脫髓鞘、神經(jīng)肌肉接頭病課件

1、 多發(fā)性硬化；重癥肌無(wú)力；周 期 性 癱 瘓 匯報(bào)人：某某某 多發(fā)性硬化教學(xué)內(nèi)容一、目的與要求（一）掌握：多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)，分型 。（二）熟悉：多發(fā)性硬化的治療方法。（三）了解：多發(fā)性硬化的發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解：多發(fā)性硬化的 診斷（根據(jù)多發(fā)病灶、多次發(fā)作的臨床表現(xiàn)、臨床分型、腦脊液、電生理及MRI等）及治療方法（急性發(fā)作期、緩解期）。（二）一般介紹：多發(fā)性硬化的 病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷。脫髓鞘疾?。ǜ攀? 神經(jīng)纖維指軸突而言，分為有髓和無(wú)髓神經(jīng)纖維。 髓鞘:緊裹在有髓鞘神經(jīng)軸突外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜，由髓鞘形成細(xì)胞膜組成。 脫髓鞘疾?。ǜ攀?髓鞘功能：

2、營(yíng)養(yǎng)保護(hù)傳導(dǎo)沖動(dòng)絕緣作用脫髓鞘疾?。ǜ攀?定義 一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊。撍枨适瞧洳±磉^(guò)程中具有特征性的表現(xiàn)?？煞譃檫z傳性和獲得性。獲得性CNS脫髓鞘病分類繼發(fā)性：缺血缺氧性，營(yíng)養(yǎng)缺乏性， 亞急性聯(lián)合變性，病毒感染等免疫介導(dǎo)的原發(fā)性炎性脫髓鞘病： 急性播散性腦脊髓炎 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化 Multiple Sclerosis 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的脫髓鞘疾病。 具有時(shí)間上和空間上的多發(fā)性，病程中常有緩解與復(fù)發(fā)的反復(fù)出現(xiàn)。 多發(fā)性硬化【概述】 CNS白質(zhì)的慢性，炎性，斑塊性脫髓鞘，CD 4+ T 細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病。 全世界病人超過(guò)200萬(wàn)。多發(fā)性

3、硬化【概述】最常損害部位是腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干傳導(dǎo)束及小腦白質(zhì)。 引起年輕成人中神經(jīng)殘疾的最常見(jiàn)疾病（美國(guó)）。多發(fā)性硬化【概述】女性多見(jiàn)，男：女=1:23 緩解復(fù)發(fā)病程，逐漸加重 可能與早期病毒感染有關(guān)多發(fā)性硬化【病因、發(fā)病機(jī)制】免疫：致敏（活化）的抗原特異性的CD4+T細(xì)胞。 病毒:分子模擬機(jī)制，激發(fā)自身免疫反應(yīng)遺傳：?jiǎn)温央p生子兄弟姐妹中發(fā)生率可達(dá)25%50%、HLA （ HLA-DR2)病因、發(fā)病機(jī)制EAE：實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎。使用MBP免疫Lewis 大鼠；MBP致敏的T細(xì)胞轉(zhuǎn)輸給正常大鼠。病理pathologyCNS白質(zhì)內(nèi)有多發(fā)性脫髓鞘斑塊，圍繞小靜脈分布，血管周圍袖

4、套狀、淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，引起髓鞘的崩解，可伴有軸索的破壞。病理pathology腦、脊髓和視神經(jīng)常有萎縮。晚期星狀細(xì)胞增生、神經(jīng)膠質(zhì)形成硬化斑。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多為20-40歲；男/女 1：23； 多為靜止性、亞急性起??；誘因：感冒、外傷、過(guò)勞、妊娠和分娩等臨床征象提示病灶多發(fā)，病程多波動(dòng)，常有自然緩解及復(fù)發(fā)； 有時(shí)間上和空間上的多發(fā)性。臨床表現(xiàn)Symptoms of MS病變部位：可累及視神經(jīng)、脊髓、腦干 、小腦及大腦的白質(zhì)。首發(fā)癥狀為一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力或麻木；單眼或雙眼視力障礙，或復(fù)視。 臨床表現(xiàn)Symptoms of MS顱神經(jīng)功能障礙：視神經(jīng)、視交叉 視神經(jīng)損害最常見(jiàn)：多為單側(cè)性，球

5、后視神經(jīng)炎，可部分恢復(fù)，無(wú)視網(wǎng)膜脫落，視乳頭出血少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)Symptoms of MS腦干功能障礙（腦干傳導(dǎo)束損害） 眼球運(yùn)動(dòng)： 核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束受損引起的眼球水平同向運(yùn)動(dòng)麻痹，常見(jiàn)腦血管病及多發(fā)性硬化。一側(cè)眼球外展正常但可拌眼震，對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收不能，但兩眼內(nèi)聚運(yùn)動(dòng)正常。外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)，可導(dǎo)致復(fù)視、眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)受限。 臨床表現(xiàn)Symptoms of MS面部感覺(jué)障礙 、面癱眩暈吞咽困難構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)Symptoms of MS脊髓損害： 脊髓后柱或脊髓丘腦束病變，多見(jiàn)于頸髓。 不完全的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)障礙更多,感覺(jué)障礙：麻木、疼痛、瘙癢，淺感覺(jué)減退，深感覺(jué)障礙，束帶感

6、大小便功能障礙常見(jiàn)。 Lhermitte氏征：當(dāng)頭部前屈，或壓迫二側(cè)頸部，輕叩頸部脊椎時(shí)，產(chǎn)生從背部向雙下肢傳導(dǎo)的閃電樣，針刺樣麻木或疼痛，有時(shí)也可擴(kuò)散到頸部及上肢。MS頸髓后束病損時(shí)的癥狀痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作（四肢短暫放射性異常疼痛）。臨床表現(xiàn)Symptoms of MS小腦：意向性震顫，共濟(jì)失調(diào)，小腦性眼震。臨床表現(xiàn)Symptoms of MS 運(yùn)動(dòng)障礙： 痙攣性癱瘓: 小腦性共濟(jì)失調(diào): 感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào):臨床表現(xiàn)常見(jiàn)：運(yùn)動(dòng)乏力、感覺(jué)異常、視力下降與復(fù)視。 兩個(gè)重要體征：核間性眼肌麻痹、眼球震顫。臨床表現(xiàn)少見(jiàn)：認(rèn)知障礙、癲癇、神志障礙。 Charcot三聯(lián)征：共濟(jì)失調(diào)（眼球震顫）、構(gòu)音障礙及意

7、向性震顫。臨床表現(xiàn)（小結(jié)） 多發(fā)性硬化的首發(fā)癥狀：1.視神經(jīng)炎2.急性脊髓炎3.小腦性共濟(jì)失調(diào)4.各種腦干受損的癥狀及體征病程自然病程： ： 患者起病后呈進(jìn)行性加重。 約后期進(jìn)入進(jìn)行性加重。 .為復(fù)發(fā)緩解型。輔助檢查腦脊液：1. 寡克隆帶2. IgG指數(shù)=0.7 3. 髓鞘堿性蛋白電生理檢測(cè) 誘發(fā)電位(視覺(jué)、腦干，體覺(jué)）輔助檢查MRIT1像， 多見(jiàn)于兩側(cè)腦室旁、尤以兩側(cè)前角及后角周圍可見(jiàn)多發(fā)散在類圓形或融合性斑塊狀形態(tài)不規(guī)則的低信號(hào)區(qū)， 與腦室壁垂直， 無(wú)占位效應(yīng)。 T2為高信號(hào)。臨床分型復(fù)發(fā)緩解型（80%）繼發(fā)進(jìn)展型原發(fā)進(jìn)展型或慢性進(jìn)展型（30歲以上男性，10%-脊髓和小腦）進(jìn)展復(fù)發(fā)型良性型

8、（10%）診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn) （幾個(gè)概念）發(fā)作、復(fù)發(fā)： 神經(jīng)病學(xué)功能障礙表現(xiàn)為一種或多種臨床表現(xiàn)（癥狀和體征），持續(xù)24h以上，即為一次發(fā)作，可以僅為自己主觀感覺(jué)或?yàn)榛颊呋貞?。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性硬化的定義： 時(shí)間上多發(fā)是指有2次或2次以上發(fā)作； 空間上多發(fā)是指CNS白質(zhì)有2個(gè)或2個(gè)以上部位病變。硬化是指病理上CNS中，在炎癥脫髓鞘基礎(chǔ)上，由于膠質(zhì)增生等修復(fù)過(guò)程而于局部形成硬化斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作：指新病灶的出現(xiàn)或老病灶的重新活躍。 亞臨床病灶：病理上和上發(fā)現(xiàn)的新、老病灶，在臨床上不一定有或曾有過(guò)相應(yīng)的癥狀和體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)可明確亞臨床病灶的方法： 誘發(fā)電位、和等。診斷標(biāo)

9、準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)緩解：次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，次緩解至少持續(xù)個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)不同部位的病變： 大腦皮層下白質(zhì)、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)各算一個(gè)部位。. 不同的癥狀和體征不能用單一病灶來(lái)解釋，稱之為不同病灶。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室支持診斷組分區(qū)帶（寡克隆帶）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)中合成率增高。血清中正常除外其他疾?。好范?、亞急性硬化性全腦炎、肉芽腫病、膠原血管病等。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)臨床確診MS 1.2次發(fā)作, 又有2個(gè)不同病變部位的臨床證據(jù) 2.2次發(fā)作，有一個(gè)部位病變的臨床證據(jù)，和另一個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)臨床很可能MS 1. 2次發(fā)作和1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)。

10、 （2次發(fā)作必須累及CNS的不同部位）。（歷史資料于此不能用作病變部位的臨床證據(jù)）。 2. 1次發(fā)作和2個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)。 3 . 1次發(fā)作，1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和一個(gè)不同部位病變的亞臨床證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室支持的確診MS1次發(fā)作，有2個(gè)病變部位的臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。2次發(fā)作，有1個(gè)臨床或亞臨床病變，和腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。1次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和另1個(gè)不同病變的亞臨床證據(jù)，和腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室支持很可能MS 2次發(fā)作，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/

11、或IgG合成率增高。1次發(fā)作和1個(gè)病變部位的臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。 1次發(fā)作，1個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)，腦脊液中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高.診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)臨床可能 MS 進(jìn)行性截癱史，CNS至少有2個(gè)不同部位病變，除外其他疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)可疑1.1次發(fā)作，伴或不伴CNS 1個(gè)病變部位的證據(jù)。 2.反復(fù)發(fā)作單或雙側(cè)視神經(jīng)炎，另有1次視神經(jīng)以外的CNS發(fā)作，但無(wú)CNS以外病變的證據(jù)。表: 2010版多發(fā)性硬化McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)已有臨床表現(xiàn)診斷 MS必需的進(jìn)一步證據(jù)2次(或以上）臨床發(fā)作; 無(wú)2個(gè)(或以上）病灶的客觀臨床證據(jù)或1個(gè)病灶

12、的客觀臨床證據(jù)并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)2 (或以上）次臨床發(fā)作; 空間的多發(fā)性需具備下列2項(xiàng)中的任何一項(xiàng):1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù) 1 .MS 4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域(腦室旁、近皮質(zhì)、 幕下和脊髓)中至少2個(gè)區(qū)域有1個(gè)T2病灶 2.等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次臨床發(fā)作; 時(shí)間的多發(fā)性需具備下列3項(xiàng)中的任何一項(xiàng):2個(gè) (或以上）病灶的客觀臨床證據(jù) 1. 任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增 強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶 2.隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病 灶,無(wú)論與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短 3.等待再次臨床發(fā)作 表: 2010版多發(fā)性硬化McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)已有臨床表現(xiàn)診斷

13、MS必需的進(jìn)一步證據(jù)1次臨床發(fā)作; 空間的多發(fā)性需具備下列2項(xiàng)中的任何一項(xiàng):1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù) 1. MS 4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域(腦室旁、近皮 (臨床孤立綜合征) 質(zhì)、幕下和脊髓)中至少2個(gè)區(qū)域有1個(gè)T2病灶 2.等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作 時(shí)間的多發(fā)性需符合以下3項(xiàng)中的任何一項(xiàng): 1.任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng) 和非增強(qiáng)病灶 2.隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶, 無(wú)論與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短 3.等待再次臨床發(fā)作 表: 2010版多發(fā)性硬化McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)已有臨床表現(xiàn)診斷 MS必需的進(jìn)一步證據(jù)提示MS的隱襲進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙 回顧性或

14、前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展持續(xù)1 (PPMS) 年并具備下列3項(xiàng)中的2項(xiàng): 1.pMS特征病灶區(qū)域(腦室旁、近皮層或 幕下)有1個(gè)T2病灶以證明腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性 2.p脊髓內(nèi)有2個(gè)T2病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性 3.CSF陽(yáng)性結(jié)果(等電聚焦電泳證據(jù)表明有寡克隆區(qū) 帶和/或IgG指數(shù)增高) 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)臨床孤立綜合征： 多發(fā)性硬化首次發(fā)病時(shí)往往診斷比較困難，目前引用臨床孤立綜合征一詞。 鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎（感染，昏迷，單向）皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病 SLE、干燥綜合癥等其他自身免疫病多發(fā)性腦梗死多發(fā)性硬化的治療急性期： 1. 糖皮質(zhì)激素 急性發(fā)作期一般主張沖擊療法:甲潑尼龍每日50

15、0一1000mg，靜滴，連續(xù)3一5d;繼以潑尼松每日60一80mg?？诜?，每周減10一20mg，整個(gè)過(guò)程在1一2個(gè)月。如果減量過(guò)程中癥狀有反復(fù)，可適當(dāng)延長(zhǎng)激素使用時(shí)間。 作用機(jī)理：減輕水腫、炎癥及解除傳導(dǎo)阻滯?？杉涌旒膊〉幕謴?fù)（recovery）速度，但對(duì)病情恢復(fù)的最終程度（degree）影響不大。注意感染。副作用：不安、失眠、焦慮、抑郁、精神癥狀、欣快感。因?yàn)橛盟帪殚g斷性，故遠(yuǎn)期的副作用并不多，可能會(huì)有： 骨質(zhì)疏松癥或無(wú)菌性壞死。 多發(fā)性硬化的治療2. 血漿置換： 病損較嚴(yán)重的急性患者可使用血漿置換，每次4一6L,3次為1個(gè)療程; 3.靜脈丙種球蛋白:靜脈滴注丙種球蛋白每日400mg/kg，

16、5d為l個(gè)療程。多發(fā)性硬化的治療緩解期： 1. -干擾素Interferon- 主要為免疫調(diào)節(jié)作用而非免疫抑制。包括：抑制淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)、抗原提呈，及T細(xì)胞通過(guò)BBB進(jìn)入CNS，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生。 多發(fā)性硬化的治療2.免疫球蛋白 TNF拮抗劑3.免疫抑制劑 1)硫唑嘌呤：每次50mg，每日2次，口服，可減少發(fā)作次數(shù)。 2)環(huán)胞素 2一6mg/(kgd)，分次口服。 3)甲氨蝶嶺。 注意肝腎功能及血白細(xì)胞！ 多發(fā)性硬化的治療新進(jìn)展： 免疫耐受、各種單克隆抗體、疫苗等多發(fā)性硬化的治療 (并發(fā)癥的處理)痙攣: MS的常見(jiàn)癥狀。病人可能主訴：行走困難，僵硬，陣攣，痙攣，疼痛或平衡失調(diào)。 Ba

17、clofen 睡前使用大劑量，一般40-80mg/天，分3-4次。最大不超過(guò)100mg/天。不能突然停藥，副作用 發(fā)生于開始、增加劑量太快、大劑量或老年人時(shí)，包括虛弱及鎮(zhèn)靜時(shí)。多發(fā)性硬化的治療(并發(fā)癥的處理)疼痛 刺痛、撕裂樣痛、槍擊樣痛及痛性抽搐是MS的常見(jiàn)癥狀。2%的病人有三叉神經(jīng)痛，絕大部分雙側(cè)性三叉神經(jīng)痛由MS引起?？R西平苯妥英 Phenytoin 拉莫三嗪 Lamotrigine、 丙戊酸鈉 Sodium valproate、 baclofen 加巴噴丁 gabapentin多發(fā)性硬化的治療排尿障礙 MS中排尿障礙非常普遍。包括尿急、尿頻、排尿 不盡及排尿中斷1.抗膽堿能藥Anti

18、cholinergic agents奧昔布寧：抗膽堿能制劑，作用于平滑肌，抑制膀胱收縮， 2.托特羅定：選擇性膀胱膽堿能受體競(jìng)爭(zhēng)劑 二者均禁用于青光眼、尿潴留、肌無(wú)力及嚴(yán)重結(jié)腸炎. 多發(fā)性硬化的治療 慢性進(jìn)展型：可試用以下方法1.CTX 200-400mg,ivgtt,每周23次，23g為一療程。2.米托蒽醌 12mg/m2,3個(gè)月靜脈使用1次。預(yù)后遷延不愈很少死于疾病本身繼發(fā)感染是死亡的主要原因女性，40歲前發(fā)病，視覺(jué)、體像障礙預(yù)后好，而出現(xiàn)小腦和錐體系功能障礙則預(yù)后較差。思考題1.多發(fā)性硬化如何分型 ？2.多發(fā)性硬化的主要臨床特點(diǎn)及重要的體征有哪些？3.多發(fā)性硬化的治療原則是什么？神經(jīng)-肌

19、肉接頭疾病 教學(xué)內(nèi)容一、目的與要求（一）掌握：重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)、分型、診斷和危象的處理 。（二）熟悉：重癥肌無(wú)力的 鑒別診斷、輔助檢查和治療原則。（三）了解：重癥肌無(wú)力的病因和發(fā)病機(jī)制。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解：重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)（Osserman分型）；重癥肌無(wú)力的 診斷：臨床表現(xiàn)、疲勞試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷（主要講解Lambert-Eaton綜合癥）；重癥肌無(wú)力的治療原則：藥物治療、胸腺切除和危象的處理 （肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗性危象。（二）一般介紹：重癥肌無(wú)力的病因、發(fā)病機(jī)制和病理。神經(jīng)-肌肉接頭病變分類突觸前膜病變：肌無(wú)力綜合征、肉毒中毒、蛇毒、鎂中毒等 突

20、觸間隙病變：有機(jī)磷中毒等 突觸后膜病變：重癥肌無(wú)力等概述神經(jīng)肌肉接頭（neuromuscular junction, NMJ）疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病神經(jīng)肌肉接頭解剖生理學(xué) 概述 通過(guò)突觸連接而實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo) 是電學(xué)與化學(xué)傳遞相結(jié)合的復(fù)雜的過(guò)程 它包括沖動(dòng)從神經(jīng)軸突傳到神經(jīng)末梢，鈣離子內(nèi)流使突觸囊泡釋放Ach 其中13與突觸后膜上的AchR結(jié)合，產(chǎn)生終板電位，當(dāng)達(dá)到一定幅度時(shí)可引起肌肉收縮 13分子被AchE破壞,其余13則被再攝取，準(zhǔn)備再一次釋放各環(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾病突觸前膜病變：如肉毒桿菌中毒與高鎂血癥可阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢； L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach合成和釋放減少

21、； 有機(jī)磷中毒：AchE活力過(guò)弱， Ach 過(guò)多； MG：由于體內(nèi)產(chǎn)生AchR抗體,使后膜受體過(guò)少或功能下降； 美洲箭毒：阻斷后膜受體與Ach結(jié)合.重癥肌無(wú)力 (Myasthenia Gravis) 定義： 由于自身免疫導(dǎo)致的神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的慢性疾病。主要特征：骨胳肌容易疲勞，休息后減輕，活動(dòng)后加重。重癥肌無(wú)力【病因?qū)W與病理機(jī)制-1】與胸腺有關(guān)的自身免疫性疾病,10%-20%合并胸腺腫瘤，70%有胸腺肥大 由于病毒感染所致,使機(jī)體產(chǎn)生了針對(duì)AchR的抗體，從而導(dǎo)致了AchR的破壞重癥肌無(wú)力【病因?qū)W與病理機(jī)制】相當(dāng)數(shù)量的與甲亢、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常合并存在，故認(rèn)為是一種自身免疫性

22、疾病重癥肌無(wú)力 【發(fā)病機(jī)制小結(jié)】自身免疫異常,胸腺產(chǎn)生AchR抗體與突觸后膜AchR結(jié)合封閉AchR 激活補(bǔ)體(IgG-C3- AchR) 破壞AchR結(jié)構(gòu) AchR數(shù)量減少終板電位重癥肌無(wú)力【病理學(xué)】光鏡: 受累骨胳肌小靜脈周圍有淋巴溢出現(xiàn)象, 神經(jīng)肌肉接頭處有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)肌壞死。 電鏡：突觸后膜平坦，折疊減少，間隙加寬。重癥肌無(wú)力【臨床表現(xiàn)】1、患病率：50/10萬(wàn) 2、男：女=2：3 3、二個(gè)發(fā)病高峰：第一個(gè)：2040歲，女性多見(jiàn)；第二個(gè)：4060歲，男性多見(jiàn)，多合并有胸腺瘤 4、誘因：感染，精神創(chuàng)傷、過(guò)勞、妊娠、分娩等 重癥肌無(wú)力【臨床表現(xiàn)】5、多隱襲起病 6、發(fā)展次序：眼外肌顱

23、神經(jīng)支配肌頸部肌肉四肢近端肌四肢遠(yuǎn)端肌 7、特異性癥狀：波動(dòng)性，休息后減輕，活動(dòng)后加重，或晨輕幕重 8、病程：常存在緩解與復(fù)發(fā)。少數(shù)病例發(fā)病23年后自身緩解 重癥肌無(wú)力【臨床表現(xiàn)】重癥肌無(wú)力的眼瞼下垂是主要和最早的癥狀，可以有復(fù)視和斜視，嚴(yán)重的眼球活動(dòng)完全受限，但瞳孔對(duì)光反射正常。重癥肌無(wú)力【Osserman分型】I型： 眼肌型（15-20%） A型：輕度全身型 （30%）B型：中度全身型（25%） 型：重癥急進(jìn)型（15%） 型：遲發(fā)重癥型（10%）【眼肌型；延髓肌型；全身肌無(wú)力型（輕度；繼發(fā)性；急性進(jìn)展型】重癥肌無(wú)力【分型】1.兒童型（20%）：眼肌型2.新生兒型3.家族性輔助檢查胸腺檢查：

24、X線，或CT 電生理檢查：動(dòng)作電位波幅低，重復(fù)電刺激振幅衰減大于15% 血清AchR-Ab滴度測(cè)定：80%成人患者陽(yáng)性。一般無(wú)假陽(yáng)性 肌組織活檢診 斷1. 疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))：重復(fù)某一動(dòng)作(次以上)，幅度漸減者為陽(yáng)性 2. 抗堿脂酶藥物試驗(yàn)：騰喜龍（2mg；3mg；5mg，IV；間隔15秒)或新斯的明試驗(yàn)(1-2mg，IM) 3. 電生理檢查：高頻重復(fù)電刺激出現(xiàn)大于15%的衰減 4.AchR滴度測(cè)定鑒別診斷11。Lambert-Eaton綜合征 為一組免疫性疾病，/合并癌腫，多見(jiàn)于肺癌 男性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力，但以四肢肌為主，下肢重于上肢，頭面部肌肉很少受累 患肢無(wú)力在短時(shí)收縮后肌

25、力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞 高頻重復(fù)電刺激反而增強(qiáng)30% AchR-Ab水平不高 抗膽堿脂酶藥物治療無(wú)效 鑒別診斷2(2)眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 (3)肌萎縮側(cè)索硬化 (4)多發(fā)性肌炎 (5)線粒體肌病 鑒別診斷3肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷中毒、蛇毒：流行病學(xué)病史很重要 其他: 甲亢所致肌無(wú)力等治療原則1、避免誘因 2、胸腺摘除或放射治療(對(duì)胸腺的放射治療)3、藥物治療4、血漿置換 5、淋巴細(xì)胞置換法藥物治療皮質(zhì)類固醇：抑制抗體生成, 常用強(qiáng)的松。對(duì)40歲以上成人尤其男性有效。少數(shù)病例，因用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應(yīng)提高警惕 免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等 抗膽堿脂酶藥：常用溴化新斯的明，吡啶斯的明。

26、主要是通過(guò)抑制膽堿酯酶的活性，提升突觸間隙的Ach的濃度注意事項(xiàng)：忌用神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑：如氨基類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，以及肌松劑 危象如急驟發(fā)生呼吸肌無(wú)力，以致不能維持正常的換氣功能，稱為危象 .誘發(fā)因素：呼吸道感染、手術(shù)、分娩、妊娠以及藥物使用不當(dāng)?shù)?。危象的分型與鑒別肌無(wú)力危象：占95%。為本病發(fā)展、藥物不足、停藥等所致。（瞳孔大，出汗少，腸鳴音正常）新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。 膽堿能危象：占4%。因使用膽堿能藥物過(guò)量所致。 （瞳孔小，出汗多，腸鳴音亢進(jìn)）新斯的明試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，癥狀類似有機(jī)磷中毒。 反拗性危象：占1%。服藥期間突然出現(xiàn) 對(duì)藥物失反應(yīng)。多與AchR敏感性下降有關(guān)。危象的處理1、首先通常根據(jù)病史資料與藥物試驗(yàn)分析危象的類型 2、以支持治療為主。暢通呼吸道，必要時(shí)予以輔助呼吸。加強(qiáng)控制呼吸道感染 3、對(duì)因處理周 期 性 癱 瘓一、目的與要求（一）掌握：周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)類型和治療方法 （二了解：周期性癱瘓的病因和發(fā)病機(jī)制。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解：低血鉀型的周期性癱瘓臨床表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作、骨骼肌弛緩性麻痹、血清鉀和心電圖改變）及治療方法（發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀、平時(shí)避免誘發(fā)因素、對(duì)因治療）。（二）