院前創(chuàng)傷處理課件

1、 院前創(chuàng)傷急救探討 徐林根圖中病人風(fēng)險頭部出血、顱底骨折出血、下肢開放性骨折出血、 胸腹腔后腹膜出血導(dǎo)致休克死亡腦挫傷導(dǎo)致昏迷舌根后墜、顱底骨折腦脊液口腔漏鼻漏、嘔吐物不能吐出等導(dǎo)致窒息死亡高位截癱導(dǎo)致呼吸心跳驟停其他如氣胸、心包填塞、脂肪栓塞等導(dǎo)致死亡圖中病人院前急救要點呼吸道通暢，清除口腔血塊，必要時側(cè)臥、氣管插管下肢開放性骨折包扎固定頭部創(chuàng)面止血包扎心肺聽診做你力所能及的工作搬運科學(xué)，途中固定概述 工傷和交通事故社會一大災(zāi)害 70年代以來，全世界每年死于車禍35萬 多人，傷1千多萬人 我國89年 交通事故 25.8萬起，傷15.6萬人，死5萬 人 我國99年 交通事故 41.3萬起，傷2

2、8.6萬人，死8.4 萬人 1104/天， 313人/h 10人/h2002年 77.3137萬起 死亡10.9381萬人長沙市1999年 13000 起 死亡5000人 目前創(chuàng)傷事故嚴重復(fù)雜創(chuàng)傷比例高 1、傷情重 2、休克多 3、易漏診 損傷部位多 明顯、隱蔽同在原因 開放、閉合并存 傷員不能如實訴述傷情 檢查者思維定勢，檢查不細部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷4、處理順序矛盾多發(fā)傷動態(tài)過程、多科損傷、約50%需 手術(shù)局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后緩，先重后輕 胸腹顱四肢死亡率高 嚴重創(chuàng)傷的診斷基本要求：簡捷不耽誤；全面不遺漏創(chuàng)傷的診斷迅速判斷傷員有無威脅

3、生命的征象早期診斷（緊急評估）神志是否清楚ABC早期診斷（緊急評估） A（Airmay）氣道是否通暢喉鳴音（鼾音）氣道不全阻塞鎖骨上窩、肋間隙下陷氣道阻塞口腔異物特別是活動性出血是威脅生命的B（Breathing）呼吸節(jié)律是否正常 快、呼吸窘迫、無呼吸輔助肌肉參與胸腹矛盾運動C（Circulation）心跳有嗎循環(huán)好嗎 看粘膜顏色 摸皮溫 測血壓 冊心率 查血氣氣道不暢或嚴重誤吸是創(chuàng)傷致死或預(yù)后不良的重要原因 *外傷特別嚴重顱腦外傷往往合并誤吸入 *顱底骨折腦腦脊液漏會導(dǎo)致持續(xù)誤吸入 *昏迷患者往往合并舌根后墜氣道不暢緊急評估后處理緊急問題 CPR、開放氣道（頭后仰）、清除口腔異物（手指挖、大

4、口徑吸引管吸引）、整體側(cè)臥位、氣管插管?？刂菩菘耍ㄓ脡浩?、包扎等一切辦法控制體表可以控制出血）。多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷進一步檢查： 建議急救醫(yī)師牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查“CRASHPLAN”指導(dǎo)原則C:Cardiac R:RespiratoryA:Abdomen S:SpineH:Head P:PelvisL:Limb A:ArteriesN:Nerves暴露全身，尋找危及生命傷（救護車上考慮） 按照“CRASH PLAN”順序一看：血染、蒼白、頸V怒張、紫紺、血尿、變形二摸：脈搏、BP、捻發(fā)音、波動感、壓痛三聽：呼吸音四問：病史多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷多發(fā)傷的動態(tài)評估很重要（院前就要告知家屬病

5、情演變可能）緊急評估處理后有重點告知簽字必須告知家屬目前情況與下一步風(fēng)險必須告知目前處理要點，及下一步計劃必須告知轉(zhuǎn)運風(fēng)險休克是創(chuàng)傷致死的主要原因 *嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70% *腹外傷伴肝脾破裂80% *嚴重骨盆骨折35% *嚴重四肢骨折25% *多發(fā)傷50%70%院前控制休克的重點完全控制體表出血臨時骨折固定輸液（可以考慮骨通道）院前開放氣道重點及時識別氣道問題能側(cè)臥的考慮側(cè)臥口腔異物一定清除如呼吸無法維持考慮氣管插管持續(xù)spo2監(jiān)測 院前急救四大技術(shù) 止血、包扎、 固定、搬運 院前急救四大技術(shù)每一項都重要都可以保護患者，防止繼發(fā)傷害止 血止血方法1）指壓止血（注意血管解剖，把血管

6、壓在骨骼上）2）加壓包扎止血3）填塞止血4）止血帶止血止血帶止血注意事項止血帶不能直接纏在皮膚上上肢出血扎在上臂上1/3處、下肢出血扎在大腿中部做好明顯標(biāo)記每隔40-50分鐘放松一次，每次放松2-3分鐘。放松時，應(yīng)采取指壓止血不能用鐵絲、電線、繩索等代替止血帶包 扎目的：止血、保護傷口、防止感染、 固定夾板和敷料要求：輕、快、準(zhǔn)、牢；先蓋后包材料：繃帶、三角巾、四頭帶、多 頭帶、就地取材繃帶包扎方法環(huán)形螺旋螺旋反折“8”字回返 三角巾頂角底角 底邊 底角 頭面部包扎法頭頂帽式風(fēng)帽式面具式單眼雙眼1）肩部（單肩、雙肩）2）胸背部（單胸、雙胸、后背）3）臀部、單側(cè)小腹部5）腹部6）肢體上肢、肘、手

7、小腿、膝、足 3.尼龍網(wǎng)套包扎4.自粘貼包扎固 定 骨折判定: 腫脹、疼痛、畸形、骨擦音、 功能障礙目的: 制動.避免再次損傷.利于搬運材料: 夾板.充氣夾板.固定架.健側(cè)肢 體.就地取材先救命后治傷現(xiàn)場不復(fù)位、不沖洗、不涂藥超關(guān)節(jié)固定并加襯墊上肢屈、下肢伸。先固定骨折 近心端，再固定骨折遠心端5.暴露肢體末端注意血供注 意 事 項固定方法 懸?guī)?鎖骨骨折夾板 上臂（肱骨）、前臂（尺橈）、大腿（股骨）、小腿（脛腓）等骨折健肢 大腿、肱骨髁上等骨折前臂骨折固定使用夾板或用三角巾固定后用小懸臂帶固定上臂骨折固定大腿骨折固定小腿骨折健肢固定小腿骨折夾板固定特殊傷的處理： 特 殊 傷1胸開放2內(nèi)臟脫出

8、3異物插入4骨外露5眼球流出6斷肢保存7耳鼻漏頭顱構(gòu)造特點 出口小，僅在顱底有大孔，頭顱受創(chuàng),顱內(nèi)出血 不易排出注意頭部有包塊的傷員有無瞳孔變化，警惕腦疝形成。警惕頸椎骨折頸椎骨折固定我們可以用頸托用衣物毛巾、皮帶做成臨時固定的頸托。將病人固定在硬板上敷料紗布腦組織膨出現(xiàn)場包扎再用紗布或三角巾包扎，注意不要使腦組織還納或受壓迫用無菌紗布蓋在傷口，可用碗扣住膨出的腦組織，也可用皮帶圍成一個圈放在腦組織周圍顱骨腦組織碗搬 運一般搬運方法 扶行法、背負法、爬行法、抱持法、轎杠法、雙人拉車法 特殊搬運方法 頸、胸、腰椎骨折應(yīng)采取“圓木原則”脊柱中立位各種搬運方法創(chuàng)造條件進行搬運院前設(shè)備救護單元鏟式擔(dān)架

9、，我們已經(jīng)配備，強調(diào)妥善固定病人。多發(fā)性創(chuàng)傷的治療生命支持：VIPCO程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:OprationV(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧 開放氣道清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物 氣管插管昏迷就有指征特別是合并氣道不暢 頜面，喉部損傷氣管插管、氣管切開 胸部外傷，張力性氣胸閉式引流、氣管 插管 機械通氣I（Infusion）輸液、輸血擴充血容量及細胞外液防止休克的發(fā)生或惡化擴容抗休克的原則：“快”、“適量活動性出血未控制建議 限制性液體復(fù)蘇輸液試驗：平衡液500-1000ml/1015min補液后反

10、映低血容量表現(xiàn)心率減慢血壓升高尿量增多Lac下降關(guān)于限制性液體復(fù)蘇 *未控制性出血出血、死亡率 *大量補液、稀釋凝血因子 *脈壓加大，破壞血凝塊液體的選擇：平衡液仍是首選1、糖提供水和熱量 PH3.25.5 不含電解質(zhì) 創(chuàng)傷病人，糖利用率 正常情況：0.5/h.kg 提高熱量加胰島素（G.S45g+IU）2、生理鹽水 N.S Na:CI=1:1 血漿中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒血 拯救生命輸血指征：失血量30% Hb7g/L 輸注RBC或加血漿 P（心肺復(fù)蘇，首要還是原發(fā)危及生命問題控制）創(chuàng)傷死亡原因 *嚴重顱腦損傷 *難以控制的大出血 *內(nèi)臟嚴重并發(fā)癥加強監(jiān)護治療C（control

11、bleeding）控制活動性出血(必需的）1、立即控制明顯的外出血 局部加壓包扎止血 臨時指壓止血 填塞止血 抬高肢體止血 強屈關(guān)節(jié) 止血帶 休克褲2、隱蔽性出血量的估計 股骨干骨折800-1200ml 脛骨干骨折350-500ml 骨盆骨折1500-2000ml 腹膜后血腫4100ml 腹圍增加1cm儲血2900ml 腹圍增加2cm儲血6100ml 頸外V塌陷失血1500ml 外固定骨折復(fù)位固定 髓內(nèi)釘固定（減少疼痛又止血） 內(nèi)固定 鋼板固定介入治療動脈內(nèi)栓塞手術(shù)探查腹、胸部 O:Opration各部位的確定性手術(shù)治療多發(fā)傷（復(fù)合傷）搶救流程多發(fā)傷的再估計：動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)

12、性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等病史采集：受傷時間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動脈神經(jīng)）實驗室檢查：查血型、交叉配血，作血氣電解質(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評價肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V. 通氣給氧清除氣道異物糾正舌后墜經(jīng)鼻或口氣氣管切開插管管插管環(huán)甲膜切開I. 輸液抗休克建立靜脈通道13條液體復(fù)蘇血管活性藥物小劑量堿性藥物P. 心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停，立即

13、行CPR必要時開胸行胸內(nèi)心臟按壓C. 控制出血一壓二捏三上鉗四吻合（修補）二捏后快速輸血補液抗休克，再行進一步治療O. 確定性手術(shù)治療胸部損傷連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；血氣胸：行胸腔閉式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查心臟損傷：及時修補腹部損傷診斷明確，及時行剖腹探查動態(tài)觀察，做兩手準(zhǔn)備四肢、骨盆、脊柱損傷四肢開放性骨折：充分復(fù)蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進一步處理骨盆骨折：單純性一般臥床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時手術(shù)治療脊柱骨折：單純性臥床休息；骨折不穩(wěn)定，移位或合并脊髓損傷時，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷對癥處理顱腦損傷開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療初步控制窒息、休克