【課件】失禁性皮炎的評(píng)估預(yù)防及

1、失禁性皮炎的評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理失禁性皮炎皮膚對(duì)暫時(shí)性或持續(xù)性受到糞便和/尿液的 刺激的炎癥反應(yīng)，可表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、水腫；嚴(yán)重滲出是可伴有水泡、糜爛或皮膚的二次感染最初可只表現(xiàn)為局部的浸漬深色皮膚者，與周圍皮膚相比顏色發(fā)生改變：發(fā)黃/發(fā)白/深紅/深紫_觸診很重要，協(xié)助判斷損傷皮膚伴隨癥狀：燒灼感、癢感、刺痛感外觀：皮膚部位形狀不規(guī)則，邊緣模糊伴有二次感染如念珠菌，進(jìn)一步加重進(jìn)一步說明定義癥狀描述失禁性皮炎的危害性引起疼痛及皮膚屏障功能受損，二次感染進(jìn)一步加重?fù)p傷壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加失禁性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過對(duì)大便和/尿失禁患者肛周和會(huì)陰部皮膚的評(píng)估，了解肛周和會(huì)陰部皮膚損傷

2、的嚴(yán)重程度為正確診斷失禁性皮炎的各分級(jí)和制定相應(yīng)的預(yù)防、護(hù)理措施提供依據(jù)協(xié)助診斷工具推薦IADIT工具推薦使用2008年由美國(guó)壓瘡顧問小組Joan Junkin頒布的實(shí)用性診斷工具失禁性皮炎干預(yù)工具此工具方便、直觀、不要求準(zhǔn)確測(cè)量；無須專門訓(xùn)練，適合各層人員使用協(xié)助診斷工具推薦IADIT工具分級(jí)定義高危指皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無法自我照顧及溝通者；24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎早期IAD暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，但呈粉紅色并向周圍擴(kuò)展，邊界不規(guī)則；對(duì)于深

3、色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時(shí)宜觸診，可感知皮溫高于沒受糞便刺激部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等協(xié)助診斷工具推薦IADIT工具分級(jí)定義中度IAD受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛。嚴(yán)重IAD受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。真菌性皮炎可伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚

4、患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色），可表現(xiàn)為丘疹或僅為平坦的斑點(diǎn)（白/黃）?；颊叱ＴV有癢感。失禁性皮炎評(píng)估 選擇合適評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率高?；颊咴谌朐?小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初次評(píng)估之后每班進(jìn)行評(píng)估失禁性皮炎評(píng)估 確定評(píng)估部位下腹部至大腿上半部，包括大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部（女性會(huì)陰、男性睪丸）、腹股溝、臀部、肛門口及皮膚皺褶處BIG分級(jí)Buttoks臀部Inner Thighs大腿內(nèi)側(cè)Groin腹股溝失禁性皮炎的評(píng)估判斷失禁性皮炎的分級(jí)情況：通過視診和觸診評(píng)估失禁性皮炎的分級(jí)情況。判斷皮膚損傷的嚴(yán)重程度。一旦患者出現(xiàn)早期/中期/重度失禁性皮炎應(yīng)做好預(yù)防和處理，并逐一上報(bào)評(píng)估患者自我照顧情況注意與壓瘡、擦損性皮

5、炎的鑒別IAD 、PU、 ITD壓瘡缺血性損傷：壓力作用下引起組織及血管變性，導(dǎo)致組織進(jìn)一步缺氧、甚至死亡特點(diǎn)：由里及表，最先是深層組織受損繼而向表層發(fā)展；通常為全皮層受損多發(fā)生于骨突及受壓處，伴有明顯的組織壞死及缺損失禁性皮炎對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間排泄物的炎癥反應(yīng)特點(diǎn)：由表及里，最初表現(xiàn)為完整的皮膚表面出現(xiàn)紅斑、繼而可能發(fā)展為小水泡及表皮缺失，尤以有摩擦力作用的部位為甚擦損性皮炎定義：皮膚皺褶處局部皮膚由于排汗受阻及摩擦力作用引起的組織損傷特點(diǎn)：通常表現(xiàn)為皮膚皺褶底部炎癥反應(yīng)及線狀損傷，如下垂的乳房部或腹股溝縫隙間壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎的鑒別要點(diǎn)PU(壓瘡）IAD (失禁性皮炎）ITD(擦損性皮炎

6、）病理生理缺血性損傷對(duì)糞便/尿液的炎癥反應(yīng)皺褶部位的炎癥反應(yīng)及線狀損傷位置骨突處、受壓部位會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部臀裂、腹股溝縫隙相關(guān)因素活動(dòng)減少、感覺減退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表現(xiàn)為一期：最終可發(fā)展為全皮層損傷通常為部分皮層損傷通常為部分皮層損傷，至少在最初階段形態(tài)/分布通常呈圓形；涉及剪力時(shí)可呈橢圓型或長(zhǎng)型；邊界清楚邊界不規(guī)則、界限不清楚皮膚的線狀裂口伴發(fā)癥狀可有壞死組織、潛行、竇道周圍皮膚通常出現(xiàn)浸漬周圍皮膚可能被浸漬推薦的判別方法1.明確基本概念壓力性潰瘍是組織的缺血性損傷，始發(fā)于深層組織，逐漸向表層發(fā)展；多發(fā)生骨突及受壓部位IAD是皮膚對(duì)排泄物刺激的炎癥反應(yīng)；發(fā)

7、生于受刺激部位2.明確病因：力的作用？大小便刺激？3.相似癥狀的區(qū)分：評(píng)估紅斑可否褪色有助于明確病因a.壓力/剪切力引起的皮膚紅斑；指壓不可褪色；b.大小便刺激引起紅斑；指壓褪色注意：a.需要在自然光線下觀察，充分的皮膚暴露對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估紅斑的性質(zhì)至關(guān)重要b.皮膚色素沉著會(huì)影響評(píng)估的準(zhǔn)確性；深色皮膚及色素沉著部位應(yīng)仔細(xì)觸診確定局部的溫度計(jì)硬度改變；失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理失禁患者皮膚一旦損傷，不僅給病人帶來極大的痛苦，而且也給護(hù)理工作帶來諸多困難因此，接診處于高危和早期失禁性皮炎的患者，護(hù)士應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理措施，并且合理利用可及的、適合的輔助用品，預(yù)防皮膚的損傷失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理做好三步：清

8、潔保濕保護(hù)持續(xù)性使用以清潔、保濕、及應(yīng)用皮膚保護(hù)劑的原則為基礎(chǔ)的皮膚護(hù)理方案失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理正確選擇IAD的預(yù)防及護(hù)理用品使用PH值接近正常皮膚的清潔劑含有潤(rùn)膚成分的保濕劑用于完整皮膚IAD的預(yù)防溫和地清洗代替用力擦洗，使用柔軟的毛巾減少摩擦性損傷失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理高?；颊叩淖o(hù)理病因處理：確定失禁的原因，檢查是否存在尿路感染；清潔：選用微酸性清潔劑（PH值5-6），無肥皂成分；輕柔地清洗，無用力保濕：推薦使用清潔、保濕。防護(hù)3效合一的一次性洗巾/使用含有保濕功效的皮膚保護(hù)劑保護(hù)：外涂皮膚保護(hù)劑，如硅油或凡士林成分、液態(tài)皮膚防護(hù)劑失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理早期IAD的護(hù)理做好病因處理及皮膚

9、清潔使用皮膚保護(hù)粉/保護(hù)膜/粘貼超薄型水膠體敷料/粘貼超薄型泡沫敷料評(píng)估患者失禁的情況，做好失禁患者的尿便管理失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理處于中度和重度失禁性皮炎的患者，皮膚會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，護(hù)士應(yīng)正確判斷其損傷嚴(yán)重程度分級(jí)，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，防止以損傷皮膚繼續(xù)惡化；促進(jìn)損傷皮膚的愈合失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理中度IAD的護(hù)理：皮膚破損創(chuàng)面使用生理鹽水清潔后，粘貼粘貼超薄型水膠體敷料/粘貼超薄型泡沫敷料促進(jìn)損傷皮膚的愈合，23天更換敷料一次滲出或出血的部位也可考慮使用含氧化鋅成分的制劑配合穿著紙尿片/紙尿褲，保持皮膚干爽和避免滲漏避免尿液/大便的再次刺激失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理重度IAD的護(hù)理：皮膚破損創(chuàng)面滲液多，大便失禁患者難以黏貼造口袋收集糞便，水樣便患者可于肛門留置肛管/大便失禁套件收集糞水紙尿片/褲患者必須密切留意排便情況，一旦排泄及時(shí)清潔并更換尿失禁患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，直至皮膚損傷