各種中心靜脈置管的維護(hù)

1、各種中心靜脈置管的維護(hù) 外三科 曹桂芳 中心靜脈置管的重要性中心靜脈置管 是目前臨床常用的操作技術(shù)， 是插入中心靜脈腔和右心房的裝置 。它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦, 保護(hù)靜脈。同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛, 因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要,，處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果，從而被迫放棄治療。中心靜脈的定義中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈 .中心靜脈置管的定義中心靜脈置管： 是使用人體大靜脈，如上腔靜脈、下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)或需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療

2、而留置的靜脈導(dǎo)管。是一種介入性操作和治療手段。 無(wú)論是哪一途徑置管，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房，末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管。中心靜脈置管的適應(yīng)癥1 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。2 需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。3 需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。4 靜脈輸注刺激性溶液，如化療藥物。5 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。6 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。7 估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。8 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。禁忌癥1 嚴(yán)重的出、凝血障礙。2 穿刺部位或附近組織有感染、皮炎、蜂窩織炎、燒傷等情況。3 準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的靜

3、脈，其近心端有靜脈損傷、栓塞等。4 準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的肢體，有肌肉攣縮、放射治療等。中心靜脈置管分類一、經(jīng)皮中心靜脈置管：導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定，如鎖骨下靜脈置管（最常用）、頸內(nèi)靜脈置管、頸外靜脈置管、股靜脈置管（并發(fā)癥最高）。留置時(shí)間不超過(guò)4周。二、 植入型中心靜脈導(dǎo)管（輸液港）：需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。三、經(jīng)外周靜脈置入型中心靜脈導(dǎo)管（PICC）：多由上臂貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等將導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。 經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：易于插入

4、、更換和拆除 可床旁操作 有1到3腔 缺點(diǎn)：需要定期換藥 容易脫出 限制病人活動(dòng) 容易感染（90%的導(dǎo)管相關(guān)性感染都與之有關(guān)） 導(dǎo)致并發(fā)癥：氣胸、血?dú)庑?、乳糜胸或者植入?dòng)脈 限于短期使用（不超過(guò)4周） 鎖骨下靜脈單腔導(dǎo)管的感染可能性低，故常被選作腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑。 單腔導(dǎo)管在某些情況下并非最佳選擇，特別是對(duì)那些危重或者長(zhǎng)期病態(tài)而需要全腸外應(yīng)用治療的多種靜脈輸液治療的患者，對(duì)于這類病人常選擇多腔導(dǎo)管。 導(dǎo)管長(zhǎng)度： 頸內(nèi)靜脈一般置管長(zhǎng)度為14cm18cm 經(jīng)鎖骨下靜脈置管長(zhǎng)度為12cm15cm 股靜脈穿刺一般置管長(zhǎng)度20cm25cm 導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過(guò)4 周, 但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管

5、的存留時(shí)間有很大意義備注:導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。 置管后護(hù)理1. 置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無(wú)腫脹、皮下氣腫等異常情況。2. 次日（24h內(nèi)）局部換藥，以后每周2次更換無(wú)菌敷貼和1次肝素帽，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止將導(dǎo)管拉出。3. 注意觀察全身情況 ,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。4. 每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式?jīng)_管正壓封管 （不少于10ml）。5. 肝素鈉鹽水配置:常用NS100ml+肝素鈉1/2支。 6.輸注高

6、營(yíng)養(yǎng)液體后要及時(shí)沖洗導(dǎo)管,以減少感染發(fā)生的可能.7.導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時(shí)可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時(shí)只能拔管。8.置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入。9.要注意,導(dǎo)管的意外拔除可能導(dǎo)致局部大出血。拔管護(hù)理：1.病人取仰臥位或垂頭仰臥位 2.碘伏消毒輸液貼范圍（拆線） 3.導(dǎo)管拔除時(shí)囑病人屏住呼吸 4.以無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)至少10分鐘 5.不要過(guò)力按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈 6.拔管后囑病人靜臥30分鐘 7.傷口覆蓋24h置入型中心靜脈導(dǎo)管（輸液港）優(yōu)點(diǎn)：不需每日護(hù)理 較少限制病人活動(dòng) 較低的維護(hù)費(fèi) 小而易于隱藏 感染率低缺點(diǎn)：操作是可能不易刺入

7、 不易監(jiān)測(cè)感染跡象 使用壽命有限（10002000次穿刺） 置管及拔除費(fèi)用高 通過(guò)使用無(wú)損傷針（蝶形針）穿刺輸液港即可建立輸液通道，減少反復(fù)穿刺的痛苦和難度，同時(shí)輸液港可將各種藥物通過(guò)導(dǎo)管直接輸送到中心靜脈處，依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀釋和播散藥物，防止刺激性藥物，尤其是化療藥物、營(yíng)養(yǎng)支持類藥物對(duì)靜脈的損傷，是腫瘤患者靜脈輸液的永久性綠色通道。 胸壁處有適當(dāng)厚度的皮下組織并且其下的深筋膜相對(duì)不運(yùn)動(dòng)，故輸液港的輸注口多置于此處。 過(guò)渡肥胖而導(dǎo)致難以觸及接口裝置的病人為安裝輸液港的禁忌癥。 安裝后護(hù)理1.行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置及注射座有無(wú)扭轉(zhuǎn)。 2.檢查穿刺部位、埋植部位有無(wú)腫脹、滲

8、血等情況。3.術(shù)后3天更換敷料、注意觀察傷口愈合情況。4.術(shù)后7天拆線。5.使用專用的無(wú)損傷針頭（蝶形針）。6.消毒穿刺部位20cm，戴無(wú)菌手套，用拇指、食指、中指將注射座拱起確定穿刺部位，以生理鹽水做引子，無(wú)菌紗布及透明薄膜覆蓋。7插管肢體不能負(fù)重或舉重、大幅度的擴(kuò)展，如游泳、打球。8.治療結(jié)束后用肝素稀釋液脈沖式?jīng)_管正壓封管 （不少于10ml）。9.至少每月肝素沖洗一次。經(jīng)外周血管插入型中心靜脈導(dǎo)管（PICC）優(yōu)點(diǎn)：無(wú)氣胸并發(fā)癥的危險(xiǎn) 較低的感染危險(xiǎn) 易于拆除 可床旁操作缺點(diǎn)：對(duì)血管要求高 因管腔限制而使靜脈輸入速度受限 因管腔限制而難以經(jīng)此管采血 1.可作為長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤

9、病人的常規(guī)化療療程的需要。 2.導(dǎo)管不易脫出，穩(wěn)定性好，液體流速不受病人體位影響，輸液時(shí)極大方便了病人的活動(dòng)。 3.避免了刺激性藥物對(duì)病人血管的損傷，保護(hù)了病人的外周靜脈。 4.徹底杜絕和避免了化療藥物的外滲和對(duì)局部組織的刺激，減少了病人的痛苦。 5.比經(jīng)皮中心靜脈置管及輸液港的危險(xiǎn)性要低，避免了頸部和胸部穿刺的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血胸。 6.感染的發(fā)生率較經(jīng)皮中心靜脈置管低，3%。 7.解決了外周血管條件差的病人輸液難題。 放置導(dǎo)管后行X檢查：尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈注意事項(xiàng)：1.沖管時(shí)需用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管正壓封管。 2.不要大力沖管，遇阻力不要強(qiáng)行沖管，可能導(dǎo)致導(dǎo)管受損 。

10、3.每當(dāng)導(dǎo)管位置改變時(shí)，都應(yīng)該立即行X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位于正常的位置。 4.乙醇會(huì)對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)造成損傷，清潔護(hù)理時(shí)要避免碰觸到導(dǎo)管，要等待其完全干燥后再加蓋敷料。 PICC導(dǎo)管拔除程序 1.向病人解釋操作過(guò)程。2.讓病人處于較舒適的體位（臥位或坐位），插管的上肢從軀干部向外展45到90度角。3.在插管的上臂下放置一條止血帶，以便應(yīng)付導(dǎo)管斷裂的情況。4.去除敷料（為了避免損傷導(dǎo)管，不要使用剪刀去除敷料）。5.將導(dǎo)管從固定膠貼上取下。6.沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴力，遇到阻力時(shí)可在局部熱敷2030分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出。如果仍有阻力，進(jìn)行X線檢查并通知醫(yī)生

11、。7.拔除后需測(cè)量和觀察導(dǎo)管長(zhǎng)度，以確定導(dǎo)管全部都被拔出了。8.紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。9.記錄導(dǎo)管拔除的過(guò)程。PICC導(dǎo)管的換藥護(hù)理物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療盤內(nèi)安多福、酒精棉球 各六個(gè)、鑷子 一個(gè)、無(wú)菌手套一副、肝素帽一個(gè)、透明貼膜（10*12cm）、20ml注射器預(yù)抽20ml鹽水操作步驟：洗手，戴口罩，帶手套拆膜拆膠布（從下向上，不小心帶出導(dǎo)管1cm，嚴(yán)禁回送，記錄刻度,不要用手碰貼膜區(qū)，檢查有無(wú)紅腫滲出）酒精棉球由穿刺點(diǎn)中心向外螺旋消毒，范圍20cm，兩側(cè)至臂緣，消毒導(dǎo)管體外部分和連接頭及肝素帽，共三遍安多福棉球由穿刺點(diǎn)中心（停留片刻）向外螺旋消毒，范圍20cm，兩側(cè)至臂緣，消毒導(dǎo)管體外部分和連接頭及

12、肝素帽，共三遍。（穿刺點(diǎn)未愈合時(shí)，在穿刺點(diǎn)0.5cm處消毒）預(yù)充肝素帽，取下原來(lái)肝素帽，消毒路厄氏接頭，20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管正壓封管，連接新的肝素帽。待干后，貼膜，以穿刺點(diǎn)為中心，覆蓋全部體外部分導(dǎo)管，下面邊緣固定到連接器的翼形部分的一半。（貼膜排氣，穿刺點(diǎn)滲血覆蓋方紗，加壓，導(dǎo)管出皮膚處盤繞s彎固定）用膠布蝶形固定好連接頭和肝素帽。（勿將膠布直接貼于導(dǎo)管上，因撕膠布時(shí)可能損傷導(dǎo)管）記錄更換日期中心靜脈置管留置后的觀察滴速的觀察 : 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移位。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜

13、脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。液體泄漏的觀察 ： 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 導(dǎo)管留置期并發(fā)癥1 靜脈血栓形成 ： 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行

14、溶栓治療。2 空氣栓塞 ： 因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低24毫米水柱，血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，輸液過(guò)程中必須及時(shí)更換補(bǔ)液或者封管，嚴(yán)禁液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。 3 導(dǎo)管漂移或脫出： 主要是由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度和外力的牽拉。預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“s”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地。同時(shí)在更換敷料時(shí)應(yīng)注意向心端揭開(kāi)敷料。再者置管時(shí)要做好記錄，每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。此外還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)病人置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng). 4 導(dǎo)管阻塞： 防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況