婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第九章-異常分娩

1、第九章異常分娩異常分娩（abnormal labor）又稱(chēng)難產(chǎn)（dystocia）。影響分娩的主要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。其中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素異常，以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展阻礙，稱(chēng)異常分娩。第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力是分娩的動(dòng)力，但受胎兒、產(chǎn)道和產(chǎn)婦精神心理等多因素的制約。在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性及極性的改變，稱(chēng)子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)力異常（abnormal uterine action）。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力(簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮乏力)和子宮收縮過(guò)強(qiáng)(簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮過(guò)強(qiáng))兩類(lèi)，每類(lèi)又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。 一、子宮收縮乏力（一）原因1

2、頭盆不稱(chēng)或胎位異常2子宮因素 3精神因素 4內(nèi)分泌失調(diào)5藥物影響（二） 臨床表現(xiàn)1協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力) 節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性均正常，但宮縮強(qiáng)度低； 宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇不規(guī)律且時(shí)間長(zhǎng)，宮體隆起不明顯，壓之有凹陷； 宮腔壓力低，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯。（二） 臨床表現(xiàn)2不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力) 極性消失，甚至極性倒置； 宮縮興奮點(diǎn)來(lái)自子宮下段一處或多處； 宮縮間歇期子宮壁也不完全放松。間歇時(shí)間短或不規(guī)則； 往往有頭盆不稱(chēng)和胎位異常。（二） 臨床表現(xiàn)3產(chǎn)程曲線異常 產(chǎn)程圖是產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和識(shí)別難產(chǎn)的重要手段，產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志是宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。(1) 潛伏期延長(zhǎng)（prolonged

3、 latent phase(2) 活躍期延長(zhǎng)(prolonged active phase (3)活躍期停滯(protracted active phase (4)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)(prolonged second stage) (5)第二產(chǎn)程停滯(protracted second stage) (6)胎頭下降延緩(prolonged descent)(7)胎頭下降停滯(protracted descent) (8) 滯產(chǎn)(prolonged labor)以上8種產(chǎn)程進(jìn)展異常，可以單獨(dú)存在，也可以合并存在。（三）對(duì)母兒影響1對(duì)產(chǎn)婦的影響 休息不好，進(jìn)食少，精神與體力消耗，可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、腸脹氣、

4、排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒、低鉀血癥，影響子宮收縮。由于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，組織缺血、水腫、壞死，可導(dǎo)致尿瘺。胎膜早破以及多次肛查或陰道檢查增加感染機(jī)會(huì)。產(chǎn)后宮縮乏力影響胎盤(pán)剝離、娩出和子宮壁的血竇的及時(shí)關(guān)閉，易引起產(chǎn)后出血。手術(shù)產(chǎn)率高。（三）對(duì)母兒影響2對(duì)胎兒的影響 協(xié)調(diào)性宮縮乏力容易造成胎頭在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)異常，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)率高，胎兒產(chǎn)傷增多；不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使子宮壁完全放松，對(duì)胎盤(pán)-胎兒循環(huán)影響大，胎兒在子宮內(nèi)缺氧，容易發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。（四）預(yù)防 產(chǎn)前教育。進(jìn)入產(chǎn)程后重視解除產(chǎn)婦不必要的思想顧慮和恐懼心理，增強(qiáng)其對(duì)分娩的信心。分娩前鼓勵(lì)多進(jìn)食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。避

5、免過(guò)多使用鎮(zhèn)靜藥物，注意檢查有無(wú)頭盆不稱(chēng)，注意及時(shí)排空大小便等，均是預(yù)防子宮收縮乏力的有效措施。（五）處理1協(xié)調(diào)性宮縮乏力 一旦出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，首先應(yīng)尋找原因。 （五）處理(1) 第一產(chǎn)程1）一般處理：消除精神緊張，鼓勵(lì)多進(jìn)食，注意水分與營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。伴有酸中毒時(shí)應(yīng)補(bǔ)充5碳酸氫鈉。低鉀血癥時(shí)應(yīng)給予氯化鉀緩慢靜脈滴注。初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4cm、胎膜未破者，應(yīng)給予溫肥皂水灌腸。自然排尿困難者，先行誘導(dǎo)法，無(wú)效時(shí)及時(shí)導(dǎo)尿。破膜12小時(shí)以上應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。（五）處理2）加強(qiáng)子宮收縮：經(jīng)上述一般處理，子宮收縮力仍弱，確診為協(xié)調(diào)性宮縮乏力，產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展

6、，可選用下列方法加強(qiáng)宮縮。人工破膜 縮宮素靜脈滴注 地西泮靜脈推注 （五）處理（2）第二產(chǎn)程：若無(wú)頭盆不稱(chēng)，也應(yīng)加強(qiáng)宮縮，給予縮宮素靜脈滴注促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。若胎頭雙頂徑已通過(guò)坐骨棘平面，等待自然分娩，或行會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)以胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（五）處理（3）第三產(chǎn)程：為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時(shí)，可給予縮宮素10U肌注，或給予縮宮素1020U靜脈滴注。使宮縮增強(qiáng)，促使胎盤(pán)剝離與娩出及子宮血竇關(guān)閉。（五）處理2不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 處理原則是調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性及其極性。給予鎮(zhèn)靜劑哌替啶或地西泮，使產(chǎn)婦充分休息。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，嚴(yán)格

7、禁止應(yīng)用縮宮素。若經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱(chēng)，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)1臨床表現(xiàn) 子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性均正常。僅子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。若產(chǎn)道無(wú)阻力，宮口迅速開(kāi)全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，宮口擴(kuò)張速度5cm/h（初產(chǎn)婦）或10cm/h（經(jīng)產(chǎn)婦），總產(chǎn)程3小時(shí)，稱(chēng)急產(chǎn)（precipitate delivery）。經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)。 （一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)2對(duì)母兒影響（1）對(duì)產(chǎn)婦的影響：宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，產(chǎn)程過(guò)快，可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會(huì)陰撕裂傷；如胎先露部下降受阻，可發(fā)生子宮破裂；接產(chǎn)時(shí)來(lái)不及消毒可致產(chǎn)褥感染；胎兒娩出

8、后子宮肌纖維縮復(fù)不良，易發(fā)生胎盤(pán)滯留或產(chǎn)后出血。（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)（2）對(duì)圍生兒的影響： 宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻影響子宮胎盤(pán)血液循環(huán)，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡；胎兒娩出過(guò)快，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力突然解除，可致新生兒顱內(nèi)出血；急產(chǎn)來(lái)不及接產(chǎn)，新生兒易發(fā)生感染。若墜地可致骨折、外傷。（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)3處理 有急產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸。提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。胎兒娩出時(shí)，勿使產(chǎn)婦向下屏氣。若急產(chǎn)來(lái)不及消毒及新生兒墜地者，新生兒應(yīng)肌注維生素K1預(yù)防顱內(nèi)出血，并盡早肌注精制破傷風(fēng)抗毒素。產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，若有撕裂應(yīng)及時(shí)縫合。若屬未消毒的接產(chǎn)，應(yīng)給予抗生

9、素預(yù)防感染。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)1強(qiáng)直性子宮收縮（tetanic contraction of uterus） 通常不是子宮肌組織功能異常，幾乎均由外界因素異常造成。子宮強(qiáng)力收縮，宮縮間歇期短或無(wú)間歇。 （二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)（1）臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，腹部拒按。胎位觸不清，胎心聽(tīng)不清。有時(shí)可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)（2） 處理一旦確診為強(qiáng)直性子宮收縮，應(yīng)及時(shí)給予宮縮抑制劑。若屬梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若胎死宮內(nèi)可用乙醚吸入麻醉，若仍不能緩解強(qiáng)直性宮縮，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)2子宮痙攣性狹窄環(huán)(cons

10、triction ring of uterus) 子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱(chēng)子宮痙攣性狹窄環(huán)。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)（1）原因：精神緊張、過(guò)度疲勞以及宮縮劑的不適當(dāng)應(yīng)用或進(jìn)行粗暴的陰道內(nèi)操作所致。（2）臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯，胎心異常。陰道檢查時(shí)在宮腔內(nèi)觸及較硬而無(wú)彈性的狹窄環(huán)，此環(huán)與病理縮復(fù)環(huán)不同，特點(diǎn)是不隨宮縮上升。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)（3）處理：仔細(xì)尋找導(dǎo)致子宮痙攣性狹窄環(huán)的原因，及時(shí)糾正。停止陰道內(nèi)操作及停用縮宮素等。若無(wú)胎兒窘迫征象，給予鎮(zhèn)靜劑哌替啶或?qū)m縮抑制劑。當(dāng)宮縮恢復(fù)正常時(shí)，可行陰道

11、助產(chǎn)或等待自然分娩。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開(kāi)全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若胎死宮內(nèi)，宮口已開(kāi)全，可行乙醚麻醉，經(jīng)陰道分娩。第二節(jié) 產(chǎn)道異常產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道(骨盆腔)及軟產(chǎn)道(子宮下段、宮頸、陰道、外陰)，是胎兒經(jīng)陰道娩出的通道。產(chǎn)道異常可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產(chǎn)道異常多見(jiàn)。一、骨產(chǎn)道異常骨盆徑線過(guò)短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過(guò)的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱(chēng)為狹窄骨盆。 （一）狹窄骨盆的分類(lèi) 1骨盆入口平面狹窄（contracted pelvic inlet） 分3級(jí)：I級(jí)為臨界性狹窄，骶恥外徑18cm，入口前后徑

12、10cm；級(jí)為相對(duì)性狹窄，骶恥外徑16.517.5cm，入口前后徑8.59.5cm；級(jí)為絕對(duì)性狹窄，骶恥外徑16.0 cm，入口前后徑8.0cm，。 （一）狹窄骨盆的分類(lèi) 我國(guó)婦女常見(jiàn)以下兩種類(lèi)型：(1) 單純扁平骨盆(simple flat pelvis) 骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常。(2) 佝僂病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis) 童年患佝僂病，骨骼軟化使骨盆變形。（一）狹窄骨盆的分類(lèi)2中骨盆及骨盆出口平面狹窄 分3級(jí)：臨界性狹窄，坐骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm；相對(duì)性狹窄，坐骨棘間徑8.59.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑6.

13、07.0cm；絕對(duì)性狹窄，坐骨棘間徑8.0cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑5.5cm。 （一）狹窄骨盆的分類(lèi)我國(guó)婦女常見(jiàn)以下兩種類(lèi)型：（1) 漏斗骨盆(funnel shaped pelvis) ：骨盆入口各徑線值正常。兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗得名。其特點(diǎn)是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度90。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和15cm。常見(jiàn)于男型骨盆 。（2) 橫徑狹窄骨盆(transversely contracted pelvis) ：骨盆入口、中骨盆及骨盆出口橫徑均縮短，前后徑稍長(zhǎng)，坐骨切跡寬。測(cè)量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。中骨盆及骨盆出口

14、平面狹窄。與類(lèi)人猿型骨盆相似，又稱(chēng)類(lèi)人猿型骨盆。（一）狹窄骨盆的分類(lèi)3骨盆三個(gè)平面狹窄 骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱(chēng)均小骨盆(generally contracted pelvis)。多見(jiàn)于身材矮小、體型勻稱(chēng)的婦女。（一）狹窄骨盆的分類(lèi)4畸形骨盆 骨盆失去正常形態(tài)稱(chēng)畸形骨盆。骨軟化癥骨盆偏斜骨盆骨盆骨折所致的畸形骨盆等。（二） 狹窄骨盆的診斷 在分娩過(guò)程中，骨產(chǎn)道是個(gè)不變因素。在估計(jì)分娩難易時(shí)，骨盆是首先考慮的一個(gè)重要因素。在妊娠期間應(yīng)查清骨盆有無(wú)異常，有無(wú)頭盆不稱(chēng)，及早做出診斷，以采取適當(dāng)?shù)姆置浞绞?。（二?狹窄骨盆的診

15、斷 1病史 詢問(wèn)孕婦有無(wú)佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)了解既往有無(wú)難產(chǎn)史及新生兒有無(wú)產(chǎn)傷等。（二） 狹窄骨盆的診斷 2全身檢查 測(cè)量身高，孕婦身高15cm時(shí)，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩。有時(shí)需用胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)，應(yīng)做較大的會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)，以免會(huì)陰嚴(yán)重撕裂。若兩者之和15cm，足月胎兒不易經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（四）狹窄骨盆分娩時(shí)處理4骨盆三個(gè)平面狹窄的處理主要是均小骨盆。若估計(jì)胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱(chēng)，宮縮好，可以試產(chǎn)。通?？赏ㄟ^(guò)胎頭變形和極度俯屈，以胎頭最小徑線通過(guò)骨盆腔，可能經(jīng)陰道分娩。若胎兒較大，有明顯頭盆不稱(chēng)，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)

16、術(shù)。 （四）狹窄骨盆分娩時(shí)處理5畸形骨盆的處理 根據(jù)畸形骨盆種類(lèi)、狹窄程度、胎兒大小、產(chǎn)力等情況具體分析。若畸形嚴(yán)重、明顯頭盆不稱(chēng)者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。二、軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道包括子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。軟產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)少見(jiàn)，容易被忽視。應(yīng)于妊娠早期常規(guī)行雙合診檢查，了解軟產(chǎn)道有無(wú)異常。(一) 外陰異常1會(huì)陰堅(jiān)韌2外陰水腫 3外陰瘢痕 （二）陰道異常1陰道橫隔 2陰道縱隔 3陰道瘢痕 4陰道尖銳濕疣5陰道囊腫和腫瘤(三) 宮頸異常 1宮頸外口黏合(conglutination of the external os) 2宮頸水腫 3宮頸堅(jiān)韌 4宮頸瘢痕 5宮頸癌6宮頸肌

17、瘤第三節(jié)胎位異常分娩時(shí)枕前位(正常胎位)約占90，異常胎位約占10，是造成難產(chǎn)的常見(jiàn)原因之一。常見(jiàn)的胎位異常有：持續(xù)性枕橫(后)位、臀位、肩先露、面先露、高直位、前不均傾位等。以枕后位和臀位多見(jiàn)。一、持續(xù)性枕后位、枕橫位在分娩過(guò)程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過(guò)程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135或90，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有510胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱(chēng)持續(xù)性枕后位(persistent occiput posterior position)或持續(xù)性枕橫位(persistent occiput transver

18、se position)。 （一）原因1骨盆異常 2胎頭俯屈不良3其他(二) 臨床表現(xiàn)及診斷1產(chǎn)程延長(zhǎng)2腹部檢查3肛門(mén)檢查或陰道檢查 4B型超聲檢查（三）分娩機(jī)制 胎頭多以枕橫位或枕后位銜接。在分娩過(guò)程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時(shí)，其分娩機(jī)制如下：1枕后位 胎頭枕部到達(dá)中骨盆向后行45內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。 （三）分娩機(jī)制（1) 胎頭俯屈較好為枕后位經(jīng)陰道助娩最常見(jiàn)的方式。（2) 胎頭俯屈不良，胎兒娩出更加困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。 （三）分娩機(jī)制2枕橫位 部分枕橫位于下降過(guò)程中無(wú)內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，或枕后位的胎頭枕部?jī)H向前旋轉(zhuǎn)45成為持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分

19、娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。（四）對(duì)母兒影響1對(duì)產(chǎn)婦的影響 持續(xù)性枕后位枕橫位常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，常需手術(shù)助產(chǎn)。容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機(jī)會(huì)。若胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。（四）對(duì)母兒影響2對(duì)胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。（五）處理1第一產(chǎn)程（1) 潛伏期：充分營(yíng)養(yǎng)與休息；哌替啶或地西泮；向胎腹的方向側(cè)臥；若宮縮欠佳，應(yīng)盡早靜脈滴注縮宮素。（2) 活躍期：可行人工破膜，推動(dòng)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)；若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素；出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。宮

20、口開(kāi)全之前，囑產(chǎn)婦不要過(guò)早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫。（五）處理2第二產(chǎn)程 若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)行陰道檢查。當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)(低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時(shí)，需作較大的會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)，以免造成會(huì)陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱(chēng)，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。（五）處理3第三產(chǎn)程 應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。因產(chǎn)程延長(zhǎng)，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤(pán)娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并給予抗生

21、素預(yù)防感染。二、臀先露臀先露(breeeh presentation)是較常見(jiàn)的異常胎位，是指胎兒以臀部或下肢為先露，占妊娠足月分娩總數(shù)的34。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。臀先露以骶骨為指示點(diǎn)，有骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。（一）原因原因尚不十分明確，可能的因素有：1胎兒在宮腔內(nèi)插動(dòng)范圍過(guò)大 2胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限3胎頭銜接受阻（二）臨床分類(lèi)1單臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation) 2完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)3不完全臀先露(incomplete breech presentation

22、)（三）診斷1臨床表現(xiàn) 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導(dǎo)致宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。（三）診斷2腹部檢查 四步觸診在宮底部觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)得最清楚。（三）診斷3肛門(mén)檢查及陰道檢查 肛門(mén)檢查時(shí)，觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。肛查不能確定時(shí)，需行陰道檢查。陰道檢查時(shí)，了解宮口擴(kuò)張程度及有無(wú)臍帶脫垂。若為胎臀，可觸及肛門(mén)與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放人肛門(mén)內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見(jiàn)有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及

23、齒齦和弓狀的下頒骨。若觸及胎足時(shí)，應(yīng)與胎手相鑒別，胎足趾短而平齊，且有足跟，胎手指長(zhǎng)，指端不平齊。（三）診斷4B型超聲檢查 能準(zhǔn)確探清臀先露類(lèi)型以及胎兒大小、胎頭姿勢(shì)、胎兒畸形等。（四）分娩機(jī)制臀先露時(shí)，較小且軟的臀部先娩出，最大的胎頭卻最后娩出，為適應(yīng)產(chǎn)道條件，胎臀、胎肩、胎頭需按一定機(jī)制適應(yīng)產(chǎn)道條件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎頭3部分的分娩機(jī)制。（四）分娩機(jī)制1胎臀娩出 臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑，骶骨位于右前方。胎臀逐漸下降，前髖下降稍快故位置較低，抵達(dá)骨盆底遇到阻力后，前髖向母體右側(cè)方行45內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，此時(shí)粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎臀

24、繼續(xù)下降，胎體稍側(cè)屈以適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度，后髖先從會(huì)陰前緣娩出，隨即胎體稍伸直，使前髖從恥骨弓下娩出。繼之雙腿雙足娩出。當(dāng)胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方。（四）分娩機(jī)制2胎肩娩出 當(dāng)胎體行外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降。當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時(shí)，前肩向右旋轉(zhuǎn)45轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致。同時(shí)胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會(huì)陰前緣娩出，繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。（四）分娩機(jī)制3胎頭娩出 當(dāng)胎肩通過(guò)會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫銜接于骨盆人口左斜徑或橫徑，并沿此徑線逐漸下降，同時(shí)胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達(dá)骨盆底時(shí)，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45，使枕骨朝

25、向恥骨聯(lián)合。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹到達(dá)恥骨弓下時(shí)，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使顛、面及額部相繼自會(huì)陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出。 （五）對(duì)母兒影響 1對(duì)產(chǎn)婦的影響 容易發(fā)生胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力及產(chǎn)程延長(zhǎng)。使產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì)增多，產(chǎn)傷和手術(shù)產(chǎn)率升高。若宮口未開(kāi)全強(qiáng)行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。（五）對(duì)母兒影響 2對(duì)胎兒及新生兒的影響 常致胎膜早破，發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡；早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷導(dǎo)致的斜頸及顱內(nèi)出血。臀先露導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的發(fā)病率與死亡

26、率均增高。（六）處理1妊娠期 于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有： (1) 胸膝臥位 (2) 激光照射或艾灸至陰穴 。 (3) 外轉(zhuǎn)胎位術(shù)（external version）（六）處理2分娩期 應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆類(lèi)型、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類(lèi)型以及有無(wú)合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。 （六）處理（1） 剖宮產(chǎn)的指征 狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、胎膜早破、臍帶脫垂、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。 （六）處理（ 2） 決定經(jīng)陰道分娩的處理

27、（六）處理1)第一產(chǎn)程 應(yīng)側(cè)臥，不宜站立走動(dòng)。少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應(yīng)立即昕胎心。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開(kāi)全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若無(wú)臍帶脫垂，可嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展?！岸隆?。宮口近開(kāi)全時(shí)，要做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。（六）處理2)第二產(chǎn)程 接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù)。有3種分娩方式：a.自然分娩b.臀位助產(chǎn)c.臀牽引術(shù)（六）處理3)第三產(chǎn)程 產(chǎn)程延長(zhǎng)易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤(pán)娩出后，應(yīng)肌注縮宮素或麥角新堿，防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時(shí)檢查并縫合，給予抗生素預(yù)防感染。臀助產(chǎn)術(shù)的要領(lǐng)1 上肢助產(chǎn) 1)

28、滑脫法2) 旋轉(zhuǎn)胎體法 2 胎頭助產(chǎn)三、肩先露胎體縱軸與母體縱軸相垂直為橫產(chǎn)式(transverse lie)。胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱(chēng)肩先露(shoulder presentation)。占妊娠足月分娩總數(shù)的0.25，是對(duì)母兒最不利的胎位。根據(jù)胎頭在母體左或右側(cè)和胎兒肩胛朝向母體前或后方，有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4種胎位。（一）病因肩先露的常見(jiàn)原因：早產(chǎn)兒；前置胎盤(pán)；羊水過(guò)多；骨盆狹窄；子宮異?；蚰[瘤，影響胎頭入盆；多產(chǎn)婦所致腹壁松弛，據(jù)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)次4次，肩先露發(fā)生率升高10倍。（二）診斷 1臨床表現(xiàn) 容易發(fā)生宮縮乏力；容易發(fā)生胎膜早破。胎兒上肢或臍帶容易脫出，導(dǎo)致胎兒窘迫

29、甚至死亡。忽略性肩先露(neglected shoulder presentation病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring)。是子宮破裂的先兆。（二）診斷2腹部檢查 子宮呈橫橢圓形，子宮底高度低于妊娠周數(shù)，子宮橫徑寬。宮底部及恥骨聯(lián)合上方較空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀。肩前位時(shí)，胎背朝向母體腹壁，觸之寬大平坦；肩后位時(shí)胎兒肢體朝向母體腹壁，觸及不規(guī)則的小肢體。胎心在臍周兩側(cè)最清楚。（二）診斷3肛門(mén)檢查或陰道檢查 胎膜未破者，肛查不易觸及胎先露部。若胎膜已破、宮口已擴(kuò)張者，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。（二）診斷4B型超聲檢查 能準(zhǔn)確探清肩先露

30、，并能確定具體胎位。（三）處理1妊娠期 妊娠后期發(fā)現(xiàn)肩先露應(yīng)及時(shí)矯正。可采用胸膝臥位、激光照射(或艾灸)至陰穴。上述矯正方法無(wú)效，應(yīng)試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部以固定胎頭。若行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)失敗，應(yīng)提前住院決定分娩方式。（三）處理2分娩期 根據(jù)胎產(chǎn)次、胎兒大小、胎兒是否存活、宮口擴(kuò)張程度、胎膜是否破裂、有無(wú)并發(fā)癥等，決定分娩方式。（三）處理（1） 足月活胎伴有產(chǎn)科指征：應(yīng)于臨產(chǎn)前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（2） 初產(chǎn)婦、足月活胎：臨產(chǎn)后應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3） 經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎：首選剖宮產(chǎn)術(shù)。若宮口開(kāi)大5cm以上，破膜后羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開(kāi)全助產(chǎn)娩出。若

31、雙胎妊娠第二胎兒為肩先露，可行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)。（4） 出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象：無(wú)論胎兒死活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)將子宮一并切除。（5） 胎兒已死，無(wú)先兆子宮破裂征象：若宮口近開(kāi)全，在全麻下行斷頭術(shù)或碎胎術(shù)。四、面先露胎頭枕骨與背部接觸，胎頭呈極度仰伸的姿勢(shì)通過(guò)產(chǎn)道，以面部為先露時(shí)稱(chēng)為面先露(face presentation)。多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。面先露以頦骨為指示點(diǎn)，有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位。（一）病因 凡阻礙胎頭俯屈及使胎體伸直的因素均可致面先露，如骨盆狹窄 、頭盆不稱(chēng) 、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸 、 無(wú)腦兒等。(二)診斷1臨床表現(xiàn) 潛伏

32、期延長(zhǎng)、活躍期延長(zhǎng)或阻滯，胎頭遲遲不能入盆。(二)診斷2腹部檢查頦前位時(shí)，恥骨聯(lián)合上方為過(guò)度伸展的頸部，胎頭輪廓不清。在孕婦腹前壁容易捫及胎兒肢體，因胸部向前挺，胎心在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽(tīng)得清楚。頦后位時(shí)，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠(yuǎn)而弱。 (二)診斷3肛門(mén)檢查及陰道檢查 可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部。若宮口開(kāi)大時(shí)可觸及胎兒口、鼻、顴骨及跟眶，并依據(jù)頦部所在位置確定其胎位。4B型超聲檢查 可明確面先露和臀先露，并能探清胎方位。（三）分娩機(jī)制分娩機(jī)制包括：仰伸、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)。（三）分娩機(jī)制1頦前位時(shí)（三）分娩機(jī)制2頦后位時(shí) （三）分娩機(jī)制3頦橫位時(shí)

33、，多數(shù)可向前轉(zhuǎn)90為頦前位娩出，而持續(xù)性頦橫位不能自然娩出。（四）對(duì)母兒影響1對(duì)產(chǎn)婦的影響 頦前位時(shí)，因胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)；顏面部骨質(zhì)不能變形，容易發(fā)生會(huì)陰裂傷。頦后位時(shí)，導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)，若不及時(shí)處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。（四）對(duì)母兒影響2對(duì)胎兒及新生兒的影響 由于胎頭受壓過(guò)久，可引起顱內(nèi)出血、胎兒窘迫、新生兒窒息。胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，尤以口唇為著，影響吸吮，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生會(huì)厭水腫影響吞咽及呼吸。新生兒于生后保持仰伸姿勢(shì)達(dá)數(shù)日。（五）處理頦前位時(shí)，若無(wú)頭盆不稱(chēng)，產(chǎn)力良好，有可能經(jīng)陰道自然分娩。若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，第二產(chǎn)程

34、延長(zhǎng)，可用產(chǎn)鉗助娩。但會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)要足夠大。若有頭盆不稱(chēng)或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。持續(xù)性頦后位時(shí)，難以經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎兒畸形，無(wú)論頦前位或頦后位，均應(yīng)在宮口開(kāi)全后行穿顱術(shù)結(jié)束分娩。頦橫位若能轉(zhuǎn)成頦前位，可以經(jīng)陰道分娩。持續(xù)性頦橫位常出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)和阻滯，應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。五、胎頭高直位胎頭呈不屈不仰姿勢(shì)，以枕額徑銜接于骨盆人口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱(chēng)胎頭高直位(sincipital presentation)。包括高直前位和高直后衛(wèi)。（一）病因胎頭高直位最常見(jiàn)的原因是頭盆不稱(chēng)。見(jiàn)于骨盆人口平面狹窄、扁平骨盆、均小骨盆及橫徑狹小骨盆，特別是當(dāng)胎頭過(guò)大、過(guò)小及長(zhǎng)圓形胎頭時(shí)易發(fā)生胎頭高直位。（二）診斷1臨床表現(xiàn) 由于臨產(chǎn)后胎頭不俯屈，進(jìn)入骨盆