呼吸系統(tǒng)筆記4講全呼吸

1、肺膿腫（執(zhí)業(yè) 2 分，助理不考）寒戰(zhàn)高熱+咳嗽咳痰+咳大量膿臭痰直接肺膿腫。大量膿痰有時(shí)有點(diǎn)臭的是支擴(kuò)。如題目出現(xiàn)“數(shù)年”則排除肺膿腫。寒戰(zhàn)高熱+肝區(qū)肝膿腫分類(lèi)：1）性：原因不明的，致病菌：厭氧菌。2）吸入性：致病菌：厭氧菌，、麻醉等原因?qū)е抡`吸。治療：最敏感青霉素，其周。次甲硝唑。因青霉素要做皮試，易過(guò)敏，臨床常用甲硝唑。首選：青霉素。療程 6-8。吸入部位與解剖結(jié)構(gòu)和有關(guān)。右側(cè)多于左側(cè)，仰臥位好發(fā)于右上段和下葉背段，坐位見(jiàn)于下基底段，右側(cè)位好發(fā)于右上葉前段與后段。病原菌為厭氧菌，吸入后造成細(xì)支氣管阻塞。3）血源性：治療首選：苯唑西林，療程：6-8 周。皮膚外傷，癤、癰等所致敗血癥、膿毒血癥

2、，菌栓行播散到肺，引起栓塞，炎癥壞死，形成多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌常見(jiàn)。慢性肺膿腫最常見(jiàn)：杵狀指。如療程大于 3 個(gè)月內(nèi)科治療無(wú)效或膿腔大于 5cm 的選擇手術(shù)。肺結(jié)核（執(zhí)業(yè) 3-4 分，助理 3 分）病因：結(jié)核桿菌引起。分三型，人型（最多）、牛型（次之）、鼠型。結(jié)核桿菌的獨(dú)有特點(diǎn)：抗酸染色陽(yáng)性?？吹郊粗苯佑诮Y(jié)核桿菌）1.結(jié)核桿菌特點(diǎn)：抗酸性；最有意義。多行性 桿狀多，也有其他形狀。結(jié)核桿菌。（但抗酸染色陽(yáng)性不只見(jiàn)生長(zhǎng)緩慢抵抗力強(qiáng)2.結(jié)核桿菌臨床培養(yǎng)需要 2 周，2 月，時(shí)間長(zhǎng)。主要成分：類(lèi)脂質(zhì)。途徑：肺結(jié)核最常見(jiàn)（最主要）的傳染途徑（一個(gè)人傳染給其他人。途徑）

3、：呼吸道傳染，其次是經(jīng)口。肺結(jié)核最常見(jiàn)的播散途徑：血行播散。其次淋巴道擴(kuò)散。一個(gè)人由一個(gè)傳染到自己的另一個(gè)?！纠糠谓Y(jié)核的最主要傳染途徑：經(jīng)口。（沒(méi)道）3.分類(lèi)：6 大類(lèi)道即選第二位，有即選呼吸1）性肺結(jié)核好發(fā)部位：上葉下部或下葉的上部。灶 肺門(mén)淋性最重要的腫大綜合癥：?jiǎn)♀彔铌幱埃╔ 線(xiàn)的典型表現(xiàn)）途徑：淋巴道（第一位）和血行播散。性肺結(jié)核是最容易的肺結(jié)核。2）血行播散型肺結(jié)核也叫粟粒性肺結(jié)核最常見(jiàn)的播散途徑：血行播散，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥：腦膜炎。急性粟粒性 密度分布一致慢性粟粒性 密度分布不一致3）繼發(fā)性肺結(jié)核 浸潤(rùn)型 慢性空洞型 干酪性、結(jié)核球樓板繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)的播散途徑：呼吸道支氣管肺

4、門(mén)淋腫大；無(wú)肺門(mén)淋腫大繼發(fā)。血行播散型與繼發(fā)同等關(guān)系，不相互包含。分類(lèi)：浸潤(rùn)型：好發(fā)部位：鎖骨，最常見(jiàn)的類(lèi)型。典型X 線(xiàn)表現(xiàn)：云霧狀、小片狀、斑點(diǎn)狀空洞型 空洞為薄壁空洞?？斩葱?除了空洞還有增生形成后壁空洞。呈垂柳樣改變，傳染性最強(qiáng)。干酪性蟲(chóng)蝕樣空洞，X 線(xiàn)：毛玻璃陰影。結(jié)核球 只要看到“結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核灶”直接結(jié)核球。6）菌陰肺結(jié)核 通過(guò)痰培養(yǎng)無(wú)效，考典型的肺結(jié)核 X 線(xiàn)確診。4.臨床表現(xiàn)1）低熱盜汗、乏力消瘦2）（支擴(kuò)可出現(xiàn)反復(fù)）炎灶的毛細(xì)擴(kuò)張?jiān)斐桑ㄌ抵袔а?。肺?nèi)小損傷或空洞破裂（中等量以上的）5.：首選檢查：X 線(xiàn)胸片。X 線(xiàn)只能確診菌陰肺結(jié)核，其他確診：痰找結(jié)核桿菌，靠痰找

5、結(jié)核桿菌。確診金標(biāo)準(zhǔn)：痰培養(yǎng)銀培養(yǎng)：痰涂片3）PPD 試驗(yàn)：陽(yáng)性說(shuō)明既往有，不能說(shuō)明其他。早期6.治療：肺結(jié)核靠：X 線(xiàn)。原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律目的：減少耐藥性。1）一線(xiàn)藥物 5 個(gè)：名稱(chēng)英文代碼不良反應(yīng)周?chē)窠?jīng)炎機(jī)制 抑制 DNA 與細(xì)胞壁抑制 MRNA異煙肼： H： R吡嗪酰胺：Z乙胺丁醇：E鏈霉素： S異煙肼、，成人 300mg/天痛風(fēng)禁用，因可引起“高尿酸血癥” 吡嗪酸殺滅結(jié)核桿菌球后視神經(jīng)炎，是抑菌劑。抑制 RNA抑制蛋白質(zhì)（HR）作用于細(xì)胞內(nèi)外所有的結(jié)核桿菌。鏈霉素作用于細(xì)胞外（）堿性環(huán)境吡嗪酰胺作用于細(xì)胞內(nèi)（）乙胺丁醇抑菌藥，其他四種均為殺菌藥。副作用：乙胺丁醇（酒），球后

6、視神經(jīng)炎（眼花），吡嗪酰胺（屁），異煙肼（1）（引起周?chē)窠?jīng)炎）肝毒性最強(qiáng)：耳毒性最強(qiáng)：鏈霉素在抗結(jié)核治療中如果出現(xiàn)肝功能升高 3 倍以上，或出現(xiàn)黃疸，需立即停止抗結(jié)核。若 3 倍以下應(yīng)加用護(hù)肝藥。停藥先停?。褐委煏r(shí)必須要有H（異煙肼）、R（）存在。兩個(gè)必須喝點(diǎn)酒眼花，痛一周大鐵鏈掛外面下面是早戀適當(dāng)規(guī)勸女人（鎖骨、常見(jiàn)、脾氣）初治涂陰 3 個(gè)藥（HR 及三中 1 個(gè)），初治涂陽(yáng) 4 個(gè)藥（HR 即三中 2 個(gè)），復(fù)治涂陽(yáng)5 個(gè)藥（5 種藥都有）六我國(guó)目前首選肺結(jié)核化療時(shí)間：6 個(gè)月，DOTS（2 個(gè)月強(qiáng)化期+4 個(gè)月鞏固期）肺結(jié)核出現(xiàn)大如果發(fā)生，同支擴(kuò)。首選垂體后葉素，無(wú)效支氣管靜下止血，無(wú)

7、效動(dòng)脈栓塞。最好：頭低腳，絕對(duì)仰臥位。肺癌1.分類(lèi)【5 個(gè)最】最常見(jiàn)的。女性最常見(jiàn)的也是。惡性程度最高的是小細(xì)胞癌也叫燕麥細(xì)胞癌。最容易向縱隔淋轉(zhuǎn)移的是小細(xì)胞癌。最容易有肺外表現(xiàn)的是小細(xì)胞癌。2.分型型 提到肺葉（肺門(mén)）直接型，最常見(jiàn)的是鱗癌。周?chē)?周?chē)ǚ味危┲苯?.臨床表現(xiàn)早期 咳嗽、血痰陣發(fā)性干咳，刺激性咳嗽晚期周?chē)?，最常?jiàn)的是。聲音嘶啞（失音窒息（誤咽嗆咳（音調(diào)變低（頭面部腫脹（一側(cè)喉返神經(jīng)）兩側(cè)喉返神經(jīng)）喉返神經(jīng)內(nèi)支）喉返神經(jīng)外支）上腔靜脈）Horner 綜合征（頸交感神經(jīng)）肺尖部肺癌又稱(chēng)肺上溝瘤（pancoast 瘤）綜合征）（臨床表現(xiàn)：”瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)眼瞼下垂、面部

8、無(wú)汗。副癌綜合征不包括Horner 綜合征。肺癌右鎖骨上轉(zhuǎn)移，胃癌左鎖骨上轉(zhuǎn)移。5.檢查1）X 線(xiàn)檢查：“偏心性空洞”特點(diǎn)：不光滑、凹凸不平X 線(xiàn)常用于肺癌的普查。2）CT：用于型和周?chē)头伟┑蔫b別，以及有無(wú)轉(zhuǎn)移。3）型最好的確診方法：纖支鏡活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）周?chē)妥詈玫拇_診方法：經(jīng)皮膚（或胸壁）穿刺活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）6.治療小細(xì)胞癌首選放化療。肺癌首選手術(shù)。由于肺癌引起的胸腔積液首選胸膜固定術(shù)。肺血栓栓塞（執(zhí)業(yè) 2 分，助理不考）1.下肢深靜脈血栓通過(guò)血液循環(huán)栓塞肺動(dòng)脈。栓子來(lái)源：下肢深靜脈。下肢出問(wèn)題導(dǎo)致肺出問(wèn)題，吸氧有效可肺血栓栓塞，無(wú)效：ARDS。2.發(fā)病：內(nèi)皮損傷，血液。發(fā)病主要原因：內(nèi)皮損

9、傷。、球陷、同垂、無(wú)汗55 歲以上+呼吸系統(tǒng)=肺癌三四五：繼發(fā)：骨折、手術(shù)、口服、等。獨(dú)立高危，與酗酒無(wú)關(guān)。：DVT（下肢深靜脈血栓的形成）好發(fā)人群：長(zhǎng)期臥床。3.臨床表現(xiàn)：肺梗死三聯(lián)征+暈厥1）肺梗死三聯(lián)征：呼吸、胸痛、暈厥可作為唯一首發(fā)癥狀。下肢出現(xiàn)腫脹、增粗、色素沉著下肢深靜脈血栓。4）頸靜脈怒張，P2，胸骨左緣 4-5 肋間收縮期雜音。4.檢查1）心電圖2）X 線(xiàn)： V1-V2 或V4P 波倒置（最典型心電圖）肺動(dòng)脈及右心改變CT 肺動(dòng)脈造影： 首選的、最常用的。肺動(dòng)脈造影確診。5.治療： 首選溶栓。1）溶栓：發(fā)病后 14 天內(nèi)。并發(fā)癥：顱內(nèi)。溶栓適應(yīng)癥：右心功能不全、低血壓、心源性休

10、克、大面積肺栓塞（有痛者）2）抗凝 可預(yù)防血栓再形成，沒(méi)有溶栓的功能。呼吸或者胸呼吸衰竭（3-4 分）1.定義：氧分壓小于 60 即為呼衰。2.分型：型呼衰、呼衰。區(qū)別：1）型呼衰：氧分壓小于 60，。發(fā)病機(jī)制：通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能。最主要的發(fā)病機(jī)制：通氣血流比例失調(diào)。其中彌散功能是引起間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病機(jī)制。常見(jiàn)于：、肺水腫、肺結(jié)核、ARDS。治療：氧療，高濃度吸氧，大于 35%45%2）通氣呼衰：氧分壓小于 60，必須同時(shí)伴有。分壓大于 50。有潴留。屬于發(fā)病機(jī)制：肺通氣常見(jiàn)于：COPD。膈肌 主要用于肺通氣，導(dǎo)致的呼衰為。治療：氧療，持續(xù)低流量吸氧，小于 35%。低氧流量刺激外周

11、感受器。肺功能不全+機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥：1）呼衰伴意識(shí)2）呼衰伴物增多 3）只要氧分壓小于 45 或分壓大于等于 70，必須機(jī)械通氣。4）呼衰+腦部疾病癥狀=肺性腦病。肺性腦病首選：血?dú)夥治?。肺通氣靠氣管、支氣管，肺換氣靠肺泡及毛細(xì)3.臨床表現(xiàn)。最早出現(xiàn)：呼吸。氧濃度=21+4*氧流量患（換）型呼衰 1 個(gè)指標(biāo)異常，呼衰 2 個(gè)指標(biāo)異常。分壓正常。無(wú)潴留。屬于換氣。醫(yī)（）最典型：發(fā)紺。呼衰最常見(jiàn)病因：COPD。誘因：。4.檢查：反映肺泡通氣量最敏感的指標(biāo)：分壓。PH 值 7.35-7.45，維持恒定碳酸氫根及碳酸的緩沖對(duì)，比例維持在 20：1碳酸氫根靠腎代償碳酸靠肺代償內(nèi)的 PH 值恒定靠腎代償及肺代償。由呼吸衰竭引起的酸堿失衡的1）呼吸性 只看肺性腦病，確診：血?dú)夥治?。，升高是呼酸，下降是呼堿，正常值：3545.2）代謝性：有 2 個(gè)指標(biāo)，碳酸氫根 HCO3-，堿剩余 BE。他們的發(fā)展方向與相反。HCO3-高了是代堿，低了代酸。正常值：2227。BE 高了代堿，低了代堿。正常值：-33.正好3）PH 值：正常值：7.357.45，小于 7.35 酸稱(chēng)為代償，不在正常范圍即為失代償。，大于 7.45 堿。PH 值處于正常范圍4）AB（實(shí)際碳酸氫鹽）SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）