《中國冠狀動脈旁路移植術(shù)后二級預防專家共識（2020版）》要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487185&idx=5&sn=5fe7eec8962748bc24ef7617d98cfb9c&chksm=e8d40e7edfa387687538b9195cd33f772230f09887600bf32b599b42fb0426b625e0c31a0dcf&scene=27 l wechat_redirect o 點擊文章標題可訪問原文章鏈接 t _blank 中國冠狀動脈旁路移植術(shù)后二級預防專家共識（2020版）要點 引 言冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最主要的方法之一。

2、同時必須認識到，CABG外科血運重建僅是冠心病治療重要的一部分；我國接受CABG術(shù)的患者人群，往往合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死、卒中、慢性心力衰竭、周圍血管病等慢性疾病史。因此，CABG術(shù)后規(guī)范的二級預防顯得尤為重要，不僅可以延緩自然冠狀動脈病變進展，提高橋血管通暢率，降低再次血運重建風險，更可以改善遠期生存，減少主要不良心血管事件（MACE），改善生活質(zhì)量?？顾ㄖ委煿芾砜顾ㄖ委煱寡“逯委熀涂鼓委?。大多數(shù) CABG術(shù)后患者推薦盡早（24內(nèi)）啟動單純口服抗血小板治療，主要包括阿司匹林、二磷酸腺苷受體拮抗劑（ADPi）如氯吡格雷、替格瑞洛。CABG術(shù)后口服抗血小板治療策略的制定

3、應個體化，著重權(quán)衡以下三個方面：（1）疾病狀態(tài)：（2）合并癥： 通常提示高血栓風險的因素有PCI史、心肌梗死史、缺血性卒中史、糖尿病史、慢性腎病史、外周血管病變史、過度肥胖、血小板增生等，而提示高出血風險的因素有高齡、低體質(zhì)量、虛弱狀態(tài)、控制不良的高血壓史、出血性卒中史、消化道大出血史、血小板減少等。（3）手術(shù)因素：鑒于我國目前臨床實踐現(xiàn)狀（非體外循環(huán)下CABG占大多數(shù)，靜脈橋使用占大多數(shù)），CABG術(shù)后的口服抗血小板治療總體原則分為：雙聯(lián)抗血小板（DAPT）強化治療，指阿司匹林 ADPi（如氯吡格雷、替格瑞洛）；單藥抗血小板（SAPT）長期維持治療兩個階段。進而有新的證據(jù)提示，部分高血栓風險

4、且低出血風險患者能從長期 DAPT治療中獲益。ACS患者，推薦應該于 CABG術(shù)后盡快（24內(nèi)）重啟DAPT，直至療程至少長達最近一次ACS事件后12個月。阿司匹林（100mg gd）聯(lián)合替格瑞洛方案（90mg bid）較聯(lián)合氯吡格雷方案（75mg gd）優(yōu)先。ACS與CCS狀態(tài)是動態(tài)演變的，ACS患者CABG血運重建后病情穩(wěn)定（最近一次ACS事件后12個月），則可認為降級為CCS狀態(tài)；而CCS患者再發(fā)心血管事件（不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死）則可認為升級為 ACS狀態(tài)。CCS患者，如果合并高血栓風險（尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病變史）且低出血風險，基于充分證據(jù)推薦長期最低有效劑量的 DAP

5、T（如阿司匹林100mg gd替格瑞洛60mg bid。如果合并低血栓風險或高出血風險，推薦長期SAPT治療，阿司匹林75100mg gd是經(jīng)濟而有效的；而對于阿司匹林不耐受、過敏或上消化道出血高風險的患者，單用ADPi（氯吡格雷或替格瑞洛）是可行的選擇。既往有缺血性卒中（腦梗死）史的患者，建議CABG術(shù)后可以在排除腦出血高風險后啟動必要的DAPT；既往有出血性卒中（腦出血）史的患者，遵循藥品說明書信息，建議CABG術(shù)后原則上慎用DAPT，而可單用阿司匹林，尤其新發(fā)腦出血6個月內(nèi)。慢性腎臟病史（CKD）的患者，建議 CABG術(shù)后可以啟動 DAPT，尤其 ACS狀態(tài)下。對于此類患者的有效性和安全

6、性，替格瑞洛均優(yōu)于氯吡格雷。CABG手術(shù)方式的影響，考慮到off pumpCABG術(shù)后早期的相對高凝狀態(tài)，即使是CCS患者，也應考慮更積極的DAPT治療策略。橋血管移植物的影響，應考慮使用靜脈橋血管的CABG術(shù)后啟動DAPT，尤其靜脈橋血管本身質(zhì)地差，或冠狀動脈靶血管條件差，或靶血管行內(nèi)膜剝脫時。CABG合并同期瓣膜手術(shù)，在不合并房顫等其他抗凝指征前提下，推薦：合并機械瓣膜置入的患者，術(shù)后終生SAPTVKA治療；合并二尖瓣生物瓣膜置入或修復的患者，術(shù)后SAPTOAC（VKA或NOAC）個月，之后長期口服抗血小板治療；合并主動脈瓣生物瓣膜置入或修復的患者，術(shù)后可以直接長期口服抗血小板治療（由 D

7、APT過渡到SAPT），也可以 SAPTOAC（VKA或NOAC）個月，之后長期口服抗血小板治療。CABG合并房顫、體或肺循環(huán)血栓（如肺栓塞，下肢深靜脈血栓）等其他抗凝指征時，推薦：口服抗血小板 OAC（VKA或NOAC）。考慮我國國情，相比DAPTOAC（即三聯(lián)抗栓），更推薦SAPTOAC（即二聯(lián)抗栓），即阿司匹林或 ADPi之一，聯(lián)合VKA或NOAC之一。特別對于圍術(shù)期新發(fā)房顫患者，建議應考慮在適當?shù)目诜寡“逯委熁A(chǔ)上，1248內(nèi)給予普通肝素或低分子量肝素治療，同時啟動OAC治療?；谛碌难C證據(jù)，對于不合并抗凝指證的高血栓、低出血風險患者，也可以考慮“低強度抗血小板（阿司匹林7510

8、0mg gd）低強度NOAC（利伐沙班2.5mg bid）”作為長期抗栓新策略。血脂管理CABG術(shù)后患者均屬于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）“極高危人群”，進而大部分更屬于國內(nèi)學者提出的“超高危人群”。推薦降膽固醇治療的目標值對于“極高危人群”為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.8mmol/L，對于“超高危人群”為 LDL-C1.4mmol/L，或較基線水平降低幅度50。綜合考慮CABG術(shù)后降脂治療的重要性和我國人種人群的特殊性，推薦CABG術(shù)后他汀治療的首選起始劑量為中強度劑量為：阿托伐他汀20mg gd或瑞舒伐他汀10mg gd，或等效的其他他汀類藥物。對起始中強度劑量他汀治療不

9、能達標的患者，可以考慮在可耐受前提下增至高強度劑量：阿托伐他汀4080mg gd或瑞舒伐他汀 20mg gd。對于最大耐受劑量他汀治療不能達標，推薦他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合腸道膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布510mg gd）治療；仍然不能達到預期反應，則應當聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9i）治療，以進一步減少心血管事件風險。對于家族性高膽固醇血癥患者，推薦他汀腸道膽固醇吸收抑制劑PCSK9i聯(lián)合治療，必要時接受脂蛋白分離（血液透析）治療，同時期待人血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）抗體類藥物的研發(fā)進展。對于合并高甘油三酯血癥的患者，可以考慮補充高純度二十碳五烯酸（EPA）進行二級預防以進

10、一步減少心血管事件，而非混合了二十二碳六烯酸（DHA）的-多不飽和脂肪酸。血壓管理綜合考慮我國國情，建議降壓治療的血壓目標值為140/90mmHg，并可依據(jù)患者情況進行個體化治療。CABG術(shù)后若合并高血壓，無相應禁忌證前提下，建議降壓藥物選擇優(yōu)先順序是：A（RAAS阻滯劑，即 ACEI或 ARB）、B（受體阻滯劑）、C（鈣通道阻滯劑）、D（利尿劑）。近期有心肌梗死病史，或左心室功能不全、糖尿病或慢性腎病患者，推薦CABG術(shù)后應使用RAAS阻滯劑（ACEI或ARB，二者不同時使用），在決定藥物治療的啟動時機和劑量時，應充分考慮循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)（灌注壓）與腎臟功能。近期無心肌梗死、左心室功能不全

11、、糖尿病或慢性腎病任一情況的患者，不建議術(shù)后早期常規(guī)使用RAAS阻滯劑（ACEI或 ARB），因為有證據(jù)提示其風險大于獲益。CABG術(shù)后，已給予RAAS阻滯劑（ACEI或ARB）而血壓仍未到上述目標的患者，建議考慮加用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和（或）利尿劑。慢性心力衰竭的管理強調(diào)對于LVEF0.40的“射血分數(shù)降低的心力衰竭”（HFrEF）的患者若無禁忌證，CABG術(shù)后應該盡早啟動或恢復針對慢性心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療，即受體阻滯劑腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）抑制劑醛固酮受體拮抗劑（MRAs）的策略。合理使用利尿劑能消除水鈉潴留，有效緩解心力衰竭患者的呼吸困難及水腫癥狀，是心力衰竭藥物治

12、療的基礎(chǔ)。受體阻滯劑是CABG術(shù)后心力衰竭防治的基石。推薦CABG術(shù)后的理想靜息心率為5560次/min。推薦，有心肌梗死史或合并HFrEF的患者，術(shù)后均應長期使用ACEI、ARB或ARNI，除非有禁忌證（如低血壓、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄等，嚴重腎功能不全eGFR30mlmin-11.73m-2慎用但非禁用，特別的血管神經(jīng)性水腫禁用ACEI）。醛固酮受體拮抗劑（MRAs），推薦對于使用ACEI/ARB/ARNI和受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者，若無禁忌證（如高鉀血癥或嚴重腎功能不全eGFR30mlmin-11.73m-2），CABG術(shù)后可以在聯(lián)合應用受體阻滯劑和ACEI/ARB類治

13、療的基礎(chǔ)上，添加小劑量MRAs并長期使用，治療期間需監(jiān)測血鉀和腎功能。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑（SGLT2i）是改善HFrEF患者生存和臨床預后的新手段。推薦在現(xiàn)有心力衰竭標準治療基礎(chǔ)上合理加用此類藥物。竇房結(jié)起搏電流抑制劑伊伐布雷定，建議應考慮用于已使用ACEI/ARB/ARNI、受體阻滯劑和MRAS基礎(chǔ)上，受體阻滯劑已達到目標劑量或有禁忌證，竇性心率仍70次/min的HFrEF患者。其禁忌證主要包括：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導阻滯、二度及以上房室傳導阻滯、依賴心房起搏等；特別提醒，該藥對于房顫房撲無效。對于LVEF0.35的HFrEF患者，建議CABG術(shù)后先優(yōu)化藥物治療個月。若個月后

14、LVEF仍無改善（0.35），則不論是否合并室性心律失常，均推薦ICD置入，以預防心源性猝死；對于竇性心律伴左束支傳導阻滯、QRS時限130ms的患者，推薦心臟再同步化治療（CRT）以減少死亡。血糖管理CABG術(shù)后院內(nèi)血糖管理的目標： 推薦較嚴格的標準，以最大程度減少圍術(shù)期死亡、心血管事件和感染并發(fā)癥風險。CABG術(shù)后院內(nèi)血糖管理的方式，推薦首選胰島素治療。ICU患者，首選胰島素泵持續(xù)靜脈輸注。非ICU患者，對于已可以正常進食的，建議基礎(chǔ)（長效）餐時（短/速效）胰島素治療或胰島素泵皮下注射治療；而對于尚不能正常進食或接受胃腸外營養(yǎng)的患者，建議基礎(chǔ)（長效）胰島素聯(lián)合校正胰島素（即給予補充劑量的胰

15、島素以校正額外的能量攝入，包括腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)）的治療方案；若血糖控制不達標，推薦改為胰島素泵持續(xù)靜脈輸注。如果患者病情允許，應該考慮使用合適的口服降糖藥物。CABG術(shù)后院外血糖管理的目標，為了降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥，同時兼顧安全性，推薦多數(shù)患者以 HbA1c為目標；對于預期壽命有限的患者，則可考慮以 HbA1c為目標，并定期復查 HbA1c。不推薦以 HbA1c6.5或更嚴格的標準為目標。CABG術(shù)后院外血糖管理的方式，對于型糖尿病，治療目前仍以胰島素為主，建議在內(nèi)分泌?？浦笇逻M行。對于型糖尿病，鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)運體抑制劑（SGLT2-i）、胰高血糖素樣肽受體激動劑（GLP-1RA）類

16、藥物具有心血管獲益的循證依據(jù)，推薦優(yōu)先使用。二甲雙胍（MET）依然作為一線藥物，盡管其心血管獲益尚存在爭議。大多數(shù)二肽基肽酶-抑制劑（DPP4-i）和葡萄糖苷酶抑制劑（AG-i）類藥物無額外心血管獲益亦無風險，應當考慮作為二線藥物。應警惕使用噻唑烷二酮（TZD）類、磺脲類（SU）和非磺脲類（gln）促泌劑藥物的潛在心血管風險。不推薦在尚未使用有心血管獲益的非胰島素類降糖藥物前便啟動胰島素治療。當然如果聯(lián)合使用三種非胰島素類降糖藥物血糖控制仍欠佳時，則啟動胰島素治療?？顾ㄏ嚓P(guān)消化道黏膜出血或損傷管理CABG術(shù)后抗栓藥物治療最常見的不良反應是消化道黏膜損傷甚至出血。與抗栓藥物相關(guān)的急性消化道出血的

17、治療： 首先根據(jù)患者癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果判斷出血的嚴重程度；應限制輸血（HB70g/L才輸紅細胞；而血小板輸注沒有益處）。發(fā)生上消化道出血時，應盡可能早期使用 PPI，有利于止血。消化道出血停止后抗栓藥物的恢復：上消化道黏膜損傷的預防性治療：康復管理推薦CABG術(shù)前即進行康復評估。推薦CABG術(shù)后應盡早開始康復治療，包括ICU內(nèi)協(xié)助患者床上/床邊坐起，進行呼吸、咳嗽、排痰等訓練，廓清氣道、復張肺部。對于術(shù)后疼痛，應考慮術(shù)前教育、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、呼吸肌拉伸操、放松技術(shù)和冷敷緩解，減少止痛藥物的使用。對于術(shù)后運動康復，可以考慮患者出院或轉(zhuǎn)入康復機構(gòu)后，評估其心肺功能狀況，制定個體化的運動處方。戒煙與限酒：對于CABG術(shù)后仍未戒煙的患者應強調(diào)戒煙的必要性，對于難以戒煙的患者可選擇替代療法，必要時藥物治療。同時，不建議出于預防心臟病目的的飲酒，