重癥哮喘的現(xiàn)代診斷與治療范例課件

1、重癥哮喘與激素治療進(jìn)展病理改變急性起病的致死性哮喘：中性粒細(xì)胞浸潤為主。 Sur et al，Am Rev Respir Dis 1993慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主。 Carroll et al，ERJ 1996 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個字 呼吸頻率30次/分，心率120次/分,有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮； 常有“肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)” 常規(guī)應(yīng)用2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF預(yù)計值的50； 吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果： PO260 mmHg, PCO245 mmHg, SO290%

2、 重度支氣管哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)支氣管哮喘急性發(fā)作時動脈血氣分析的變化PHPaO2PaCO2輕度正常正常中度正常重度正常 危重 I 型 II 型名 稱 緩發(fā)持續(xù)型 突發(fā)急進(jìn)型比 例 較常見 較少見易發(fā)人群 女性、各年齡組男性、青年 病 史 長期哮喘控制不良 哮喘癥狀較輕氣道慢性炎癥 明顯 不明顯支氣管痙攣 不明顯 明顯首選藥物 大劑量激素 2激動劑機械通氣 數(shù)天 24h致死哮喘發(fā)作的類型 急性心肌缺血/充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病的急性加重期 上氣道阻塞（UAO）/氣道異物 肺栓塞 氣胸 哮喘合并肺炎需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制因脫水，痰液粘稠，阻

3、塞氣道對2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高病人的情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留導(dǎo)致代謝性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘發(fā)作的常見原因重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正常人 哮喘病人來源排出水量(ml)正常人 哮喘病人飲水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 糞 500 100內(nèi)生氧化水 300 50 呼出氣 500 1300 汗液 500 1000合計 2500 700 2500 2700氧療建立靜脈通道，糾正脫水 達(dá)峰快，15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度 起效迅速，1小時即可發(fā)揮療效

4、鹽皮質(zhì)激素作用弱 HPA抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能 無顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力 顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)者治療費用甲強龍治療重度哮喘發(fā)作的優(yōu)點痰栓形成機理：氣道慢性炎癥：哮喘時迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增多，氣道內(nèi)分泌物增多；哮喘反復(fù)發(fā)作，纖毛粘液毯傳輸功能受損，痰液難以咳出 哮喘重度發(fā)作時，脫水使痰液粘稠 氣道阻塞易繼發(fā)細(xì)菌感染 粘液痰栓阻塞氣道診斷：重度發(fā)作的哮喘病人，脫水明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。治療：糾正脫水，稀釋痰液拍打背部盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣道粘痰分泌量靜脈應(yīng)用有效的抗生素

5、控制氣道感染已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）粘液痰栓阻塞氣道這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。 常見原因：治療不及時糖皮質(zhì)激素用量不足氣道感染未控制脫水和粘液痰栓阻塞氣道呼吸中樞受抑制（缺氧、CO2滁留、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、硫酸鎂和抗過敏藥等)未給予氧療或吸氧濃度過高并發(fā)張力性氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張、或呼吸肌衰竭等急性呼吸衰竭機械通氣的目的：糾正缺氧和二氧化碳滁留避免呼吸肌衰竭減低耗氧量清除氣道分泌物維持生命，為病因治療贏

6、得時間急性呼吸衰竭 鼻罩或口鼻面罩 建立人工氣道，包括經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)口氣管 插管或氣管切開等 連接人機的方式 脫管 喉損傷 堿中毒 消化道出血 血壓下降 氣道出血 氣管食管瘺 氣壓傷 肺部感染機械通氣的并發(fā)癥 潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺內(nèi)，增加肺泡 內(nèi)壓，加重肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào) 當(dāng)人機呼吸拮抗時，可用安定1020mg或氯胺酮50mg靜 脈注射,也可以用肌肉松弛劑司可林50100mg加入5%葡萄 糖液100ml內(nèi)靜脈滴注 氣管插導(dǎo)管的內(nèi)徑應(yīng)大一些，成人不應(yīng)少于8mm。 氣道阻力過大時，應(yīng)及時吸痰，并經(jīng)呼吸機管道旁附加的 霧化室吸入2激動劑或0.5%氟烷； 呼吸機最大吸氣壓不宜超過50cmH2O 作好氣管內(nèi)濕化，防止粘液痰栓的形成。機械通氣的并發(fā)癥 帶有壓力表的簡易手控呼吸囊裝置 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP) 高頻通氣（HFV） 控制性低通氣量輔助呼吸（Machanical controlled hypoventilation, MCHV) 體外生命支持（膜肺）輔助呼吸方式 重癥哮喘的病死率為：9%-38% 合并呼吸衰竭時 病死率為：38 及時合理應(yīng)用機械通氣后致死率：017% 一組145例經(jīng)機械通氣治療后病死率：16.5% 1年后:10.1% 3年病死率:14.6% 6年病死率:22.6%重癥哮喘發(fā)作的預(yù)后 年齡 吸煙史 缺乏定期門診隨訪 缺乏家庭監(jiān)護(hù) 未