腰腿痛與頸肩痛課件

1、腰腿痛與頸肩痛 腰 腿 痛椎 體 大椎弓根 短粗 神經(jīng)根孔神經(jīng)根 粗 銳角外行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 矢狀弧形咬合椎 管 卵圓形、三角形或三葉草形腰椎的解剖特點(diǎn)3椎間盤退變青年老年椎間盤變性突出退變性疾病的基礎(chǔ)4腰椎椎管形態(tài)演變卵圓形三角形三葉草形嬰兒椎體老年人椎體成人椎體5常見腰腿痛疾患先天性疾患：發(fā)育性腰椎管狹窄、椎弓峽部裂外傷性傷患：骨折、椎間盤脫出、肌肉韌帶傷腫瘤： 良性、惡性（轉(zhuǎn)移）炎癥性疾患：結(jié)核、化膿性、無菌性退行性病變：椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎滑脫其他疾患： 骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎6腰腿痛的診斷病史：年齡、職業(yè)、病程、誘因疼痛：部位、性質(zhì)、放射痛、放射部位一般檢查特殊檢查影像學(xué)檢查 X線

2、片、CT、MRI化驗(yàn)檢查7一般檢查腰椎弧度、活動(dòng)度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能8特殊檢查直腿抬高試驗(yàn) 及加強(qiáng)試驗(yàn)“4”字試驗(yàn)（Feber-Patric Test）骨盆擠壓分離試驗(yàn)髖部過伸試驗(yàn)（Yeoman Sign）床邊試驗(yàn)（Gaenslen Sign）9脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系左；髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn) 直腿抬高 試驗(yàn)Bragards Test11“4”字試驗(yàn) Feber-Patric Test12腰椎間盤突出癥Lu

3、mbar Disc Herniation13椎間盤的構(gòu)成：上、下軟骨板髓核纖維環(huán)14腰椎間盤突出癥多發(fā)于青壯年，2050歲占80%男性多于女性，4-6:1多發(fā)于腰45和腰5骶1，占90%15病 因外傷 脊柱負(fù)重扭轉(zhuǎn)職業(yè) 駕駛員、重體力勞動(dòng)者,白領(lǐng)有增多趨勢妊娠 韌帶松弛遺傳易感因素 不同種族發(fā)病率有差異腰骶先天異常 腰椎骶化、骶椎腰化16腰椎間盤突出部位側(cè) 型 （外側(cè)型） 根性癥狀中央型 馬尾受壓 多根性癥狀17病理類型1.膨隆型 2.突出型 3.脫垂游離型4.Schomorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型（特殊類型）18腰椎間盤突出癥診斷詢問誘發(fā)因素腰部過度負(fù)荷腰部外傷腹內(nèi)壓增加體位不正其他：突然負(fù)重、長

4、期震蕩等19腰椎間盤突出癥診斷詢問癥狀特征疼痛部位、性質(zhì)和放射痛疼痛誘發(fā)或加重原因疼痛緩解方式20腰椎間盤突出癥診斷體格檢查一般檢查：步態(tài)、脊柱側(cè)彎、壓痛、活動(dòng)特殊檢查：直腿抬高試驗(yàn)（正常60-70）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、括約肌21神經(jīng)系統(tǒng)檢查L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)23L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)24S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)25腰骶神經(jīng)根感覺分布26腰椎間盤突出癥診斷影像學(xué)檢查X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側(cè)彎CT掃描：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系MRI：椎間盤信號(hào)減弱、突出脊髓造影：根袖中斷、影柱壓跡27腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出28腰椎間盤突出癥脊髓造影根袖中斷影柱壓跡29腰

5、椎間盤突出癥CT影像30腰椎間盤突出癥MRI表現(xiàn)椎間盤信號(hào)改變椎間隙狹窄硬膜囊受壓31左側(cè)突出，右側(cè)游離髓核碎片32鑒別診斷腰痛疾患腰肌勞損，第3腰椎橫突綜合癥，椎弓峽部不連，結(jié)核或腫瘤腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛神經(jīng)根及馬尾腫瘤，椎管狹窄坐骨神經(jīng)痛梨狀肌綜合征：臀肌萎縮，臀部深壓痛和下肢痛，髖關(guān)節(jié)外展外旋抗阻力試驗(yàn)可誘發(fā)33腰椎間盤突出癥治療以非手術(shù)療法為主（80%90%有效）臥硬板床休息骨盆帶牽引腰背支具、石膏腰圍理療、推拿、按摩等硬膜外藥物注射34診斷明確，正規(guī)非手術(shù)治療3月無效或反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重；突然發(fā)作，根性痛劇烈無法緩解并持續(xù)加重合并神經(jīng)功能喪失或馬尾神經(jīng)功能障礙影像學(xué)證實(shí)神經(jīng)壓迫較嚴(yán)重合

6、并椎管狹窄手術(shù)適應(yīng)證35腰椎間盤突出癥治療手術(shù)治療（占10%-20%）化學(xué)髓核溶解療法現(xiàn)已少用微創(chuàng)手術(shù)逐漸增多 后路椎板間開窗髓核摘除術(shù) 椎間孔鏡、椎間盤鏡髓核摘除術(shù)腰椎融合內(nèi)固定術(shù)節(jié)段不穩(wěn)/狹窄患者 36髓核摘除術(shù)3738椎間盤鏡39椎間孔鏡40腰椎間盤切除融合內(nèi)固定術(shù)腰椎管狹窄癥Lumbar spinal canal stenosis41Henk Verbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狹窄癥典型臨床表現(xiàn) 間歇性跛行 1954: J Bone Joint Surg腰椎管狹窄癥得到真正意義上的認(rèn)識(shí)42典型的三大臨床特征間歇性跛行主訴多體征少腰后伸受限、疼痛43診斷要點(diǎn)典型三大臨床

7、表現(xiàn)脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)檢查影像學(xué)檢查除外其他疾患44椎管造影45CT表現(xiàn)46MRI表現(xiàn)47治 療輕型 非手術(shù)治療休息腹肌鍛煉理療中藥重型 手術(shù)治療后路椎管減壓術(shù)48腰椎管減壓術(shù)4950腰椎滑脫癥Lumbar spondylolisthesis51腰椎滑脫癥腰椎滑脫：相鄰兩椎體發(fā)生向前或向后相對(duì)位移。52腰椎滑脫的常見原因椎弓根峽部崩裂、不連續(xù)，患椎向前滑移，又稱真性滑脫；因間盤退變或其他原因致椎間位置滑移，為假性滑脫，又稱退變性滑脫；當(dāng)腰椎滑脫同時(shí)伴慢性下腰痛、腰骶神經(jīng)卡壓癥和馬尾綜合征等表現(xiàn)，則稱為腰椎滑脫癥。53臨床表現(xiàn)腰痛：站立行走、負(fù)重及彎腰加重，臥床休息減輕；坐骨神經(jīng)痛：相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼

8、痛、麻木，膝腱、跟腱反射異常，直腿抬高試驗(yàn)(+)；椎管狹窄表現(xiàn)：間歇性跛行；馬尾綜合征：鞍區(qū)麻木，大小便異常，下肢肌力下降，肌肉萎縮，不全性癱瘓。54影像學(xué)表現(xiàn)X線側(cè)位片X線斜位片55CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)56滑脫程度分型57腰椎滑脫癥的治療保守治療： 滑脫I度以內(nèi)，無明顯神經(jīng)癥狀臥床、牽引、理療支具或腰圍藥物腰部肌肉鍛煉等58腰椎滑脫癥的治療手術(shù)治療： 滑脫I度以上，伴有神經(jīng)癥狀后路滑脫復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)596061頸 椎 病Cervical Spondylosis62頸椎的解剖特點(diǎn)椎間盤 纖維環(huán) 髓核關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 斜度小，約45Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié))后縱韌帶黃韌帶63頸椎病的定義頸

9、椎椎間盤退變及其繼發(fā)改變，刺激或壓迫神經(jīng)根 脊髓 椎動(dòng)脈 交感神經(jīng)和食管等組織，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀或體征。64頸椎病的分型65神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病交感型頸椎病其他型頸椎?。i型、食管壓迫型）頸椎病的分型66頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有頸椎病的臨床表現(xiàn)影像學(xué)征象顯示椎間盤、椎體和椎間關(guān)節(jié)變性、退變、增生影像學(xué)征象與臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)單純影像學(xué)檢查不能作為診斷根據(jù)67頸椎病診斷程序1.是不是頸椎?。?.哪種類型頸椎??？68脊髓型頸椎病69以頸椎間盤退變?yōu)椴±砘A(chǔ)經(jīng)過一系列病理生理變化包括相鄰椎節(jié)后緣骨贅形成引起脊髓及其血管和附屬結(jié)構(gòu)等刺激和或壓迫出現(xiàn)不同程度的脊髓功能障礙脊髓型頸椎病基本概念7

10、0脊髓型頸椎病的特點(diǎn)1隱匿緩慢，進(jìn)行性加重2感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙3括約肌功能障礙4. 感覺障礙平面，腱反射亢進(jìn)5脊髓受壓影像學(xué)表現(xiàn)71雙下肢麻木無力，行走步態(tài)困難7273747576神經(jīng)根型頸椎病77神經(jīng)根型頸椎病特點(diǎn)多有間歇性發(fā)作的病程一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根放射痛典型神經(jīng)根分布區(qū)感覺障礙神經(jīng)支配區(qū)肌力減退、肌肉萎縮臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Eaten征)（+）壓頸試驗(yàn)(Spurling征)（+）78典型感覺障礙頸45 三角肌頸56 拇、示指頸67 示、中指頸8胸1 環(huán)、小指7980椎動(dòng)脈型頸椎病81椎動(dòng)脈型頸椎病特點(diǎn)椎-基底動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震、耳鳴惡心、猝倒、持物失落轉(zhuǎn)頸受限82椎動(dòng)脈型頸椎病

11、的診斷要點(diǎn)頸性眩暈(有猝倒史)旋頸征陽性X線征象有異常CT、MRI、DSA表現(xiàn)支持除外眼源性、耳源性疾患除外椎A(chǔ)的椎外段疾患83交感型頸椎病84交感型頸椎病特點(diǎn)此型最為少見，患者以中年婦女為多主觀癥狀多，客觀體征少交感神經(jīng)癥狀：頭暈、無力、易出汗、心悸、聽力減退、面部麻木、記憶力減退、失眠、焦慮85頸椎病的鑒別診斷86眩暈(常見美尼爾病)與椎動(dòng)脈型頸椎病鑒別本病三大臨床特征：發(fā)作性眩暈、耳鳴、感音性耳聾系內(nèi)耳淋巴回流受阻所致發(fā)作嚴(yán)重，發(fā)作時(shí)間一周左右眼球常有水平震顫無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，X線表現(xiàn)正常87臂叢神經(jīng)痛 神經(jīng)根型頸椎病 臂叢神經(jīng)痛疼痛部位 頸部 肩或手壓痛部位 頸椎棘突、橫突 鎖骨上窩、神

12、經(jīng)干感覺障礙 根型分布 肩、上肢外側(cè)、前臂尺側(cè)肌肉萎縮 輕或重 肩胛、前臂、手小肌運(yùn)動(dòng)障礙 頸肌、上肢 上肢反射變化 輕 肱二、三頭肌反射腦脊液變化 梗阻時(shí)蛋白增高 正常與神經(jīng)根型頸椎病鑒別88 脊髓型頸椎病 頸髓腫瘤病程 癥狀有明顯緩解期 進(jìn)行性加重傳導(dǎo)束受壓癥狀 運(yùn)動(dòng)障礙相對(duì)明顯 , 運(yùn)動(dòng)感覺障礙, 感覺障礙相對(duì)輕微 一致并且嚴(yán)重腦脊液動(dòng)力學(xué) 有時(shí)部分梗阻 多有梗阻，完全梗阻多見生化反應(yīng) 蛋白可以偏高 蛋白明顯增高X線特征 頸椎退行性變 , 椎弓根變形、間距增寬 矢狀徑1112mm 椎間孔擴(kuò)大頸髓腫瘤與脊髓型頸椎病鑒別89頸髓腫瘤90肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS） 與脊髓型頸椎病鑒別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

13、性疾病，病因不明無感覺障礙，疾病進(jìn)展快以手部小肌肉萎縮最明顯手呈鷹爪、平手頸部肌肉同時(shí)受累，構(gòu)音障礙影像學(xué)檢查正常91頸椎病的治療92非手術(shù)療法適應(yīng)征早期的脊髓型頸椎病神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型或交感型手術(shù)前后的患者頸椎病之診斷尚不明確頸椎病合并重要器官疾病93非手術(shù)治療基本方法頜枕帶牽引頸托和頸圍良好的睡眠體位良好的工作體位理療和推拿等藥物94神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)指征經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療36個(gè)月無效 或反復(fù)發(fā)作受損神經(jīng)根支配的肌肉萎縮明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，劇烈疼痛95脊髓型頸椎病的手術(shù)指征原則上一經(jīng)明確診斷即考慮采用手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療無效者(6個(gè)月為限)突然發(fā)病，有明顯脊髓壓迫癥者急性進(jìn)行性頸脊髓損害長