腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎.

1、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎.第一節(jié) 腸結(jié)核第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎第一節(jié) 腸結(jié)核 Tuberculosis of Intestine概 述腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性炎癥由于耐藥菌株的產(chǎn)生，本病的發(fā)病率又有上升的趨勢。病因和發(fā)病機(jī)制人型結(jié)核分枝桿菌是主要病原菌 ；飲用未消毒的帶菌牛奶或乳制品可感染牛型結(jié)核分枝桿菌。主要是經(jīng)口感染，也可因血行播散引起。腸結(jié)核多發(fā)生于回盲部是由于：含有結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較長；回盲部淋巴組織豐富，結(jié)核分枝桿菌容易侵犯。入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多機(jī)體免疫力下降、腸壁局部抵抗力減弱而、毒力強(qiáng)時(shí)才會(huì)發(fā)病。病 理人體免疫力低、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)，以炎癥滲出為主；細(xì)菌

2、數(shù)量多、毒力大時(shí)，可有干酪樣壞死、潰瘍形成，為潰瘍型腸結(jié)核；免疫力強(qiáng)、感染輕，表現(xiàn)為肉芽組織增生及纖維化，為增生型腸結(jié)核；混合型腸結(jié)核，兼有潰瘍型和增生型兩種病變。臨床表現(xiàn)多見于青壯年，女性略多.(一)腹痛：常位于右下腹，隱痛或鈍痛，進(jìn)食可引發(fā)或加重，便后緩解；增生型并發(fā)不完全梗阻可有腹部絞痛，伴嘔吐及腹脹。(二)腹瀉與便秘 ：腹瀉(潰瘍型)；便秘(增殖型)。（三）腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核，多位于右下腹部。潰瘍型腸結(jié)核的病變腸管與周圍組織粘連，或者并有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，也可形成包塊。（四）全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 潰瘍型腸結(jié)核常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血等結(jié)核毒血癥狀；增生型腸結(jié)核全身癥狀較

3、少。部分患者可同時(shí)有腸外結(jié)核如肺結(jié)核等的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥以腸梗阻多見、偶見瘺管形成，可合并結(jié)核性腹膜炎。急性腸穿孔、腸道出血少見 。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、常規(guī)檢查輕、中度貧血；血沉增快，是判斷結(jié)核活動(dòng)的指標(biāo)之一；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)多為陽性；糞便鏡檢可見少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞；糞便濃縮檢查結(jié)核桿菌偶可呈陽性，只有痰結(jié)核桿菌陰性時(shí)才有意義。二、X線檢查潰瘍型腸結(jié)核：鋇影跳躍征；病變腸管如能充盈，可見黏膜皺襞粗亂，腸壁邊緣 不規(guī)則，有時(shí)呈鋸齒狀；腸管變形，腸腔狹窄，回腸盲腸正常角度消失。增殖型腸結(jié)核：鋇劑充盈缺損，皺襞紊亂，腸壁僵硬、結(jié)腸袋消失回腸末端、盲腸、升結(jié)腸等處腸腔狹窄。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、結(jié)腸鏡檢

4、查 內(nèi)鏡下病變腸黏膜充血、水腫、鼠咬狀環(huán)形潰瘍、多發(fā)炎性息肉、腸腔狹窄等?？尚心c黏膜病理活檢。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷如患者有腸外結(jié)核病，出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮本?。河懈雇?、腹瀉或與便秘交替，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；右下腹包塊、原因不明的腸梗阻； X線鋇劑檢查示充盈不良、激惹、潰瘍、腸腔狹窄等征象；腸鏡發(fā)現(xiàn)黏膜炎癥、炎癥息肉或腸腔變窄等；PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)強(qiáng)陽性。本病需與克羅恩病、右側(cè)結(jié)腸癌、阿米巴病等鑒別。治 療治療原則：是消除癥狀、改善全身狀況、促進(jìn)病灶愈合及防治并發(fā)癥。 。腸結(jié)核早期病變是可逆的，強(qiáng)調(diào)早治療 。一、休息與營養(yǎng) 可加強(qiáng)抵抗力，是治療的基礎(chǔ)。進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化、少

5、渣的食物。二、抗結(jié)核治療 是本病治療的關(guān)鍵。治 療三、對癥治療 腹痛可用山莨菪堿、顛茄等抗膽堿能藥物；便秘時(shí)可用通便藥物或生理鹽水低壓灌腸；腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。四、手術(shù)治療 并發(fā)完全性腸梗阻、腸穿孔、腸道大出血內(nèi)科治療無效、慢性穿孔瘺管形成內(nèi)科治療無效者需行外科手術(shù)治療。治 療第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis概 述 是由于結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見于任何年齡，青壯年女性多見，男女比例為1：2。病因和發(fā)病機(jī)制 繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位的結(jié)核病 ，由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起。 感染途徑：直接蔓延：是主要感染途徑。血行播散。病

6、理 可分為滲出、粘連、干酪三型，前兩型多 見，滲出型最多。 在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型。（一）滲出型腹膜充血，水腫并有灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有不等量漿液性滲出液，呈草黃色，少數(shù)為血性。偶見乳糜性腹水。病 理（二）粘連型 纖維組織增生，腹膜、腸系膜增厚。腸袢與腸管及網(wǎng)膜相互粘連成團(tuán)塊，可引起腸梗阻。病 理（三）干酪型多由滲出型或粘連型演變而來，屬于重型，并發(fā)癥常見。以干酪樣壞死為主。常形成結(jié)核性膿腫。可形成內(nèi)瘺或外瘺。病 理（一）癥狀 1.全身癥狀 結(jié)核毒血癥：發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振等 ，多為低熱或中度熱高熱伴明顯毒血癥者，主要見于滲出型、

7、干酪型或合并粟粒型肺結(jié)核等。后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，出現(xiàn)消瘦、水腫、貧血、舌炎等育齡婦女可出現(xiàn)停經(jīng)與不育。臨床表現(xiàn) 2.消化系統(tǒng)癥狀腹痛：常為隱痛或鈍痛，多位于臍周、下腹，有時(shí)全腹；并發(fā)腸梗阻時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛；干酪樣病灶破潰或急性腸穿孔可出現(xiàn)急性腹膜炎。腹瀉與便秘：腹瀉每天一般不超過34次。有時(shí)腹瀉及便秘交替出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）體征 1.腹部壓痛、反跳痛 一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，伴反跳痛；腹部揉面感多見于粘連型。 2.腹水 少量至中等量，滲出型多見 3.腹部包塊 多見于粘連型或干酪型，常位于臍周。多由粘連的腸曲、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、增厚的大網(wǎng)膜或干酪樣壞死物聚集而成。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 粘連型易并發(fā)腸

8、梗阻、腸穿孔；干酪型的膿腫可向腹壁、腸管、膀胱等處穿破形成瘺管。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）一般檢查部分病人輕、中度貧血。血白細(xì)胞多正常，少數(shù)腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型患者，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。血沉升快，提示病變活動(dòng)。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性有助于本病診斷。（二）腹水檢查多為草黃色滲出液；比重超過；蛋白質(zhì)含量30g/L；白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞為主；腹水腺苷脫氨酶活性常增高；腹水蛋白含量可減少；腹水離心物接種動(dòng)物，陽性率可達(dá)50%以上。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（三）腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹水或局部包裹性積液、腹膜增厚或網(wǎng)膜粘連；可定位穿刺少量腹水或包裹性積液 。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（四） X線檢查胃腸鋇劑檢查可見腹膜

9、粘連、腸結(jié)核、腸腔外腫塊、腸瘺等征象腹平片可見到鈣化影胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（五）腹腔鏡可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，漿膜渾濁粗糙活組織檢查病理可確診腹膜廣泛粘連者禁用實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診 斷有下列情況要考慮本?。?（1）中青年（尤其是女性），有結(jié)核病史核； （2）結(jié)核中毒癥狀，伴腹痛、腹脹、腹瀉等； （3）腹部有壓痛、反跳痛、腹壁柔韌感或腹部腫塊等體征； （4）腹水為滲出液，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性； （5）X線鋇餐檢查示腸結(jié)核、腸粘連等征象； （6）PPD皮膚試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。 鑒別診斷1.與產(chǎn)生腹水的疾病鑒別肝硬化腹水：腹水為漏出液；腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤：血性腹水；縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征 ：難治性腹水。2.與腹部腫塊鑒別 腹腔腫瘤及克羅恩（Crohn）病。 3.與發(fā)熱性疾病鑒別 傷寒、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。4.與腹痛為主的疾病鑒別急性腹痛：常見外科急腹癥；慢性腹痛：慢性膽囊炎、胰腺炎、消化性潰瘍、慢性闌尾炎等。鑒別診斷治 療 （一）休息、營養(yǎng)。 （二）抗結(jié)核治療 早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程。療效較腸結(jié)核差