高溫與低溫損傷課件

1、高溫與低溫損傷Injuries from Physical Agents 高溫損傷（Thermal injury）熱損傷 高溫直接作用所導致的損傷 燒傷: 火焔作用所引起的組織損傷（燒死） 燙傷: 開水，蒸気所引起的組織損傷 接觸燒傷: 與高溫固體接觸所引起的組織損傷 放射燒傷:放射 性活性物照射引起的損傷分類 燒 死因火災的原因而引起的死亡其致死因 素不止是高溫 中暑死熱射病，日射病，熱痙攣，熱虛脫 低溫損傷 凍傷: 由寒冷所引起的局部損傷 低體溫癥，凍死: 由低體溫而引起的全身障礙 局部障礙 性狀，範囲，程度，分布狀態(tài)等 受傷機制，病態(tài)，死因，傷后的生存時間，是判斷自 他殺，事故死，是否涉

2、及犯罪的依據(jù) 廣泛性熱損傷 如熱損傷的范圍廣泛可引起全身性障礙， 嚴重者可致死亡局部障礙與全身障礙 氣道燒傷 熱作用可引起氣管浮腫導致氣道閉塞(窒息死) 嚴重程度的判定 范圍比深度重要全身性障礙 剖検可以正確的說明病態(tài)，判斷死因生前燒死與死后焚尸在火災死的法醫(yī)學鑒定中尤為重要生前燒死燒死的生活反応死后焚尸死后身體組織燒損 兒童燙傷: 跌入浴槽，熱水燙傷等燒傷: 多見于火災勞動災害: 水蒸氣噴射，氣體爆炸等自殺: 多見于焚身自殺他殺: 多見于兒童及老人虐待煙頭，爐具等接觸性損傷較多熱損傷原因燒傷的受傷部位，深度，損傷面積的估算，有無感染全身性傷害程度 (重癥度，病態(tài)，死因)推測依據(jù)局部所見燒傷的

3、深度 (日本熱傷學會)燒傷深度的分類 度: 可見于，度燒傷的周圍 (紅斑，充血在尸體也可驗證） 度: 水泡形成，水泡破裂后露出真皮， 易引起皮革樣化及表皮剝脫 度: 皮膚呈蒼白灰黃色，發(fā)硬， 呈熱凝固性壞死燒傷的深度燒傷的深度 重癥度的推算范圍（面積）比深度重要 燒傷面積用體表面積的百分比（%）表示 成人用9法則，嬰幼兒用5法則 小范圍燒傷用死者手掌的面積 （體表面積的1%）燒傷面積的推算9法則5法則燒傷面積的推算 深度: 度燒傷，水分顯著丟失 (不感蒸發(fā)) 燒傷面積: 最重要的因子 部位: 顔面氣道，胸腹部呼吸運動受限 年令: 小兒及老年人死亡率高 有無合併癥重癥度的簡易判定燒傷重癥度的判定

4、標準 （Artz) 判定燒傷重癥度的係數(shù) 燒傷系數(shù)=度燒傷面積 (%)/2 + 度燒傷面積 (%) 熱損傷係數(shù)在1015以上為重癥燒傷 重癥燒傷易引起燒性休克燒傷系數(shù)小兒及高齢者的致死率高年齢+燒傷面積(%)100:致死性度燒傷達體表面積的50%以上度燒傷30%以上合併氣道燒傷死危険成人15-20%以上，小兒8-10%以上，乳幼兒 5-6%以上時發(fā)生燒傷性休克 受傷后2日以內(nèi)水分喪失: 血液濃縮 血管透過性亢進: 浮腫，從局所到全身擴散 不感蒸泄: 創(chuàng)面的水分蒸発，度燒傷顯著全身性障礙低蛋白血癥: 由于血管通透性增加引起血清 蛋白從血管內(nèi)漏出 電解質異常 (低Na血癥，高K血癥)心室纖顫紅血球

5、的変化: 熱的直接作用溶血血紅蛋白血癥，高K血癥血液粘度增加末梢循環(huán)障礙循環(huán)血液量減少DIC多臓器功能不全死亡感染 (多見于受傷後13週內(nèi))汗腺及毛囊常在細菌(葡萄球菌等)発生免疫功能不全對呼吸系的影響氣道燒傷上気道傷害型肺実質障礙型胸部呼吸運動障害換気障礙: 肺水腫，ARDS腎機能障礙燒性休克，筋肉障礙的影響消化系麻痺性腸梗阻:腸間膜血栓癥胃十二指腸潰瘍形成 (應急性潰瘍)燒死火災尸體: 在火災現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的死體火災尸體除燒死以外，還包括因其他原因死亡而被燒損的尸體焼死: 因火災所造成死亡的総稱 燒傷: 高溫 (火焔，輻射熱) 的影響 氣道燒傷: 吸入高溫氣體 急性一氧化碳中毒: 吸入不完全燃燒

6、所產(chǎn)生的CO 窒息: 空気中氧氣的缺乏 吸入有毒氣體: 新建築材料及化學線維燃燒所 產(chǎn)生的有毒氣體 一次性休克: 恐怖，驚嚇 外傷: 跌倒、墜落及建築材料塌落火災時現(xiàn)場發(fā)生的狀況焼 死: 幾乎均為災害死因疾病、醉酒發(fā)生火災時: 原死因的判斷很困難他人放火: 他殺死亡者自己放火同歸于盡: 應鑒別自殺、他殺自他殺，災害死的鑒別病死: 內(nèi)因性急死發(fā)病過程中，吸煙中的急死等他殺: 殺害後放火自殺: 焚身意外中毒: 急性酒精中毒死亡后發(fā)生火災等 只外表検査，很難判定是燒死還是死后焚尸，需要尸檢 即便死體焼損嚴重，也需檢驗是否有燒傷以外的損傷， 驗證是否是他殺后的死后焚尸死因為燒死以外的情況 存在有住宅的

7、居民以外的情況 發(fā)現(xiàn)多人焼體時尤為重要 酒店火災，飛機事故，商場火災 在進行個人識別時盡可能收集有用的所見 手表，戒指等尸體以外物品也非常重要各人識別的重要性有無生活反応:度燒傷 生前受到高溫作用的證據(jù) 炭化與正常部位的交界處燒死的診斷體表所見氣道燒傷（熱作用呼吸道綜合癥） 生前高溫氣體吸入的證據(jù) 上呼吸道損傷為主要癥狀: 咽喉粘膜浮腫，淤血， 水泡形成，粘膜剝離，粘膜凝固壊死(熱凝固)內(nèi)部所見 當呼吸道內(nèi)吸入煤煙時煤煙的粉塵緊附于咽喉、氣管粘膜表面，并摻雜在粘液中 同樣煤煙的粉塵也存在于 食道及胃內(nèi)煤煙粉塵吸入、嚥下急性CO中毒: 血中COHb濃度 10%急性CO中毒死: 血中COHb濃度

8、5060%血中COHb濃度升高的証據(jù)尸斑，肌肉、臓器及血液呈鮮紅色鮮紅色血液: 與COHb濃度有關 粘膜鮮紅色: COHb濃度25%以上 鮮紅色死斑: COHb濃度30%以上 拳斗姿勢: 由于肌肉的熱凝固而引起 (屈側肌群的優(yōu)勢) 四肢末梢焼損 由于體內(nèi)水分蒸発時產(chǎn)生的圧力使組織破裂 皮膚破裂: 需生前損傷相鑒別 骨折: 骨自身炭化 由于胸腹部焼損使內(nèi)臓脫出 硬膜外熱血腫: 由于脳和硬膜熱硬化，使兩者之間產(chǎn)生 空隙使靜脈竇流出的血液凝固 (需與硬膜外血腫相鑑別)在死後焼損尸體也能觀察到的所見拳斗姿勢四肢末梢的焼損焼損程度硬膜外熱血腫硬膜外熱血腫與硬膜外血腫的鑑別胸腹部焼損與內(nèi)臓脫出皮膚破裂 分

9、類 熱射病，高體溫癥:身體蓄熱所導致的全身障礙 日射病:身體蓄熱+日光直接作用 熱衰竭 (熱疲労): 由脫水而引起 熱痙攣:主要表現(xiàn)為低Na血癥中暑死高溫環(huán)境下発生的全身性障礙體熱產(chǎn)生亢進: 激烈的肌肉運動體熱產(chǎn)生量以骨格肌，肝臓， 呼吸肌，心臓的順序，骨格肌最多 體熱釋放障礙: 多由于高溫，多濕等使發(fā)汗功能 發(fā)生障礙 個人條件: 肥胖，飲酒，疲労，睡眠不足等發(fā)生條件高體溫癥 在直腸內(nèi)溫度40以上發(fā)病 42以上死亡率高，43以上80%以上死亡顱內(nèi)壓增高 頭痛，眩暈，呼吸困難，意識混亂，痙攣，昏睡其他癥狀: 肝功能障礙，腎功能不全，肌紅蛋白 尿，血液濃縮，代謝性酸中毒癥狀 于死後経過時間相比較，

10、可見高直腸溫 腦腫漲 肌紅蛋白、肌苷等生化學指標的異常肌紅蛋白尿 肌紅蛋白管型(肌紅蛋白尿性腎功障礙)尸檢所見案情摘要2007年某月某日，劉某為患者方某（女，18歲）治療抑郁癥，劉某出了個方子，抓來中藥，外敷于方某肚臍，然后“發(fā)汗”，身上蓋有三床被子，不讓鋪褥子，在治療過程中方某死亡。案例低體溫癥，凍死體熱異常放散引起低體溫所導致的全身性障礙低體溫癥，凍死 體溫: 是指人體深部 (核心) 溫度，相當于 直腸內(nèi)溫度 低體溫:是指直腸內(nèi)溫度低于35以下狀態(tài) 環(huán)境溫度低 不一定必須在0以下10以下的條件也可 引起體溫下降 風濕度: 體熱放散促進因素 衣服的潮濕 低溫+風+衣類衣服的潮濕是低體溫癥好発

11、條件 水溫15以下: 是空気中體熱放射的200倍發(fā)生條件 飲 酒 因皮膚毛細血管拡張而引起體熱放散加速 (也應考慮酒精對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響） 頭部外傷對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響不能從寒冷的環(huán)境下逃脫: 意識消失，運動障害等 體熱產(chǎn)生低下疲労，空腹: 影響體溫調(diào)節(jié)中樞疾患: 甲狀腺機能低下外傷，老人等 災害死: 最常見冬季在室外醉酒后席地而臥寒冷環(huán)境下不動: 由于跌倒，墜落等意識消失，運運動障礙 病死: 寒冷環(huán)境下發(fā)病，不能自主活動 自殺: 寒冷環(huán)境下服用睡眠剤等中樞抑制劑 他殺: 將病人，小兒及老人放置在寒冷環(huán)境下，寒冷環(huán) 境下加之暴力后，使受傷者失去意識及活動能力發(fā)生狀況 防御反応 雞皮樣外觀顫抖

12、: 提高體熱的產(chǎn)生 35體溫緩慢下降 30體溫下降較急 意識朦朧，呼吸數(shù)降低，肌肉僵直，幻覚，行動能力低下 意識障礙迷路異常行動 (寒冷癡呆) 溫暖錯覺雖然寒冷但感覺熱， 脫衣現(xiàn)象 24有生命危険 血圧低下，意識消失，心律失常，血糖上升，呼吸障礙癥狀 2926以下具有生命危険險(麻痺期) 27以下有引起心室顫動導致死亡的可能性 26以下沒有適當?shù)膭I置的話可引起死亡 要注意假死狀態(tài) 如臓器損害進展，即便能夠保住性命也往往引起腸梗 阻，胰腺炎，膵炎， 肺炎，敗血癥等并發(fā)癥 早期死亡原因心律失常(特別是心室顫動)及低血圧生命危險 低體溫: 與死後経過時間不對稱的低直腸溫 血液，尸斑鮮紅色低體溫氧氣易

13、與血紅蛋白結合、解離困難 新陳代謝下降，氧氣消耗量減少冷蔵尸體尸斑也略呈鮮紅色: 空気中氧氣與皮膚中毛細血管內(nèi)的血紅蛋白結合所致死體所見凍死的尸斑左右心內(nèi)血液的色調(diào)差心內(nèi)血多為左心血鮮紅色，右心血暗紅色死前冷空気吸入 生活反応血液保持凝固性剖検時，將流動性血液 放置體外一段時間后發(fā)生 凝固脾貧血胃粘膜點狀出血Wishnewsky 斑 胃粘膜淺表性潰瘍出血膀胱膨隆尿潴留血液生化學尿素氮（BUN）升高死后變化嚴重尸體肺的顏色與其他臟器比較鮮 艷脫衣現(xiàn)象苦笑面容左右心內(nèi)血液的色調(diào)差胃粘膜點狀出血感電死感電死分類: 人工電流，自然電流 (落雷)感電死 人體人工電流経路一部場合， 発生障害死亡雷撃死 (

14、電撃死) 落雷 (大気中発生電気放電) 死亡 事故死最多 作業(yè)中家庭內(nèi) 事故多 感電自殺 他殺: 発生狀況電気側因子 電気作用種類感電死要因筋肉，神経電気刺激熱熱作用機械的 電流強: 電流強大障害大 電圧 絶対安全限界 (交流，5060 Hz) 濡皮膚: 20V 乾皮膚: 30V 水中: 10V 要注意領域: 100V水中: 60V 危険域: 100120V以上水中: 60V以上電圧電力種類 超高圧: 20萬V以上発電所 特別高圧: 7000V以上一次，二次発電所 高圧: 7000V以下電柱上変圧器 低圧: 交流300V以下，直流750V以下 交流直流: 交流方直流34倍危険 周波數(shù): 403

15、00 Hz 危険 要注意領域: 100V水中: 60V 危険域: 100120V以上水中: 60V以上電圧電力種類 超高圧: 20萬V以上発電所 特別高圧: 7000V以上一次，二次発電所 高圧: 7000V以下電柱上変圧器 低圧: 交流300V以下，直流750V以下 交流直流: 交流方直流34倍危険 周波數(shù): 40300 Hz 危険局所所見 電流斑: 皮膚熱傷性変化感電死通常個接地極非接地極2極皮膚濡電流斑: 皮膚電気 抵抗低下，電流斑1個，電流斑生活反応死體通電電流斑死體所見局所所見 電流斑: 皮膚熱傷性変化感電死通常個接地極非接地極2極皮膚濡電流斑: 皮膚電気 抵抗低下，電流斑1個，電流斑生活反応死體通電電流斑死體所見局所所見 電流斑: 皮膚熱傷性変化感電死通常個接地極非接地極2極皮膚濡電流斑: 皮膚電気 抵抗低下，電流斑1個，電流斑生活反応死體通電電流斑死體所見機能的変化，証明困難呼吸障害: 電流脳通過，呼吸中樞障害 呼吸筋痙攣，硬直心室細動: 感電死主要死因: 外傷性類似二次的損傷火傷: 著衣引火転落，転倒損傷 水中感電: 溺死鑑別必要全身障害雷撃死落雷感電死: 日本