齊魯醫(yī)學(xué)帶狀皰疹后神經(jīng)痛

1、帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)12021/7/27 星期二定義 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia PHN)為帶狀皰疹(Herpes Zoster,HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛,是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛,可表現(xiàn)為持續(xù)疼痛,也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。22021/7/27 星期二流行病學(xué)PHN的發(fā)病率機(jī)患病率因疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的定義不同而異,數(shù)據(jù)顯示PHN人群每年的發(fā)病率為3.9-42.0/10萬。帶狀皰疹的年發(fā)病率約為3-5。約9%-34%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN。65%75%60歲70歲32021/7/27 星期

2、二危險(xiǎn)因素描述年齡發(fā)病率與年齡成正相關(guān)性別女性較男性更易發(fā)生前驅(qū)期疼痛皮疹出現(xiàn)前疼痛明顯，發(fā)展為PHN的可能性增大皰疹期疼痛和皮損皰疹期疼痛程度越嚴(yán)重，發(fā)展為PHN的可能性越大；水泡持續(xù)時(shí)間越長或皮疹消退時(shí)間越長、水泡越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺異常越明顯，越容易發(fā)生PHN特殊部位的皰疹三叉神經(jīng)分布區(qū)（尤其是眼部）、會(huì)陰部及臂叢區(qū)者易發(fā)生PHN其他手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)用免疫抑制劑、惡性腫瘤、感染、結(jié)核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病及免疫功能障礙等都是發(fā)生帶狀皰疹的危險(xiǎn)因素42021/7/27 星期二發(fā)病機(jī)制帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒，病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全是感染，初次

3、感染在幼兒變現(xiàn)為水痘，在成人可為隱形感染。病毒沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏的病毒再活化，大量復(fù)制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散，發(fā)生帶狀皰疹。受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化，導(dǎo)致疼痛。52021/7/27 星期二發(fā)病機(jī)制PHN的發(fā)病機(jī)制目前不完全明了，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其機(jī)制可能涉及：1.外周敏化：感覺神經(jīng)損傷誘導(dǎo)初級(jí)感覺神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和解剖學(xué)的變化，引起外周傷害性感覺器敏化，放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)，并可影響未損傷的臨近神經(jīng)元；2.中樞敏化：指脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)

4、神經(jīng)元的興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng)，從而放大疼痛信號(hào)的傳遞，包括神經(jīng)元的自發(fā)性放點(diǎn)活動(dòng)增大、感受域擴(kuò)大、對外界刺激閾值降低、對閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)等病理生理過程。相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏等。痛覺超敏即為正常的非傷害性刺激通過低閾值機(jī)械受體引起脊髓背角疼痛信號(hào)的產(chǎn)生。PHN持續(xù)疼痛的主要機(jī)制在于中樞敏化。62021/7/27 星期二發(fā)病機(jī)制3.炎性反應(yīng)：水痘-帶狀皰疹病毒的表達(dá)通過繼發(fā)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致周圍神經(jīng)興奮性及敏感性增加。4.去傳入：初級(jí)傳入纖維廣泛變性壞死，中樞神經(jīng)元發(fā)生去傳入現(xiàn)象，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高，另外還涉及交感神經(jīng)功能異常。72021/7/27 星期

5、二臨床表現(xiàn)1.疼痛的臨床表現(xiàn)疼痛部位 多為燒灼樣、刀割、針刺樣或撕裂樣，可以多種疼痛并存。82021/7/27 星期二臨床表現(xiàn)疼痛特征 a.自發(fā)痛:在沒有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。 b.痛覺過敏:對傷害性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)或延長。 c.痛覺超敏:非傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。 d.感覺異常:疼痛部位常伴有一些感覺異常，如緊束樣感覺、蟻行感或瘙癢感，可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動(dòng)覺異常，感覺遲鈍或減退。病程：30-50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長。92021/7/27 星期二臨床表現(xiàn)2.其他臨床表現(xiàn)情感

6、、睡眠及生命質(zhì)量的損害。表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中甚至出現(xiàn)自殺想法。慢性疲勞、厭食、體重下降、缺乏活動(dòng)等?；颊咛弁闯潭仍街兀盍?、睡眠和總體生命質(zhì)量所受影響越嚴(yán)重。值得注意的是，患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應(yīng)激、失眠以及情感困擾。102021/7/27 星期二診斷步驟診斷要點(diǎn)病史詢問起病與病程分散和局部皮膚的疼痛，常表現(xiàn)為某神經(jīng)分布相關(guān)區(qū)域內(nèi)瘙癢性、灼燒性、針刺樣、刀割樣、電擊樣或波動(dòng)樣疼痛間歇性和慢性疼痛有明確記錄的皰疹史情感及睡眠情況、日常生活能力改變重要的個(gè)人史體格檢查可見局部有遺留的瘢痕或色素沉著局部可有痛覺過敏、痛覺減退、痛覺超敏，可有汗多等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測PHN的診

7、斷不依賴于特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測病毒培養(yǎng)和免疫熒光染色法可用于鑒別單純皰疹和帶狀皰疹病毒抗體的存在有助于確診帶狀皰疹亞臨床感染，特別是發(fā)生無無皰型帶狀皰疹的情況下免疫過氧化物酶染色、組織病理學(xué)和Tzanck細(xì)胞學(xué)檢查等其他檢查有助于確定帶狀皰疹感染112021/7/27 星期二鑒別診斷需鑒別診斷的疾病有： 三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋 間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。122021/7/27 星期二治療藥物治療微創(chuàng)介入治療132021/7/27 星期二藥物治療目的：盡早有效的控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。原則：盡早、足量、足療

8、程及聯(lián)合治療。藥物治療是基礎(chǔ)，藥物有效緩解疼痛后避免立即停藥，仍要維持治療至少2周。142021/7/27 星期二藥物治療1.鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴丁）加巴噴丁初始劑量為300mg，常用有效劑量900-3600mg。普瑞巴林每日為150-600mg，滴定期5-7天。滴定起效更快。兩藥均應(yīng)遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。152021/7/27 星期二藥物治療2.三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林：首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5-25mg，最大劑量150mg。3.利多卡因貼劑可與普瑞巴林聯(lián)合治療4.曲馬多每次25-50mg 每日1-2次，最大劑量每日400mg。并且不與5-羥色胺藥物同時(shí)使用。

9、162021/7/27 星期二藥物治療5.阿片類鎮(zhèn)痛藥常用嗎啡、羥考酮和芬太尼。選擇控緩釋劑型，小劑量開始，一旦治療無效，應(yīng)立即停藥，一般使用不超過8周。6.其他藥物5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑如文拉法辛和度洛西汀。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥。172021/7/27 星期二微創(chuàng)介入治療1.神經(jīng)介入治療神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)摧毀和鞘內(nèi)藥物輸注治療。2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)脈沖射頻治療、神經(jīng)電刺激等治療。3.其他治療針刺治療、臭氧治療等。182021/7/27 星期二ID-Pain自測題評(píng)分是否您是否出現(xiàn)針刺般疼痛？10您是否出現(xiàn)燒灼樣疼痛？10您是否出現(xiàn)麻木感？10您是否出現(xiàn)觸電般疼痛？10您的疼痛是否會(huì)因?yàn)橐路虼矄蔚呐鲇|而加劇10您的疼痛是否只出現(xiàn)在關(guān)節(jié)部位？-10總分：最高分=5 最低分=1192021/7/27 星期二DN4序號(hào)問題是否1疼痛是否為呈燒灼樣？102疼痛是否為