1藥歷20份唐靜宜教學(xué)15tjy

1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心教學(xué)藥歷首頁病區(qū)：呼吸內(nèi)科床號：36 床 藥歷：TJY2017100915創(chuàng)建人：唐靜宜女3 歲住院號20065119入院時間：2017 年 10 月 09 日出院時間：2017 年 10 月 18 日籍貫：省廣州市民族：家庭：聯(lián)系地址：省廣州市白云區(qū)太和鎮(zhèn)身高（cm）95體重（kg）15.5體重指數(shù)（kg/m2）17.17血型O 型血壓（mmHg）95/46體表面積（m2）0.64主 訴：發(fā)熱、咳嗽 2 天?，F(xiàn)病史：患兒于 2 天前游泳后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高 40，具體熱型不詳，予以口服退熱藥可降至正常，伴咳嗽，呈陣發(fā)性單聲咳，晝夜均咳，無雞啼樣回聲，無喘息、聲音嘶啞，無

2、氣促、發(fā)紺，無，無、腹脹，無浮腫、少尿，遂至我院門診就診，查血常規(guī)示：WBC 40.6109/L，中粒比 86%，CRP 81.4mg/L。予留觀，查胸片示右上大葉。予以頭孢哌酮、霉素抗，化痰、霧化等對癥治療，患兒發(fā)熱間距延長至相隔 24 小時發(fā)熱 1 次，熱峰 38.5，為求進一步診治，門診擬“社區(qū)獲得性”收入呼吸科住院治療，發(fā)病以來患兒精神、反應(yīng)可，睡眠、胃納尚可，大小便正常。查 體： T 36.1，P 108 次/分，R 22 次/分，BP 95/46mmHg。神志清，精神、反應(yīng)可，呼吸平順，全身皮膚無 點，眼瞼充血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，右上肺呼吸音較左肺呼吸稍減弱，未聞及 。心

3、臟聽診心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，未捫及包塊，肝脾肋下未及，腸 正常。四肢肌力 V 級，肌張力正常。生理性反射存在，病理性反射未引出。：2017.10.081、血常規(guī)+CRP：WBC 40.6109/L，中粒比 86%，CRP 81.4mg/L。2、胸片：雙肺紋理增多，右上肺斑片狀模糊陰影，提示右上大葉。2017.10.091、血常規(guī)+CRP：白細胞 35.1109/L，中性粒細胞百分比 80%，CRP200mg/L。2、血氣分析：全血剩余堿 -6.40mmol/L，余項未見明顯異常。3、小兒心臟彩超、肝膽胰脾彩超、心電圖：未見明顯異常。既往病史：否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史， 否

4、認藥物、食物過敏史，否認葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥病史。否認外傷及手術(shù)史。否認輸血、血制品史。既往用藥史：頭孢哌酮1g，bid (8/10-9/10 上午)、霉素 0.15g，qd(8/10-9/10)。史：母親有“地中海貧血”病史；否認近親婚配，有中有“地中海貧血”、“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥”等遺傳病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無。過敏史：無。藥物不良反應(yīng)及處置史：無。入院：社區(qū)獲得性，非重癥。出院：社區(qū)獲得性，非重癥。初始治療方案（2017 年 10 月 9 日）初始治療方案分析：患兒因“發(fā)熱、咳嗽 2 天”入院，入院 為社區(qū)獲得性 （CAP），非重癥。C

5、AP 診斷要點：參考 2013 版兒童社區(qū)獲得性 管理指南，社區(qū)獲得性 為在院外獲得的感染性 ，是肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急 染，引起機體不同程度缺氧和 癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸 、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性 和管狀呼吸音征象，并有胸部 X 線片的異常改變。結(jié)合患兒發(fā)熱、咳嗽臨床表現(xiàn)； 檢查血常規(guī)藥物名稱劑量用法頻次起止時間注射用頭孢哌酮/鈉+0.9%氯化鈉注射液1g100 mliv.dripbid2017.10.09-2017.10.17霉素干混懸劑0.15gpoqd2017.10.09-2017.10.12鹽酸氨溴索注射液+0.9%氯化鈉注射液7.5mg50mliv.drip

6、qd2017.10.09-2017.10.17吸入用布混懸液+吸入用異丙托溴銨溶液1mg/2ml250g/2ml霧化tid2017.10.09-2017.10.17WBC 40.6109/L，中粒比 86%，CRP 81.4mg/L，炎性指標(biāo)明顯升高；胸片示雙肺紋理增多，右上肺斑片狀模糊陰影，提示右上大葉?；純簾o拒食或脫水征、意識、呼吸頻率明顯增快等，符合 CAP（非重癥）。入院后給予頭孢哌酮/經(jīng)驗性抗，氨溴索祛痰、二聯(lián)霧化對癥治療。1、 抗分析抗 指征，患兒血常規(guī) WBC 40.6109/L，中粒比 86%，CRP81.4mg/L，炎性指標(biāo)明顯升高；胸片右上肺 斑片狀模糊陰影，提示右上大葉

7、；綜合提示存在明確肺部。分析可能的病原菌：參考 2013 年修訂版兒童社區(qū)獲得性 管理指南，3 個月-5 歲兒童 CAP 常見病原為細菌（ 鏈球菌 SP、流感 桿菌 HI、卡他 菌 MC、金黃色葡萄球菌 SA）； 型病原體包括 體； （呼吸道合包 RSV、腺 和副流感 ）等?；純?3 歲，有發(fā)熱，體溫最高 40，急性起病，血象 WBC、中粒比和 CRP 明顯升高，胸片見斑片狀模糊陰影的改變，推測可能為細菌 或細菌合并 體、 的混合。指南 CAP 經(jīng)驗性抗 首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢 、頭孢地尼等可覆蓋以上常見致病菌。醫(yī)囑給予頭孢哌酮/ 40mg/kg/次，bid+ 霉素 10mg

8、/kg，qd 抗 方案，頭孢哌酮/ 可覆蓋以上 CAP 常見致病菌，但從患兒既往病史看無長時間住院史、抗生素 史，耐藥菌 風(fēng)險較低，且患兒為非重癥 ，不建議初始經(jīng)驗治療選用三代頭孢加酶抑制劑，以免加速耐藥菌的產(chǎn)生，臨床實際中可能存在入院后仍 性地沿用了患兒在 留觀室的用藥方案。臨床藥師建議初始給予靜脈用阿莫西林/克拉維酸鉀 30mg/kg/次，q6-8h 經(jīng)驗性抗 。 霉素可覆蓋 體， 體一般具有自限性，患兒病程短，建議早期可不加 霉素，待進一步進行 體病原學(xué)檢測后再考慮抗 體治療。2、祛痰患兒入院臨床癥狀有咳嗽，入院后給予氨溴索7.5mg，iv.drip ，qd祛痰，分析祛痰藥氨溴索用法用量

9、：氨溴索為黏痰溶解藥，能促進肺表面活性物質(zhì)的 及氣道液體 ，使痰中的粘多糖蛋白 斷裂，促進黏痰溶解，降低痰黏度，增強支氣管粘膜纖毛運動，促進痰液排除。說明書 2-6歲兒童，7.5mg，一天2-3次；患兒每天一次，用藥頻次偏少。 3、平喘初始治療給予吸入用布 混懸液1mg/2ml+吸入用異丙托溴銨溶液250g/2ml霧化，tid，擴張支氣管、抗炎解痙。分析霧化治療方案：參考2014糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的 共識 后咳嗽霧化吸入布 BUD混懸液0.5-1mg/次，使用頻次依病情而定，可顯著改善喘息、咳嗽癥狀，減少急性發(fā)作等；2016年霧化吸入療法在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 共識中常用吸入BU

10、D混懸液起始劑量0.5-1mg/次，bid，維持劑量 0.25-0.5mg/次，bid，根據(jù)病情酌情增加劑量和次數(shù)。吸入用異丙托溴銨說明書尚無12歲以下兒童尚無 數(shù)據(jù)。根據(jù)病情，該患兒入院時呼吸道癥狀明顯，處于急性期，吸入BUD混懸液1mg，bid+異丙托溴銨250g，bid，用法用量合理。3、其他患兒入院后，完善相關(guān)檢查，積極查找病原學(xué)并監(jiān)護血氧飽和度、電解質(zhì)等生命體征。初始藥物治療監(jiān)護計劃1、 療效監(jiān)護觀察患兒發(fā)熱、咳嗽、聲音嘶啞較前有無改善，抗 48h 后評估療效，根據(jù)病情每周復(fù)查血常規(guī)及炎性指標(biāo) 1-2 次，追蹤病原學(xué)檢查結(jié)果，必要時復(fù)查胸部 CT 觀察肺部炎癥吸收情況。2、不良反應(yīng)監(jiān)

11、護查房時觀察患兒用藥后是否有過敏、皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，霧化后有無手腳不抖動、口腔出現(xiàn)白斑、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。3、用藥教育對患兒及家屬霧化治療進行用藥教育。使用方法：最好在患兒清醒安靜狀態(tài)下吸入藥液，避免在哭鬧或睡眠中霧化。哭鬧時吸氣短促，藥霧微粒以慣性運動方式存留在口咽部；睡眠時以鼻呼吸為主，藥物微粒易停留在鼻腔，均不能達到最佳吸入藥量。霧化前，清潔口腔食物殘渣及鼻腔物，避免誤吸；使用面罩吸藥前勿涂抹油性面膏，以減少經(jīng)皮膚吸收的藥量。將氧氣管連接于霧化器吸 與氧氣裝置之間，檢查連接是否緊密，打開電源，藥液成霧狀噴出，將霧化器保持水平，防止漏夜，霧化面罩扣住患兒口鼻，囑患兒深吸氣再淺呼氣，如

12、此反復(fù)，直至藥液吸完為止。霧化完畢，幫助患兒清潔面部，清水漱口，擺好舒適 。五指并攏呈空心掌輕輕拍背，鼓勵患兒將痰排出。（5）整理用物，將霧化器及管道拆開浸泡后晾干備用，霧化器專人。4、依從性評估患兒及家長配合治療，用藥依從性佳。其它主要治療藥物：無藥 物 治 療 日 志2017 年 10 月 9 日（入院第 1 天）患兒因“發(fā)熱、咳嗽 2 天”入院，入院 為社區(qū)獲得性 （CAP），非重癥。CAP要點：臨床癥狀 2 天前游泳后在家出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽； 檢查血常規(guī)+CRP：WBC 40.6109/L，中粒比 86%，CRP 81.4mg/L，炎性指標(biāo)明顯升高；胸片雙肺紋理增多，右上肺肺野見斑片狀模糊

13、陰影，提示右上大葉 ；患兒無拒食或脫水征、意識 、呼吸頻率明顯增快等，綜合該患兒臨床表現(xiàn)、 檢查和影像學(xué)特征符合 CAP（非重癥） 。入院后給予經(jīng)驗性抗 ，祛痰、霧化等對癥治療。用藥后無過敏、皮疹，霧化后不 抖動等不良反應(yīng)。分析同初始治療方案。唐靜宜2017 年 10 月 10 日（入院第 2 天）主訴：患兒入院后無發(fā)熱，咳嗽，陣發(fā)性，非刺激性，少量咳痰，無氣促及，無胸痛，無及，胃納尚可，大小便正常。體格檢查：T 36.5，P 102 次/分，R 23 次/分，BP95/62mmHg。神志清，精神、反應(yīng)可，呼吸平順，全身皮膚無點，眼瞼充血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，右上肺呼吸音

14、較左肺呼吸稍減弱，未聞及。心律音有力，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存，病理反射未引出，四肢肢端暖，CRT 2s。：2017.10.101、九項病原體 IgM 檢測（）：體抗體陽性（+）。藥物名稱劑量用法頻次起止時間吸入用乙酰半胱氨酸溶液+0.9%氯化鈉注射液0.3g2ml霧化qd2017.10.13-2017.10.172、結(jié)核抗體：。3、尿液分析：未見異常。治療經(jīng)過：未改變治療方案。分析與監(jiān)護：患兒入院后無發(fā)熱，陣發(fā)性咳嗽，非刺激性，有少量咳痰，癥狀較入院前改善。用藥后無過敏、皮疹，霧化后不抖動等不良反應(yīng)。病原學(xué)檢測體 IgM 抗體陽性（+），提示可能存在

15、體 MP。予霉素 10mg/kg， qd 連用 3d，抗體。分析霉素的用法用量：根據(jù) 2015 年兒童體診治共識，兒童體首選大環(huán)內(nèi)酯類，與體核糖體 50S 亞基的 23S 核糖體的特殊靶位及某核糖體蛋白結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾 mRNA 位移，從而選擇性抑制 MP 蛋白質(zhì)。目前可選擇的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要為第 1 代紅霉素；第 2霉素、克拉霉素和羅紅霉素。紅霉素口服生物利用度低，對胃酸不穩(wěn)定；霉素、克拉霉素和羅紅霉素口服生物利用度高，組織細胞內(nèi)濃度增高，但霉素相對于其他兩者，對體 MIC90 更低（0.002-0.01），半衰期長，每天一次給藥次數(shù)和給藥劑量均明顯減少，對肝藥酶活性抑制作用最

16、小，故兒科選用霉素較多。霉素說明書用法用量用于呼吸道一日 10mg/kg（一日最大量為 500mg）口服，qd，連用 3 日。醫(yī)囑選用霉素用法用量合理。霉素常見不良反應(yīng)為、腹痛、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，該患兒用霉素后未見有明顯胃腸道不良反應(yīng)。比較不同廠家藥物說明可知，國產(chǎn)霉素藥品大多要求餐前1h 或餐后2h 服用，進口霉素片和干混懸劑則可以和食物同服，告知家長如出現(xiàn)胃部不適可隨餐服用，減少胃腸道刺激。唐靜宜2017 年 10 月 11 日（入院第 3 天）主訴：患兒無發(fā)熱，咳嗽，陣發(fā)性，非刺激性，較前好轉(zhuǎn)，少量咳痰，無氣促及，無胸痛，無及，胃納尚可，大小便正常。體格檢查：T 36.8，P 105

17、 次/分，R 24 次/分，BP92/60mmHg。神志清，精神、反應(yīng)可，呼吸平順，全身皮膚無點，眼瞼充血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，右上肺呼吸音較左肺呼吸稍減弱，未聞及。心律音有力，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存，病理反射未引出，四肢肢端暖，CRT 2s。：2017.10.111、大便常規(guī)+潛血： 。2、電子支氣管鏡檢查+肺泡 術(shù)，內(nèi)鏡 ：支氣管內(nèi)膜炎。3、一般細菌涂片檢查（肺泡 液）：G+球菌。肺泡 液結(jié)核菌涂片檢查、真菌涂片檢查均為 。4、咽拭子類+類+肺支+衣原體： 。治療經(jīng)過：未改變治療方案。分析與監(jiān)護：患兒無發(fā)熱，少量咳痰，癥狀較

18、前改 藥后無過敏、皮疹，霧化后不抖動等不良反應(yīng)。內(nèi)鏡 為支氣管內(nèi)膜炎。分析纖支鏡檢查的治療意義，參考 2013 年兒童社區(qū)獲得性 管理指南，兒科軟式支氣管鏡術(shù)能在直接鏡下觀察病變、鉗取標(biāo)本、行支氣管肺泡 術(shù)和直接吸取肺泡 液進行病原學(xué)檢測，也能在支氣管鏡下進行局部治療。尤其對痰液堵塞合并肺不張患兒療效最顯著。適用于重癥 CAP、病因不明及經(jīng)驗治療無效者根據(jù)病情進行檢查。該患兒纖支鏡取肺泡 液進行一般細菌涂片檢查顯示 G+球菌，纖支鏡檢查有利于查明病原。唐靜宜2017 年 10 月 12 日（入院第 4 天）主訴：患兒咳嗽，陣發(fā)性，非刺激性，較前增多，少量咳痰，無發(fā)熱，無氣促及，無胸痛，無及，胃

19、納尚可，大小便正常。體格檢查：T 36.5，P 101 次/分，R 26 次/分，BP95/62mmHg。神志清，精神、反應(yīng)可，呼吸平順，全身皮膚無點，眼瞼充血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音對稱，未聞及。心律音有力，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存，病理反射未引出，四肢肢端暖，CRT 2s。：2017.10.111、一般細菌培養(yǎng)及鑒定+常規(guī)藥敏定量試驗（肺泡液）：鏈球菌陽性，對 霉素、克拉霉素耐藥，對青霉素耐藥，對青霉素 G（腦膜炎）耐藥，對青霉素 G（非腦膜炎）敏感，頭孢曲松、頭孢噻肟（非腦膜炎）敏感；對美羅培南中介，MIC 0.5g

20、/ml；對利奈唑胺、萬古霉素敏感。2、 體培養(yǎng)及藥敏（肺泡 液）： 。2017.10.121、呼吸道降鈣素原檢測（痰）：0.16ng/ml。2、結(jié)核桿菌 DNA（痰）：。3、血常規(guī)+CRP（末）：CRP 0.5mg/L，白細胞 12.6109/L，中性粒細胞百分比21%。4、肺泡液合胞+體+衣原體+腺檢測：。5、胸部螺旋平掃（CT）：雙肺紋理增多，增粗，右肺上葉可見片狀陰影，邊界模糊，提示右肺上葉炎癥。治療經(jīng)過：停用霉素干混懸劑。分析與監(jiān)護：（1）患兒無發(fā)熱，咳嗽較前增多，少量咳痰，癥狀緩解。（2）分析患兒體外藥敏結(jié)果，肺泡液標(biāo)本為下呼吸道標(biāo)本，培養(yǎng)出鏈球菌為 G+需氧球菌，參考 2016 年

21、成人社區(qū)獲得性管理指南，除了血、胸腔積液、肺活檢組織可作為明確病原學(xué)依據(jù)，下呼吸道標(biāo)本對病原學(xué)檢查具有重要的參考意義。體外藥敏試驗提示 鏈球菌，較多生長，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)考慮致病菌的可能性大。體外藥敏結(jié)果分析：肺泡液培養(yǎng)出鏈球菌，體外藥敏試驗提示對青霉素 G（非腦膜炎）敏感，頭孢曲松、頭孢噻肟（非腦膜炎）敏感；對美羅培南中介，MIC 0.5g/ml；對利奈唑胺、萬古霉素敏感。該 菌株為對青霉素敏感的鏈球菌 PSSP，建議選擇阿莫西林克拉維酸鉀。相比 于阿莫西林克拉維酸鉀或一二代頭孢，頭孢哌酮為三代頭孢加酶抑制劑，覆蓋銅綠假單胞菌，不宜提前，誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生；從給藥頻次比較，醫(yī)囑 bid 給藥通

22、常在白天 12h 內(nèi)執(zhí)行完成，相比于 q12h 或 q8h 或 q6h 不能發(fā)揮時間 依賴性抗生素特點；從經(jīng)濟性比較，三代頭孢加酶抑制劑為限制級抗生素，與一二代、其他三代頭孢比較，價格更昂貴?；純簝H有短期口服抗生素，無 ICU 住院史，無基礎(chǔ)疾病等，耐藥菌風(fēng)險較低，初始治療不建議將頭孢哌酮作為首選，建議首選阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松、頭孢噻肟等。（3）評估抗療效，復(fù)查血常規(guī)白細胞 12.6109/L，中性粒細胞百分比 21%， CRP 0.5mg/L，炎性指標(biāo)明顯下降，并已降至正常范圍內(nèi)，胸部 CT 對比入院前胸片，右上肺較前好轉(zhuǎn)。表明頭孢哌酮/抗有效。頭孢哌酮/坦用量 20mg/kg，bi

23、d，在范圍內(nèi)。唐靜宜2017 年 10 月 13 日（入院第 5 天）主訴：患兒咳嗽，陣發(fā)性，非刺激性，較前好轉(zhuǎn)，少量咳痰，無發(fā)熱，無氣促及，無胸痛，無及，胃納尚可，大小便正常。體格檢查：T 36.8，P 103 次/分，R 27 次/分，BP97/60mmHg。神志清，精神、反應(yīng)可，呼吸平順，全身皮膚無點，眼瞼充血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音對稱，未聞及。心律音有力，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存，病理反射未引出，四肢肢端暖，CRT 2s。：無。治療經(jīng)過：加用吸入用乙酰半胱氨酸溶液 0.3g+0.9%氯化鈉注射液 2ml，霧化，q

24、d。分析與監(jiān)護：患兒行支氣管鏡下肺泡術(shù)后第 2 天，無發(fā)熱，時有咳嗽，肺部聽診雙肺呼吸音對稱，較前好轉(zhuǎn)，無。予增加乙酰半胱氨酸霧化，降低痰的粘滯性使之液化而易于排除。參考 2016 年霧化吸入療法在呼吸道疾病中的應(yīng)用共識，近年來多項研究結(jié)果提示霧化吸入乙酰半胱氨酸可用于特發(fā)性肺化的治療，可改善肺功能，適用于早期患者。告知家長乙酰半胱氨酸藥物分子結(jié)構(gòu)中含有巰基，可能產(chǎn)生輕微臭雞蛋味道，避免誤認為藥物質(zhì)量問題，霧化時加以引導(dǎo)患兒配合，霧化后及時清潔面部，從下往上空心掌適度用力拍背，輔助排痰。唐靜宜2017 年 10 月 15 日（入院第 7 天）主訴：患兒時有咳嗽，陣發(fā)性，非刺激性，較前好轉(zhuǎn)，少量

25、咳痰，無發(fā)熱，無氣促及紫紺，無胸痛，無及，胃納尚可，大小便正常。體格檢查：T 36.5，P 101 次/分，R 25 次/分，BP96/59mmHg。神志清，精神、反應(yīng)可，呼吸平順，全身皮膚無點，眼瞼充血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音對稱，未聞及。心律音有力，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存，病理反射未引出，四肢肢端暖，CRT 2s。：無。治療經(jīng)過：未改變治療方案。分析與監(jiān)護：患兒無發(fā)熱，時有陣發(fā)性咳嗽，少量咳痰，較前好轉(zhuǎn)。胸部 CT 對比入院前胸片，右上肺較前好轉(zhuǎn)。患兒家長同意再次行肺泡治療。繼續(xù)予頭孢哌酮抗（抗生素使用第 7d），霧

26、化對癥治療。支氣管鏡檢查常用于疾病 、異物診治、病原學(xué) 、治療效果評估，一般用于嚴(yán)重肺部 如支氣管擴張癥、肺化膿癥、 等由于支氣管粘膜充血、腫脹及膿性 物增加，引流支氣管被阻塞，全身用 部難以達到有效藥物濃度，通過纖支鏡行肺泡作為局部支氣管肺的治療，以清除下呼吸道粘稠物，改善呼吸道阻塞，注藥促進局部炎癥控制的作用。注意監(jiān)護術(shù)后并發(fā)癥咳嗽、發(fā)熱等，咳嗽可能與纖支鏡刺激有關(guān)，發(fā)熱可能與鏡檢過程中炎性反應(yīng)細胞細胞因子或介質(zhì)有關(guān)，術(shù)后 BUD 霧化可減輕炎癥刺激。該患兒行纖支鏡后當(dāng)天時有陣發(fā)性咳嗽，無發(fā)熱，無明顯纖支鏡術(shù)后并發(fā)癥。唐靜宜2017 年 10 月 16 日（入院第 8 天）主訴：患兒偶有咳

27、嗽，陣發(fā)性，非刺激性，較前好轉(zhuǎn)，少量咳痰，無發(fā)熱，無氣促及紫紺，無胸痛，無及，胃納尚可，大小便正常。體格檢查：T 36.8，P 102 次/分，R 26 次/分，BP98/58mmHg。神志清，精神、反應(yīng)可，呼吸平順，全身皮膚無點，眼瞼充血，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音對稱，未聞及。心律音有力，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存，病理反射未引出，四肢肢端暖，CRT 2s。：2017.10.101、血培養(yǎng)細菌真菌： 。2017.10.161、電子支氣管鏡檢查+肺泡術(shù)，內(nèi)鏡：支氣管內(nèi)膜炎。2、一般細菌涂片檢查（肺泡液）、培養(yǎng)及鑒定：。3、結(jié)核

28、菌涂片檢查（肺泡液）：。4、真菌涂片檢查（肺泡液）：。5、體+衣原體（肺泡液）：。6、結(jié)核桿菌 DNA（痰）：。治療經(jīng)過：未改變治療方案。分析與監(jiān)護：患兒偶有陣發(fā)性咳嗽，非刺激性，少量咳痰，較前明顯好轉(zhuǎn)，肺部聽診無，今天再次行肺泡治療。其他病原學(xué)檢測均。繼續(xù)頭孢哌酮/抗感染（已使用 8 天），霧化對癥治療。唐靜宜2017 年 10 月 18 日（入院第 10 天，出院日）主 訴：患兒偶有咳嗽，少量咳痰，無發(fā)熱，無氣促及 ，無胸痛，無 及 ，胃納尚可，大小便正常。體格檢查：T 36.3，P 101 次/分，R 26 次/分，BP95/55mmHg。神志清，精神、反應(yīng)可，呼吸平順，全身皮膚無點，眼

29、瞼無充血，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音對稱，未聞及 。心律 音有力，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，生理反射存，病理反射未引出，四肢肢端暖，CRT 2s。：無。出院帶藥：(霉素干混懸劑) 0.15g，po，qd（18/10-19/10，24/10-26/10）； 乙酰半胱氨酸顆粒 0.10g，po，bid（14 天）；(特鈉咀嚼片) 4mg，po，qn（14 天）。分析與監(jiān)護：患兒目前無發(fā)熱，偶有咳嗽，無氣促及，停用頭孢哌酮、霧化治療，病情好轉(zhuǎn)，予出院。分析患兒 CAP 抗療程，指南抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)，全身癥狀明顯改善，呼吸道癥狀部分改

30、善后 3-5d。一般鏈球菌的療程 7-10d，體的平均 10-14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長?；純喝朐旱?8d 癥狀即明顯改善，頭孢哌酮抗療程 10d，霉素抗 MP 為 3 個療程約 21d，基本合理。唐靜宜藥 物 治 療 總 結(jié)完整治療過程的總結(jié)性分析意見患兒為一例 鏈球菌合并 體 的社區(qū)獲得性 病例?；純?，女，3 歲，以“發(fā)熱、咳嗽 2 天”入院，入院 為社區(qū)獲得性 （非重癥），入院后完善相關(guān)檢查，給予經(jīng)驗性抗 和祛痰等對癥治療。D1 查血常規(guī)+CRP：WBC 40.6109/L，中粒比 86%，CRP 81.4mg/L，炎性指標(biāo)明顯升高；胸片提示右上大葉，給予頭孢哌酮/40mg/kg，iv

31、.drip，bid+霉素 10mg/kg， po，qd 經(jīng)驗性抗，氨溴索 7.5mg/kg，iv.drip，bid 祛痰，吸入用布混懸液 1mg/2ml+吸入用異丙托溴銨溶液 250g/2ml 霧化。D2體 IgM 抗體陽性（+），繼續(xù)霉素抗體。D4 復(fù)查血常規(guī)+CRP：白細胞 12.6109/L，中性粒細胞百分比 21%，CRP 0.5mg/L，胸部 CT 對比入院前，右上肺較前好轉(zhuǎn)。炎性指標(biāo)明顯下降，提示抗有效。肺泡液培養(yǎng)出 鏈球菌，體外藥敏試驗提示對青霉素 G（非腦膜炎）敏感，頭孢曲松、頭孢噻肟（非腦膜炎）敏感；對美羅培南中介，MIC 0.5g/ml；對利奈唑胺、萬古霉素敏感。維持初始方案頭孢哌酮/ 40 mg/kg，iv.drip，bid，用法用量合理。D5 患兒無發(fā)熱，時有咳嗽，肺部聽診雙肺呼吸音對稱，無 ，較前好轉(zhuǎn)。加用乙酰半胱氨酸霧化，降低痰的粘滯性使之液化而易于排除。D10 患