婦產(chǎn)科護理學(xué)課件：第15第十五章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護理

1、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人的護理care of the woman with gestational trophoblastic diseaseGTD (gestational trophoblastic disease)是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。第一節(jié) 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌第四節(jié) 化療病人的護理GTN: gestational trophoblastic neoplasia第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞 腫瘤（GTN）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞（著床時）合體滋養(yǎng)細(xì)胞（受精后78天）初級絨毛（受精后12日）次級絨毛 （受精后14日）絨毛滋

2、養(yǎng)細(xì)胞絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞復(fù)習(xí)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生和侵襲超過一定限度 絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞 葡萄胎 絨毛前滋養(yǎng)細(xì)胞 絨癌 種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤復(fù)習(xí)第一節(jié) 葡萄胎 hydatidiform mole，HM 胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫、形成大小不一的水泡、水泡間借蒂相連成串，形如葡萄，也稱水泡狀胎塊。 完全性葡萄胎：占大多數(shù) 部分性葡萄胎：病因 流行病學(xué)調(diào)查顯示： 完全性葡萄胎的發(fā)病率* 亞洲和拉丁美洲發(fā)生率高，韓國平均每400次妊娠發(fā)生1次我國平均每1000次妊娠0.78次* 北美和歐洲國家發(fā)生率低,美國平均每1500次妊娠1次 * 與營養(yǎng)狀況、妊娠年齡有關(guān) 40歲和20歲的婦

3、女妊娠時葡萄胎的發(fā)生 率均明顯增高。 缺乏維生素A和動物脂肪葡萄胎發(fā)病率上升。 * 曾患葡萄胎的婦女再次患病的可能性大。 部分性葡萄胎 與不規(guī)則月經(jīng)、長期口服避孕藥有關(guān)； 與飲食無關(guān)。病理 1. 完全性葡萄胎 大體：水泡狀物如葡萄，內(nèi)含黏性液體，壁薄 透亮，彼此有纖細(xì)的纖維素相連，混有 血液或凝血塊，沒有胎兒及附屬物。 鏡下：絨毛體積增大，輪廓規(guī)則，滋養(yǎng)細(xì)胞增 生，間質(zhì)水腫和間質(zhì)內(nèi)胎源血管消失。完全性葡萄胎大體檢查2. 部分性葡萄胎 大體：部分絨毛變?yōu)樗轄?，常合并胚胎?胎兒組織，胎兒多死亡。 鏡下：部分絨毛水腫，輪廓不規(guī)則，滋養(yǎng)細(xì) 胞增生程度輕，間質(zhì)內(nèi)可見胎源血管。 還可見胚胎和胎膜的組織

4、結(jié)構(gòu)。部分葡萄胎大體檢查完全性和部分性葡萄胎核型與病理特征 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎核型 二倍體 三倍體 胚胎或胎兒 缺乏 存在絨毛水腫 彌漫 局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生 彌漫 局限羊膜、胎兒紅細(xì)胞 缺乏 存在胎源血管 缺乏 存在臨床表現(xiàn) 完全性葡萄胎 1. 停經(jīng)后陰道流血為最常見癥狀。一般在停經(jīng)812周后出現(xiàn)反復(fù)不規(guī)則陰道流血，量多少不定，逐漸增多，不及時治療，可導(dǎo)致貧血和感染。偶爾自行排出，但常伴有大量流血。 2. 子宮異常增大、變軟 半數(shù)以上的子宮體積大于停經(jīng)月份， 質(zhì)地變軟，并伴有HCG異常升高。 少數(shù)與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份。 3. 腹痛 陣發(fā)性下腹痛，常發(fā)生于陰道流血前。 由于葡萄胎增

5、長迅速、子宮快速擴張所致。 黃素化囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)可致急腹痛。 4. 妊娠嘔吐多發(fā)生在子宮異常增大和HCG異常升高者。 癥狀出現(xiàn)早、重，持續(xù)時間長，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。 5. 妊娠高血壓疾病征象多發(fā)生在子宮異常增大的婦女。在妊娠20周前即可出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿。癥狀出現(xiàn)早、重，易發(fā)展為子癇前期。 6. 卵巢黃素囊腫大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。多為雙側(cè)性。囊腫大小不等，活動度好，切面為多房，囊 液清亮或呈琥珀色。臨床多無癥狀。水泡狀胎塊清除后24個月自行消退。 部分性葡萄胎 大多數(shù)癥狀與完全性相同，但程度輕。 子宮大小與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份。 常無腹痛和妊娠期高血壓

6、疾病征象，一般不 伴有卵巢黃素化囊腫。 易誤診為不全或過期流產(chǎn)。完全性和部分性葡萄胎臨床特征 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎子宮大小 50%大于停經(jīng)月份 小于停經(jīng)月份黃素化囊腫 15%25% 少并發(fā)癥 25% 少GTN發(fā)生率 6%32% 5% 處理原則 一經(jīng)確診，立即清宮。護理評估 1. 病史月經(jīng)史、生育史與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史；本次妊娠反應(yīng)時間、程度，有無陰道流血；是否見到葡萄樣水泡組織等。 2. 身心狀況 有無胎動感、妊娠期高血壓疾病癥狀、 有無腹痛及水泡狀物質(zhì)自陰道排出等。 3. 診斷檢查 * 產(chǎn)科檢查：子宮大于停經(jīng)月份，軟； 子宮孕5個月大小時尚不能觸及胎體、聽 不到胎心、無胎動。超聲檢查：完全

7、性葡萄胎典型影像學(xué)表現(xiàn)： 子宮明顯大于孕周，宮腔內(nèi)見不到正常胎體，而充滿不均質(zhì)密集狀或條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大則呈 “蜂窩狀”。可見到卵巢囊腫。部分性葡萄胎典型影像學(xué)表現(xiàn)： 宮腔內(nèi)可見水泡狀胎塊及胎兒，胎兒常合并畸形。* 多普勒胎心測定：聽不到胎心音。* 絨毛膜促性腺激素（HCG）測定 正常孕810周達(dá)高峰，持續(xù)12周后，逐漸下降。但葡萄胎時，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生， HCG持續(xù)不降或高于相應(yīng)孕周的正常值。 少數(shù)患者因絨毛退行性變HCG升高不明顯?？赡艿淖o理診斷焦慮：與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)功能障礙性悲哀：與分娩的期望得不到滿足及 對將來妊娠擔(dān)心有關(guān)有感染的危險預(yù)期目標(biāo)1.患者能掌握減輕焦

8、慮技巧，積極配合治療2.患者能陳述隨訪的重要性和具體方法護理措施 1. 心理護理 2. 觀察病情 3. 配合治療 清宮術(shù)的配合 做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護理和搶救準(zhǔn)備；子宮大于妊娠16周的患者應(yīng)轉(zhuǎn)入有經(jīng)驗的醫(yī)院患者病情穩(wěn)定，選用吸刮術(shù)清除宮內(nèi)容物。優(yōu)點：手術(shù)時間短、出血少、不易子宮穿孔。注意事項： * 在手術(shù)室進行，搶救條件具備 * 充分?jǐn)U張頸管，大號吸管吸引 * 子宮明顯縮小后，用刮匙輕刮 * 縮宮素于開始吸宮后應(yīng)用，避免羊水栓塞 * 子宮大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈 困難者，一周后再次刮宮； * 選擇接近宮壁種植部位新鮮無壞死的組織 送檢； 子宮切除術(shù) 年齡較大、無生育要求者，做全子宮切除，

9、 保留雙側(cè)卵巢。術(shù)后仍需定期隨訪。 預(yù)防性化療：高危因素者給予預(yù)防性化療： * HCG異常升高100,000 U/L * 卵巢黃素化囊腫直徑6cm * 子宮明顯大于相應(yīng)妊娠月份 * 年齡40歲 (局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移達(dá)37%) * 重復(fù)葡萄胎(局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率增加34倍) 部分性葡萄胎一般不做預(yù)防性化療。4. 健康及隨訪指導(dǎo) 告知病人及家屬堅持規(guī)范治療與隨訪意義 加強營養(yǎng)、適當(dāng)活動、保證睡眠； 刮宮術(shù)后，禁止性生活及盆浴1個月定期隨訪：* HCG定量測定：葡萄胎清宮后1次/周，直至連續(xù)3次正常。此后1次/月，持續(xù)至少半年。 此后1次/半年，共隨訪2年。* 注意臨床表現(xiàn)：月經(jīng)是否規(guī)則、有無

10、異常陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移癥狀。* 婦科檢查、B型超聲和X線胸片檢查 病人隨訪期間應(yīng)避孕一年，首選避孕套。自然轉(zhuǎn)歸：葡萄胎排空后HCG的消退預(yù)測其自然轉(zhuǎn)歸。葡萄胎排空后，HCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的時間平均為9周，最長不超過14周。若HCG持續(xù)異常，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）。第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤gestational trophoblastic neoplasia，GTN 侵蝕性葡萄胎 invasive mole 絨毛膜癌 choriocarcinoma 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤： 60% 繼發(fā)于葡萄胎 30% 繼發(fā)于流產(chǎn) 10% 繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠 侵蝕性葡萄胎 inva

11、sive mole 葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外。 大多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎清除后 6個月內(nèi)。 侵蝕性葡萄胎遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅為4%，惡性度不高； 常見轉(zhuǎn)移部位為：陰道、肺、肝和腦部病理 大體所見：* 子宮肌壁內(nèi)大小不等、深淺不一的水泡狀組織；* 病灶侵及漿膜層，子宮表面可見紫蘭色結(jié)節(jié)。* 宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也可沒有。 鏡下所見： 侵入子宮肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡 萄胎相似，絨毛結(jié)構(gòu)和滋養(yǎng)細(xì)胞增生和 分化不良，可破壞正常組織侵入血管， 造成血管壁壞死、出血。絨毛結(jié)構(gòu)退化 則可見絨毛陰影。 絨毛膜癌 choriocarcinoma 絨毛膜癌是高度惡性腫瘤，發(fā)生轉(zhuǎn)移早。大多數(shù)絨毛膜癌發(fā)

12、生在葡萄胎清除后一年以上。 * 50% 繼發(fā)于葡萄胎 * 25% 繼發(fā)于流產(chǎn) * 22.5% 繼發(fā)于足月產(chǎn) * 2.5% 繼發(fā)于異位妊娠病理 大體所見：多原發(fā)于子宮，少數(shù)見于輸卵管和宮頸等。腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，可突向?qū)m腔或漿膜，單個或多個，沒有固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質(zhì)脆，海綿樣、暗紅色，常伴有出血壞死。鏡下所見：滋養(yǎng)細(xì)胞極度不規(guī)則增生，不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞排列紊亂，分化不良并廣泛侵入肌層和血管，造成出血和壞死。腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管。臨床表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌在臨床表現(xiàn)方面基本相同。 1. 無轉(zhuǎn)移GTN (1) 陰道流血 葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，持續(xù)不規(guī)則 陰道流血；

13、或月經(jīng)正常數(shù)月后又出現(xiàn)流血。（2）子宮復(fù)舊不全或不均勻增大 葡萄胎排空46周后，子宮未恢復(fù)到正常大?。?）卵巢黃素化囊腫 葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，囊腫持續(xù)存在（4）腹痛 病灶穿破子宮漿膜層引起腹腔出血及腹痛；黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)急性腹痛。（5）假孕癥狀 由于HCG和雌、孕激素的作用，表現(xiàn)為：乳房增大、乳頭及乳暈著色，陰道宮頸著色等2. 轉(zhuǎn)移性GTN 癥狀和體征視部位而異。主要經(jīng)血行播散。 最常見轉(zhuǎn)移部位為肺(80%),其次陰道（30%）滋養(yǎng)細(xì)胞的生長特點之一為破壞血管，轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同點為局部出血。 * 肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難。* 陰道轉(zhuǎn)移：多位于陰道前壁，呈紫蘭色

14、結(jié)節(jié)，破潰后可引起大出血。* 肝轉(zhuǎn)移：肝區(qū)疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。* 腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險，為主要死亡原因。分為 瘤栓期、腦瘤期和腦疝期。處理原則 化療為主，手術(shù)和放療為輔。 * 年輕未育者盡可能不切除子宮 * 須切除子宮者可保留正常的卵巢 * 術(shù)前一般先化療控制病情護理評估 1. 病史 妊娠或葡萄胎刮宮病史、是否用過化療藥物 HCG檢查結(jié)果及隨訪情況等。注意陰道不 規(guī)則流血出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間和轉(zhuǎn)移灶癥狀等情況。2. 身心狀況 滋養(yǎng)細(xì)胞穿破子宮可引起腹腔出血及腹痛； 陰道宮頸轉(zhuǎn)移破潰時可有大量出血。 病人及家屬恐懼、擔(dān)心，甚至悲哀、絕望。 3. 診斷檢查 (1) 血、尿HCG測定：葡萄胎排空

15、后9周或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周后，血HCG持續(xù)高水平或一度下降后又上升，排除妊娠物殘留或再次妊娠，應(yīng)考慮GTN。（2）胸部X線攝片診斷肺轉(zhuǎn)移。（3）CT和磁共振檢查 用于肺、肝、腦及盆腔轉(zhuǎn)移灶的診斷。 （4）超聲檢查 子宮正常大小或不同程度增大，肌層內(nèi) 可見高回聲團，邊界清但無包膜。（5）婦科檢查 子宮大且軟，陰道有紫蘭色結(jié)節(jié)。（6）組織學(xué)診斷 子宮肌層或轉(zhuǎn)移灶中見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血。有無絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，鑒別侵蝕性葡萄胎（有）還是絨癌（無）可能的護理診斷活動無耐力：與化療副作用有關(guān)情境性自尊低下：與較長時間住院和化療有關(guān)護理措施 1. 心理護理： 幫助病人減輕壓力，提供

16、信息，增強信心。 2. 觀察腹痛和陰道流血，記錄出血量 3. 做好治療配合 做好術(shù)前、術(shù)后護理及搶救準(zhǔn)備。 4. 減輕不適 5. 有轉(zhuǎn)移癥狀病人的護理 （1）陰道轉(zhuǎn)移病人的護理 * 避免做不必要的陰道檢查，防止大出血。 * 一旦發(fā)生出血，及時報告醫(yī)生。 * 做好搶救的準(zhǔn)備工作，積極配合搶救。 （2）肺轉(zhuǎn)移病人的護理 * 呼吸困難者給予吸氧 * 幫助病人保持呼吸道通暢（3）腦轉(zhuǎn)移病人的護理 * 起床時有人陪伴，防止意外損傷。 * 按醫(yī)囑補液，控制量與速度，防止顱內(nèi)壓 升高 * 做好昏迷和偏癱病人的護理，防止并發(fā)癥 發(fā)生。 6. 健康教育增強抵抗力，注意觀察，按時隨訪。臨床分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟200

17、2年頒布GTN解剖學(xué)分期:期: 病變局限于子宮期: 病變擴散但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)期: 病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變期: 所有其他轉(zhuǎn)移 第三節(jié) 化療病人的護理 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療敏感。 藥物作用機制 1. 影響DNA合成 2. 干擾RNA復(fù)制 3. 干擾轉(zhuǎn)錄，抑制mRNA的合成 4. 阻止紡錘絲的形成 5. 阻止蛋白質(zhì)的合成常用藥物種類 細(xì)胞周期非特異性藥物 1. 烷化劑：抗瘤新芥、消瘤芥 2. 抗腫瘤抗生素：放射菌素-D即更生霉素 細(xì)胞周期特異性藥物 1. 抗代謝藥物: 甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶 2. 抗腫瘤植物藥: 長春新堿常見藥物毒副反應(yīng)1. 骨髓抑制： 外周血白細(xì)胞

18、和血小板計數(shù)減少，停藥后2周可逐漸恢復(fù)。2. 消化系統(tǒng)損害： 惡心、嘔吐最常見，嚴(yán)重可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、消化道潰瘍，停藥后好轉(zhuǎn)。3. 神經(jīng)系統(tǒng)損害：指端麻木，復(fù)視等4. 藥物中毒性肝炎 轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后恢復(fù)。5. 泌尿系統(tǒng)損傷 甲氨蝶呤對腎臟有毒性，環(huán)磷酰胺對膀胱 有損害。用藥應(yīng)注意肝腎功能。6. 皮疹與脫發(fā) 甲氨蝶呤易引起皮疹；更生霉素易致脫發(fā)護理評估 1. 病史腫瘤病史、治療經(jīng)過、藥物過敏史等。 2. 身心狀況 * 一般生命體征； * 日常生活規(guī)律； * 注意觀察皮膚粘膜和淋巴結(jié)；* 測量體重，以正確計算和調(diào)整藥量。 劑量過大，發(fā)生中毒；過小，影響療效；3. 實驗室檢查 血尿常規(guī)、肝腎功能、血小板計數(shù)等，* 用藥前發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或血小板過低，不能用藥； 用藥過程中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或血小板過低，應(yīng)建議停藥可能的護理診斷 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與消化道損害有關(guān) 體液不足：與化療所致惡心、嘔吐與腹瀉有關(guān) 有感染的危險：與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 1. 病人能滿足機體的營養(yǎng)需要 2. 病人能列舉應(yīng)對消化道損害的措