇性受體阻滯劑和輕度阻斷作用可用于產(chǎn)程中后期控制血壓，無(wú)胎兒毒性誘導(dǎo)前首次2.5-5mg

16、 iv.，視情況追加產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征病人的麻醉液體治療：有效循環(huán)血量不足，大量流失到血管外可應(yīng)用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量可依據(jù)CVP數(shù)值作指導(dǎo)特別是應(yīng)用區(qū)域阻滯的病人，在循環(huán)血量不足時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓使用升壓藥應(yīng)謹(jǐn)慎，防止血壓反跳胎兒娩出后，血管外液體回到循環(huán)內(nèi)，注意防治肺水腫產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征病人的麻醉糾正凝血功能：常規(guī)檢查凝血功能血小板降低的病人，應(yīng)輸入血小板如果時(shí)間允許，術(shù)前應(yīng)盡量糾正降低的血小板，減少術(shù)中出血常備RBC，F(xiàn)FP，特別是重度妊高征病人，易于出現(xiàn)胎盤早剝和DIC產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊高征病人的麻醉控制驚厥發(fā)作：硫酸鎂

17、的應(yīng)用具有輕度血管擴(kuò)張作用及中樞神經(jīng)抑制作用，同時(shí)通過(guò)舒張平滑肌，也可增加子宮胎盤血流首次負(fù)荷劑量：2-4g 15min 緩慢靜注，維持劑量：1-3g/hr連續(xù)輸注常規(guī)監(jiān)測(cè)鎂離子濃度，防止中毒血漿治療濃度：4-8mEq/L深反射消失濃度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制濃度：12mEq/L常規(guī)應(yīng)用到胎兒娩出后24小時(shí)產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)應(yīng)用鎂劑治療的副作用心肌抑制作用增加病人對(duì)肌松藥的敏感性可引起產(chǎn)后宮縮無(wú)力可通過(guò)胎盤，致新生兒肌張力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠合并心臟病孕期心臟病造成的孕產(chǎn)婦死亡占總體死亡率的1025 主要的

18、死因有：肺動(dòng)脈高壓冠心病心肌病心內(nèi)膜炎，心肌炎突發(fā)的心律失常產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠合并心臟病在心臟結(jié)構(gòu)異常的基礎(chǔ)上是否出現(xiàn)心肌病變是預(yù)后的關(guān)鍵因素 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠合并心臟病孕期心臟病人面臨的主要問(wèn)題：不能耐受增加的容量負(fù)荷，導(dǎo)致心衰或缺血加重，動(dòng)脈瘤形成；外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狹窄)；孕期的高凝狀態(tài)使抗凝藥應(yīng)用增加，也增加產(chǎn)后出血的可能；對(duì)孕期，特別是產(chǎn)程過(guò)程中心輸出量的波動(dòng)不能耐受 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟病：術(shù)前應(yīng)了解肺動(dòng)脈壓力情況麻醉期間維持穩(wěn)定的血壓是麻醉處理的關(guān)鍵對(duì)肺動(dòng)脈高

19、壓，右向左分流的病人，應(yīng)當(dāng)避免降低前負(fù)荷。寧“濕”勿“干”。有肺動(dòng)脈高壓的病人術(shù)中可應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè) 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠合并心臟病麻醉處理原則先天性心臟?。耗赣H患有心臟病時(shí)，胎兒常出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩，對(duì)低氧極為敏感，因此充分給氧很重要 病人應(yīng)持續(xù)吸氧，側(cè)臥，充分鎮(zhèn)痛，并應(yīng)用抗生素以預(yù)防亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病人隨年齡增大和孕周增加，出現(xiàn)肺水腫的可能性也隨之增加 孕期出現(xiàn)房顫的病人比孕前即有房顫的病人出現(xiàn)心衰的可能性高避免麻醉和術(shù)中出血引起的低血壓，盡量維持心輸出量 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)

20、妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟?。簩?duì)二尖瓣狹窄和肥厚性梗阻性心臟病人應(yīng)避免心動(dòng)過(guò)速對(duì)于心功能3級(jí)和4級(jí)的病人或肺動(dòng)脈高壓的病人可應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠合并心臟病麻醉處理原則獲得性心臟病：病人應(yīng)吸氧，側(cè)臥以避免仰臥位綜合征，充分鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激引起的血壓波動(dòng)對(duì)于術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物的病人，凝血功能異常者應(yīng)避免使用區(qū)域阻滯 產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)妊娠合并心臟病麻醉選擇對(duì)關(guān)閉不全的病人，選擇區(qū)域阻滯較好對(duì)維持血壓穩(wěn)定要求高者:全麻相對(duì)固定的心輸出量 : 瓣膜狹窄右向左分流: Eisenmenger綜合征, Fallots 四聯(lián)征，肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)科病人的生理變化和麻醉處理要點(diǎn)房間隔缺損孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室負(fù)荷肺動(dòng)脈血流增加，而通常壓力不變，肺動(dòng)脈高壓少見，多數(shù)病人能很好耐受妊娠手術(shù)中應(yīng)充分吸氧，充分鎮(zhèn)痛，避免