圍麻醉期心肌梗塞-PPT課件

1、2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科心肌梗塞（MI）圍術期心肌梗塞（PMI）匯報者 翟明玉2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科病例介紹1 基本情況患者，男，71歲，因前列腺增生行TURP。既往有高血壓史數(shù)十年，服藥控制良好。術前體檢及生化檢查無特殊，特殊檢查心電圖：竇速，完全性右束支傳導阻滯。入室后行硬膜外麻醉，麻醉順利。國際麻醉學與復蘇雜志，2019,32（4），507-509病例一2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科病例介紹意外情況術中電切后出血不止，反復止血，手術進行1h時CVP由6上升至18cmH2O。查血氣示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95

2、mmol/L?？紤]TURP綜合征，改喉罩全麻，并給予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。處理后CVP將至10cmH2O，Na恢復正常范圍。持續(xù)使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降為7.6g/L，給予補鉀、胰島素、高滲氯化鈉羥乙基淀粉和SB等對癥處理出血未得到很好控制，止血繼續(xù)進行中病例一2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科病例介紹意外情況5h后手術結束，開始麻醉復蘇，喉罩拔除半小時后，患者出現(xiàn)血壓驟降（110/60至70/30 mmHg),給予麻黃素、苯腎上腺素、多巴胺等無效，患者出現(xiàn)神志不清。立即氣管插管，給予腎上腺素搶救，但患者出現(xiàn)室顫，立即心臟按壓

3、，300J除顫兩次，轉回竇性，查血氣示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L, Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽溫示32。隨后給予利尿補鉀，調高變溫毯及手術室溫度保溫，輸血，靜脈用腎上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂體后葉素等維持循環(huán)。病例一2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科病例介紹最終確診術后第二天病人帶管進ICU,查十二導聯(lián)心電圖示II、III 、 AVF 、 V1V4導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波查心肌酶譜示肌鈣蛋白和肌紅蛋白都顯著升高診斷為急性心肌梗死病例一2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科問題？12345MI的病因有哪些？MI

4、有哪些臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)是什么？怎樣處理治療PMI?該病例處理有哪些得失及給我們的啟示？作為麻醉醫(yī)生，如何預防PMI的發(fā)生？2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科心肌梗塞（MI）的定義心肌梗塞2 ：因冠脈供血急劇減少或中斷相應的心肌嚴重而持久缺血導致的心肌壞死。心肌梗塞的病因2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科21世紀人類面臨著心血管疾病帶來的嚴峻挑戰(zhàn),從世界范圍看，心血管疾病發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢2019年：中國潛在的心臟病患者已達6000余萬人，有800萬患者需要心外科手術治療體外循環(huán)下心臟手術過程中，主動脈阻斷開放可引起心肌缺血再灌注損傷2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉

5、科心肌梗塞（MI）的病因心外因素 心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴重的心律失?；蛲饪剖中g等引起心排出量驟降 心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時，左心室負荷劇增，兒茶酚胺分泌增多2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科典型的臨床表現(xiàn)心電圖改變（動態(tài)演變，尤其是ST-T）心肌酶譜動態(tài)改變影像學證據(jù) 心肌梗塞的診斷2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科 心肌梗塞的診斷胸骨后疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困難，惡心和嘔吐，意識水平和認知功能改變（清醒患者）心電圖異常：心律失常（室早，室速，室顫等），ST段壓低或抬高，傳導阻滯等。血流動力學異常：低血壓，心動過速，心動過緩等。1典型的

6、臨床表現(xiàn)2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科2心電圖的動態(tài)演變2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科心肌肌鈣蛋白3（cTn)及其輕鏈 4小時開始上升，持續(xù)67日，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗塞有意義的指標。磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB） 68小時開始升高，24小時高峰。23日下降至正常。在其他組織細胞中含量不多，所以特異性較強。血肌紅蛋白 24小時開始上升，4小時高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)35日恢復正常。谷草轉氨酶，乳酸脫氫酶 3心肌梗塞心肌酶譜改變Anesthesiology, 2019, 99(2):270-274 2022/7/26安徽省

7、立醫(yī)院南區(qū)麻醉科超聲心動圖：檢出梗塞部位室壁變薄和運動異常，室壁瘤放射性核素檢查：根據(jù)放射性元素在不同組織的顯象或不顯象進行診斷冠狀動脈造影4心肌梗塞的影像學診斷2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科心肌梗塞的治療治療原則：冠狀動脈供血供氧or心肌耗氧氧供 心率 舒張時間 冠狀動脈灌注壓動脈血氧含量氧飽和度 血紅蛋白濃度 冠狀動脈血管直徑 氧需 基礎需要量心率 室壁張力 前負荷（心室半徑） 后負荷 收縮力2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科心肌梗塞的治療目前尚缺乏有效氧供的藥物, 主要是通過心肌需耗而達到治療目的硝酸酯類（硝酸甘油）1) 擴張靜脈(容量血管), 降低前負荷：回心血量心室容

8、積 心肌壁張力前負荷心肌耗氧量2) 舒張動脈 (阻力血管)，降低后負荷：外周阻力心臟作功 后負荷心肌耗氧量-受體阻斷藥（艾司洛爾、普萘洛爾） 阻斷-受體, 心肌收縮力, 心率, 血壓心肌耗氧量鈣通道阻斷劑（維拉帕米、尼卡地平） 抑制Ca2+內(nèi)流心肌收縮力，心率，血管平滑肌松弛血壓下降，心臟負荷心肌耗氧量2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科麻醉中發(fā)生心肌梗塞的緊急處理程序高度懷疑及確認是發(fā)生心肌梗塞時不要猶豫！通知手術醫(yī)師，立即中止手術監(jiān)測SpO2和PetCO2,保證氧供和通氣；調整麻醉至合適水平；置動脈導管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測血壓高時給予前述藥物進行處理血壓低時可聯(lián)合運用苯腎和硝苷如心臟驟停，

9、立即開始復蘇及高級生命支持請心臟?？漆t(yī)師指導后續(xù)治療如PTCA,CABG及溶栓治療等實驗室檢查，包括血氣，Hb，Hct血糖，電解質，心肌酶譜等2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科 心肌梗塞的預防對術前存在的心律失常，應進行認真評估，完善檢查，尋找原因，進行診斷對確診是冠心病的病人，評估心肌收縮功能和儲備功能并在術前給予合適治療不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗塞患者6個月（至少3個月）內(nèi)的患者避免進行擇期手術和麻醉1預防心肌梗塞的術前準備2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科麻醉期間維持血流動力學穩(wěn)定及合適的紅細胞壓積，盡量維持心肌氧供需平衡 Hb100g/l，Hct 30% 血壓波動不宜過大，最好

10、控制在睡眠狀態(tài)下血壓的20% 心率控制宜慢不宜快（波動于60-100bpm)4加強麻醉期間的酸堿平衡及電解質的監(jiān)測加強麻醉期間溫度的管理心肌梗塞的預防2預防心肌梗塞的術中管理Am J Cardiovasc Drugs,2019,10(4）：247-259.2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科心肌梗塞的預防3預防心肌梗塞的術后管理 麻醉蘇醒平穩(wěn)，蘇醒過程中保證換氣充分和氧供滿意 對術后出現(xiàn)的疼痛、寒戰(zhàn)，低血容量，貧血，心動過速等 都不利于心肌氧供需平衡，要及時處理 在麻醉恢復室中，對患者要嚴密監(jiān)護，對隨時出現(xiàn)的病情 變化進行及時迅速的處治2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科病例介紹處理得

11、與失患者，男，71歲，因前列腺增生行TURP。既往有高血壓史數(shù)十年，服藥控制良好。術前體檢及生化檢查無特殊，特殊檢查心電圖：竇速，完全性右束支傳導阻滯。入室后行硬膜外麻醉，麻醉順利。病例一高齡高血壓加上心電圖不正常應該進一步完善相關檢查2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科病例介紹處理得與失術中電切后反復出血止血，手術1h時CVP由6上升至18cmH2O。查血氣示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L?？紤]TURP綜合征，改喉罩全麻，并給予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。處理后CVP將至10cmH2O，Na恢復正常范圍。持續(xù)使用5%G

12、S灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降為7.6g/L，給予補鉀、胰島素、高滲氯化鈉羥乙基淀粉和SB等對癥處理出血未得到很好控制，止血繼續(xù)進行中病例一發(fā)現(xiàn)處理及時保證氧供不應該吝嗇輸血2022/7/26安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科病例介紹處理得與失5h后手術結束，開始麻醉復蘇，喉罩拔除半小時后，患者出現(xiàn)血壓驟降（110/60至70/30 mmHg),給予麻黃素、苯腎上腺素、多巴胺等無效，患者出現(xiàn)神志不清。立即氣管插管，給予腎上腺素搶救，但患者出現(xiàn)室顫，立即心臟按壓，300J除顫兩次，轉回竇性，查血氣示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L, Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽溫示32。隨后給予利尿補鉀，調高變溫毯及手術室溫度保溫，輸血，靜脈用腎