顱腦外傷及護(hù)理課件

1、顱腦外傷及護(hù)理主要內(nèi)容：1、瞳孔的觀察。2、肢體活動(dòng)情況。3、格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS） 及評(píng)分表 。4、顱腦損傷的嚴(yán)重程度分類。5、意識(shí)狀態(tài)的判斷和方法。6、腦外傷由損傷部位和程度分為哪些。7、腦膜分為幾層。8、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念及臨床表現(xiàn)。9、蛛網(wǎng)膜下腔出血治療原則及護(hù)理措施。10、術(shù)后護(hù)理11、蛛網(wǎng)膜下腔出血出院指導(dǎo)。1 瞳孔的觀察正常瞳孔的直徑2.54mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，等大等圓。觀察瞳孔可分為直接光反應(yīng)、間接光反應(yīng)。直接光反應(yīng)：正常的現(xiàn)象是光照的瞳孔收縮。間接光反應(yīng)：光照時(shí)，另一側(cè)瞳孔也同時(shí)縮小稱之。 2 肢體活動(dòng)情況 肌力的分級(jí)：05級(jí)共六級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉能收縮，但不能

2、產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：肌力正常3 格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）及評(píng)分表 （1）格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）： 臨床較常用，GCS時(shí)傷者的睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方面所得總分表示意識(shí)障礙程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，1214分為輕度；911分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。 格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GCS）睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作 5 刺激睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4無反應(yīng) 1 有音無語 2 異常

3、屈曲 3 不能反應(yīng) 1 異常伸直 2 無動(dòng)作 14 顱腦損傷的嚴(yán)重程度分類輕度：GCS評(píng)分在1214分，傷的昏迷時(shí)間在半小時(shí) 以內(nèi)。中度：GCS評(píng)分在911分，傷的昏迷時(shí)間在半小時(shí)以上或6小時(shí)以內(nèi)。重度：GCS評(píng)分在8分以下，傷的昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上或6小時(shí)后清醒后再度昏迷者。5 意識(shí)狀態(tài)的判斷：（1）嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。（2）昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射均存在。（3）淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無言語應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生

4、命體征無明顯改變。（4）深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激無反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。意識(shí)判斷的方法 護(hù)士通過呼叫患者的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng)，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。6 腦外傷由損傷部位和程度可分為：腦震蕩腦挫裂傷硬膜外出血硬膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查CTMRI腦脊液檢查7腦膜可分為：硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實(shí)質(zhì)出血直接破入或經(jīng)腦室進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的繼發(fā)性SAH，不同于其他病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂、出血進(jìn)

5、入蛛網(wǎng)膜下腔引起的原發(fā)性SAH。8 蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH的概念:臨床表現(xiàn) 劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽(yáng)性、布魯津斯基征陽(yáng)性）和血性腦脊液。9 治療原則積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；控制繼續(xù)出血和防治腦血管痙攣。護(hù)理措施一般護(hù)理：頭部稍抬（1530），以減輕腦水腫；盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部；即使病人神志清楚，無肢體活動(dòng)障礙，也必須絕對(duì)臥床休息46周，在此期間，禁止病人洗頭、如廁、淋浴等一切活動(dòng)；避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。 給予清淡易消化，含豐富維生素和蛋白質(zhì)的飲食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒。飲食護(hù)

6、理：1 、頭痛的護(hù)理：注意保持病室安靜舒適，避免聲、光刺激，減少探視，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。2 、運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺的恢復(fù)。癥 狀 護(hù) 理 3 、對(duì)有精神癥狀的病人，應(yīng)注意保持周圍環(huán)境的安全，對(duì)煩躁不安等不合作的病人，應(yīng)加床欄，防止跌床，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。 4、心理護(hù)理：關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。 10 術(shù)后護(hù)理1、 術(shù)后搬運(yùn)

7、患者應(yīng)特別小心，雙手托頭頸部，保持水平位置，防止頭頸部過度扭曲或振動(dòng)。同時(shí)要保持呼吸道通暢；防止腦室引流管、留置導(dǎo)尿管等脫落、倒流及過度引流。2、 病情觀察： 術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征。 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物。 術(shù)后4872小時(shí)嚴(yán)密觀察有無腦水腫、腦疝的出現(xiàn)。 術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管插管氧氣吸入。3、 手術(shù)日禁食，術(shù)后清醒24小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，第2、3日給半流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到普通飲食；昏迷及吞咽困難 者，無消化道出血者手術(shù)后24小時(shí)開始鼻飼。4、 術(shù)后2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。半昏迷 及躁動(dòng)不安的患者應(yīng)加置床欄。5、 保持切口敷料清潔干燥，避免切口

8、感染，若手術(shù) 后滲血、 滲液透過紗布時(shí)，應(yīng)及時(shí) 報(bào)告醫(yī)生給予處理。6、麻醉清醒前取平臥位，頭偏向健側(cè)或側(cè)臥位。意識(shí)清醒、生命征平穩(wěn)時(shí)，床頭抬高1530度，以助于顱內(nèi)靜脈回流，改善腦供血，緩解腦水腫、腦缺氧，從而降低顱內(nèi)壓。7、各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時(shí)，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣）1015cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時(shí)引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動(dòng)情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。8、控制液體入量，不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過 2000ml，保持每日尿量不少于600ml。9、密切觀察術(shù)后并發(fā)癥，常見顱內(nèi)出血、腦水腫、中樞性高熱、胃腸道出血、切口感染和顱內(nèi)感染、尿崩癥、外傷性癲癇。 11 出院指導(dǎo)1、保持良好的生活習(xí)慣，合理飲食；保持大小便通暢，養(yǎng)成定