電子病歷書寫要點(diǎn)匯編

1、 電子病歷書寫(shxi)要點(diǎn) 湖南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 張悅紅 主任醫(yī)生 共八十四頁(yè) “產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠” -這是在協(xié)和醫(yī)院廣為流傳的 “林巧稚” 教授批改(p gi)病歷的故事首先，跟大家(dji)分享一個(gè)小故事： 共八十四頁(yè) 林巧稚要求實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生每人完成初產(chǎn)婦分娩全過(guò)程的觀察記錄。然而結(jié)果卻出人意料，最終，林巧稚只在一個(gè)學(xué)生的觀察記錄上批了“Good”，其余全部被退回重寫。 學(xué)生們百思不得其解，硬著頭皮(yn zhe tu p)請(qǐng)教林教授，林巧稚嚴(yán)肅地說(shuō)“你們的記錄沒(méi)有錯(cuò)誤，但卻不完整，漏掉了非常重要的東西 。 “漏掉了重要東西？那到底是什么呢？”學(xué)生們又仔細(xì)查看自己的病歷，覺(jué)得記錄已

2、經(jīng)挺全面了呀，實(shí)在想不出漏掉了什么，可又不敢多問(wèn)，于是偷偷地去看那份批了“Good”的記錄，對(duì)照之下發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)記錄都沒(méi)有區(qū)別，只是那位同學(xué)的病案記錄上，只比他們多寫了一句：“產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠” 由此體現(xiàn)的是這位從醫(yī)數(shù)十載，桃李滿天下的醫(yī)學(xué)泰斗級(jí)大師對(duì)醫(yī)學(xué)生教育和培養(yǎng)的嚴(yán)厲近乎苛刻：仔細(xì)觀察、真實(shí)客觀地完整記錄醫(yī)療文書，是作為職業(yè)醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)；而更多的是讓我們領(lǐng)悟到林巧稚教授字里行間滲透著對(duì)待病人的愛(ài)心、細(xì)心、責(zé)任心和對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的虔誠(chéng).共八十四頁(yè)蘊(yùn)含在病歷記錄(jl)中的 醫(yī)道仁心 !共八十四頁(yè) 病歷(bngl)的重要性 醫(yī)學(xué)價(jià)值：病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依

3、 據(jù)，是醫(yī)學(xué)臨床科研和臨床教學(xué)的重要資料。 法律價(jià)值：病歷是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟、傷殘鑒定等的重要依據(jù)。 管理價(jià)值：病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量重要文字體現(xiàn)。 制度價(jià)值：通過(guò)病歷評(píng)估醫(yī)院醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況：首診制度、 三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危急值制度、疑難病例討論制 度等等，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 - 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容。 所以，病歷書寫從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)師的綜合素質(zhì)(szh)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)質(zhì)量及管理水平，它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)之一，具有極其重要的作用。認(rèn)真書寫病歷，提高病歷書寫質(zhì)量，既維護(hù)了患者利益，又保護(hù)了醫(yī)生的合法權(quán)益。 共八十四頁(yè)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn) 就在

4、于評(píng)價(jià)病歷醫(yī)療質(zhì)量 病歷醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院和醫(yī)生(yshng)醫(yī)療行為的真實(shí)記載，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的客觀指標(biāo)。所以，無(wú)論是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院或是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)生，都是以每一份病歷作為主要載體和重要依據(jù)。 突顯病歷質(zhì)量工作的重要性 無(wú)論怎樣強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分！三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療(ylio)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系共八十四頁(yè) 病歷書寫(shxi)原則 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范客觀：客觀存在、不主觀杜撰 真實(shí)：內(nèi)容真實(shí)，失真的記錄毫無(wú)價(jià)值 準(zhǔn)確：描述準(zhǔn)確、精煉，用詞嚴(yán)謹(jǐn)、表達(dá)充分、恰當(dāng)及時(shí)：嚴(yán)格的時(shí)限性，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面書寫相關(guān)文書 完整：項(xiàng)目完整、各項(xiàng)資料記錄完整規(guī)范：格式規(guī)范，符合法律、法規(guī)、規(guī)章注意版面(bnmin)整潔、

5、字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確 病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式、 規(guī)定的內(nèi)容、 規(guī)定的時(shí)限、 由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫 實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生所書寫的病歷資料必須經(jīng)過(guò)本院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師審核簽名才具備法律效力的。 共八十四頁(yè) 如何(rh)寫好病歷 書寫病歷是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，醫(yī)生的培養(yǎng)和訓(xùn)練是從書寫病歷開始，而不是開刀，更不是開藥。 1、“三基”、“三嚴(yán)”和縝密的醫(yī)學(xué)思維是寫好病歷的基礎(chǔ)。 2、基本的文學(xué)功底和淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)是寫好病歷的前提。 3、嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守是寫好病歷的關(guān)鍵。 4、深刻認(rèn)識(shí)病歷的法律價(jià)值，規(guī)范日常醫(yī)療行為，使病歷成為自我保護(hù)的直接依據(jù)和有力

6、證據(jù)。 只有深刻認(rèn)識(shí)病歷的重要性和其所具有的法律價(jià)值，才可能書寫出高質(zhì)量的病歷。 規(guī)范病歷書寫，就是(jish)規(guī)范醫(yī)療行為。 養(yǎng)成良好的書寫習(xí)慣，將終身受益。共八十四頁(yè)寫好病歷(bngl)的關(guān)鍵-“自律” “自律” - 遵循法度 自加約束 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，臨床醫(yī)生的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，而書寫病歷又是貫穿每位臨床醫(yī)生職業(yè)生涯的最基本工作職責(zé)，臨床醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)水平等對(duì)病例質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的影響較大，更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，所以，也是病例醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全控制的根本點(diǎn)。 強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)務(wù)人員用“規(guī)范”和“制度”來(lái)約束并管理好自己(zj)的所有醫(yī)療行為，確保個(gè)人職業(yè)

7、生涯足夠完美。 嚴(yán)謹(jǐn)+認(rèn)真：“如臨深淵，如履薄冰” 共八十四頁(yè) 電子病歷管理(gunl)規(guī)定 1、電子病歷寫滿一頁(yè)后，必須及時(shí)打印出來(lái)歸入病歷夾內(nèi)，便于上級(jí)醫(yī)師審閱。*沒(méi)有及時(shí)打印的病歷等于沒(méi)寫。 2、電子病歷打印后，由住院醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在電子病歷簽名處再次親筆簽名，以示具有的相關(guān)法律效應(yīng)。 3、電子病歷中凡需中、高級(jí)職稱醫(yī)師親筆簽名處必須由本人親筆簽名，嚴(yán)禁他人代簽名 。 4、醫(yī)師書寫電子病歷時(shí)可有限度的拷貝?？颇０宀v或同種病歷需要的部分，絕不允許對(duì)病歷模板不進(jìn)行任何修改或選擇地全盤拷貝。對(duì)不需要的部分必須及時(shí)刪除，同時(shí)補(bǔ)充新的臨床資料, 避免無(wú)關(guān)內(nèi)容的錯(cuò)誤引用。（避免出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤）

8、5、對(duì)已完成的電子病歷不可以再修改。 （如有修改應(yīng)重新打印-要求在電子版上修改，會(huì)有修改留痕） 6、科室應(yīng)及時(shí)更換打印機(jī)墨盒或色帶，保證打印紙質(zhì)文書的字跡清晰可辨，便于病歷的復(fù)印 和病歷長(zhǎng)期保存。電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)：環(huán)節(jié)適時(shí)監(jiān)控(jin kn)+出院病歷缺陷評(píng)級(jí)統(tǒng)計(jì)。共八十四頁(yè) 電子病歷書寫(shxi)時(shí)限規(guī)定 （一） 診療處理后即時(shí)完成的記錄： 有創(chuàng)診療操作記錄、介入診治記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診(hu zhn)記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄，其他需即時(shí)記錄的病志，各類討論記錄等6小時(shí)內(nèi)完成的記錄：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)

9、束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充并加以說(shuō)明。8* 8小時(shí)內(nèi)完成的記錄：首次病程記錄12小時(shí)內(nèi)完成的記錄：D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄 電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控系統(tǒng)將嚴(yán)格控制書寫時(shí)限！共八十四頁(yè) 電子病歷書寫(shxi)時(shí)限規(guī)定 （二） 24小時(shí)內(nèi)完成的記錄：入院記錄、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄、接班記錄、接收(jishu)記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄48小時(shí)內(nèi)完成的記錄（前）：非重?；颊咧髦吾t(yī)師查房記錄72小時(shí)內(nèi)完成的記錄（后）：非重?；颊吒呒?jí)醫(yī)師查房記錄日常病程記錄 病危：每天至少1次（時(shí)間具體到分鐘） 病重：每2天至少1次 病情穩(wěn)定：每3天至少1次 手術(shù)后：3天連續(xù)記錄1周內(nèi)完成的記錄：死亡

10、討論記錄每月一次：階段小結(jié)提示： 每周二次主治查房記錄； 每周一次高級(jí)查房記錄。共八十四頁(yè)病歷(bngl)重點(diǎn)項(xiàng)目完整性規(guī)定入院記錄首次病程記錄出院或死亡記錄手術(shù)記錄死亡前的搶救記錄三級(jí)醫(yī)師查房記錄輸血記錄及輸血前的四項(xiàng)檢查(jinch)傳染病漏報(bào)（肝炎、肺結(jié)核、菌痢等）等等 以上項(xiàng)目不可或缺。其缺陷直接影響臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整性，使之不能客觀地反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療的全過(guò)程，可能給病人造成不同程度的影響（治療效果差、住院時(shí)間長(zhǎng)、住院費(fèi)用高等），甚至嚴(yán)重影響醫(yī)院的聲譽(yù)，并由此造成的醫(yī)療糾紛，責(zé)任人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。病例組成的各個(gè)部分必須完整，任何的缺失評(píng)判為丙級(jí)病歷，檢查時(shí)一票否決。

11、共八十四頁(yè)電子病歷常用(chn yn)模板病案首頁(yè)出院記錄入院記錄首次病程記錄日常(rchng)病程記錄（包括臨床操作記錄、特殊病程記錄等）各種知情、告知同意書手術(shù)麻醉相關(guān)記錄單會(huì)診記錄各種化驗(yàn)結(jié)果黏貼單 等等 因?yàn)橐延须娮幽０澹v書寫的格式和規(guī)范有了基本保證，所以病歷書寫缺陷則更多的表現(xiàn)在病歷的完整性、病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量、以及一目了然的書寫錯(cuò)誤。 注重細(xì)節(jié) 細(xì)節(jié)決定成敗 不犯低級(jí)錯(cuò)誤共八十四頁(yè)病歷質(zhì)控要點(diǎn)(yodin)和檢查方法要點(diǎn)： 1、信息準(zhǔn)確（一般信息、診療信息） 2、書寫規(guī)范（語(yǔ)言、格式、內(nèi)容） 3、制度落實(shí)(lush)（醫(yī)療核心制度由形式內(nèi)涵質(zhì)量） 4、責(zé)任分明（診療、醫(yī)囑、知情

12、同意、簽名等等）方法： 1、新信息：確保病歷的完整性：病歷數(shù)碼前。 提示：通知發(fā)出2日內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充-不扣分。 2、終末病歷（電子）質(zhì)控：標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)客觀-內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。 3、終末病歷（手工）質(zhì)控：每月隨機(jī)抽查2份/科出院病歷 -內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。 4、在架病歷的適時(shí)監(jiān)控:共八十四頁(yè)病歷(bngl)質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)）病歷缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 級(jí)： 0-5個(gè)輕度(qn d)缺陷 （優(yōu)） 級(jí)： 1個(gè)中度缺陷 （良） 級(jí)： 2-3個(gè)中度缺陷 （中） 級(jí)： 4個(gè)中度缺陷 （低） 級(jí)： 1個(gè)重度缺陷 （劣） 注：6個(gè)以上（含6個(gè)）輕度缺陷相當(dāng)于1個(gè)中度缺陷。共八十四頁(yè)病案首頁(yè) 出院(ch yun)24小時(shí)內(nèi)完成

13、病案首頁(yè)每一項(xiàng)設(shè)計(jì)在整體病歷都是不同信息資源的標(biāo)志，具有一定的作用。是醫(yī)院管理、統(tǒng)計(jì)、評(píng)審的重要資料。任何信息的缺失都是不允許的。強(qiáng)調(diào)病案首頁(yè)的重要性：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：首頁(yè)資料的完善性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性直接與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表質(zhì)量 相關(guān)。醫(yī)院管理：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審重要依據(jù)：等級(jí)評(píng)審、抗生素管理等?？蒲须S訪：為臨床科研、隨訪、病學(xué)調(diào)查等多項(xiàng)工作提供信息支持(zhch)。 提示： 1、雙面打印 (包括費(fèi)用清單)（*唯一） 2、有項(xiàng)必填，重點(diǎn)內(nèi)容不得錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)：凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的，填寫“-” 準(zhǔn)確、真實(shí)、完整地記錄病例所有信息（患者信息+診療信息） 3、三級(jí)

14、醫(yī)師簽名（清晰可辨的手寫簽名或使用可靠的電子簽名） 4、病人可復(fù)印，不負(fù)責(zé)任的隨意填寫，有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。 有項(xiàng)必填！共八十四頁(yè)主要(zhyo)診斷 （與手術(shù)一致）并發(fā)癥其它(qt)合并癥1.已明確；2.未確診；3.情況不明（高血脂）；4.新出現(xiàn)的病案首頁(yè)書寫要點(diǎn)*尸檢有：術(shù)后并發(fā)癥共八十四頁(yè)涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療(zhlio)性操作；病案(bng n)首頁(yè)書寫要點(diǎn)*注意準(zhǔn)確選擇離院方式。共八十四頁(yè)病案首頁(yè)（腫瘤）主要診斷 填寫(tinxi)要點(diǎn) 1、惡性腫瘤與良性腫瘤同時(shí)存在時(shí)，出院時(shí)選惡性腫瘤為主要診斷，良性腫瘤為其他診斷。 2、首次住院已明確的惡性腫瘤為主要診斷。 3、繼

15、發(fā)腫瘤首次住院，入院后找到原發(fā)腫瘤，主要診斷選寫原發(fā)腫瘤。 4、繼發(fā)腫瘤首次住院（轉(zhuǎn)移癌），入院后未確定原發(fā)病灶，主要診斷選寫繼發(fā)腫瘤。 5、非首次住院的繼發(fā)腫瘤，原發(fā)腫瘤已切除的，主要診斷選寫繼發(fā)腫瘤。 6、惡性腫瘤復(fù)發(fā)再入院治療，主要診斷選寫原診斷。 7、惡性腫瘤手術(shù)(shush)或其他治療后病情平穩(wěn)，無(wú)復(fù)發(fā)何轉(zhuǎn)移，而以并發(fā)良性疾病入院治療，主要診斷選寫良性疾病。 8、惡性腫瘤再住院化療、放療期間或腫瘤晚期無(wú)其他病因死亡的，主要診斷選寫原發(fā)腫瘤。 9、惡性腫瘤原發(fā)灶以切除再次住院放化療等治療，主要診斷選寫原發(fā)腫瘤放療或化療 10、惡性治療已無(wú)法手術(shù)切除，再次住院治療，主要診斷選寫同上。 1

16、1、主要診斷是惡性腫瘤，必須記錄：部位、病理、分期、分級(jí) 共八十四頁(yè)病案(bng n)首頁(yè)其他診斷書寫內(nèi)容其他診斷 包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的疾?。ㄓ捎趧h除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷） 并發(fā)癥：是指在診療護(hù)理過(guò)程中，病人由患一種(y zhn)疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾?。ㄈ纾合詽兛赡苡杏拈T梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥）（有因果關(guān)系-填寫在左邊欄） 合并癥：是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過(guò)程中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生理狀況或前一種疾病引起的

17、（如：妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿病合并乙型肝炎等）（無(wú)因果關(guān)系填寫在右邊欄）要求：完整、準(zhǔn)確共八十四頁(yè)提示： 各種檢查，如CT、MR、同位素、檢驗(yàn)、超聲、心電圖、腦電圖、介入檢查、各種內(nèi)鏡等等檢查的陽(yáng)性結(jié)果，臨床醫(yī)生不能否認(rèn)(furn)的均應(yīng)歸于“其他診斷”-首頁(yè)必須填寫，不得遺漏其他診斷名稱。例如：超聲報(bào)告的“肝囊腫”、“脂肪肝”等。 醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的“成舊性腦?！薄罢嘉恍圆∽儭钡?。 纖維腸鏡報(bào)告的“腸息肉”等。 檢驗(yàn)報(bào)告的“血脂增高”、“血尿酸增高”等。 心電圖報(bào)告的“陳舊性心肌梗塞”等。 等等.病案首頁(yè)其他診斷(zhndun)書寫要點(diǎn)共八十四頁(yè)病案首頁(yè)入院病情填寫(tinxi)說(shuō)明有（1）

18、：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為“乳腺癌”。臨床未確定（2）：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑(ky)診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為“乳腺癌”或“乳腺纖維瘤”。情況不明（3）：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院48h內(nèi)），因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷（患者不知道的慢性

19、病，如“高血脂癥”等）無(wú)（4）：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死、其他跌倒損傷。共八十四頁(yè)病案首頁(yè)損傷(snshng)中毒因素填寫要求內(nèi)科(nik)與外科醫(yī)療并發(fā)癥： 包括： 醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥 正確用藥的副作用 手術(shù)中的意外事故. 不包括：藥物過(guò)量、給錯(cuò)和意外服用藥物的情況例1：患者本次是以術(shù)后傷口感染住院，其主要診斷“傷口感染”，其原因應(yīng)具體為“*手術(shù)”。例2：患者本次是以化療后嚴(yán)重骨髓抑制住院，其主要診斷“粒細(xì)胞減少后血小板減少”，其損傷、中毒原因應(yīng)具體為“*化療”。共八十四頁(yè)病案(bng n)首頁(yè)手術(shù)及操作項(xiàng)目書寫要點(diǎn)手術(shù)及操作:

20、 1、手術(shù)操作（狹義）： 傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)+內(nèi)科診斷性醫(yī)療操作2、手術(shù)及操作（廣義）： 涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作 外科手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)操作、 內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等 內(nèi)科診斷、治療性醫(yī)療操作：胸穿、骨、腹穿、活檢、會(huì)診（院內(nèi)、院 外）、 射頻消融治療. 各種診斷性或治療性操作： X線、CT、B超、MR、PET-CT造影（部位） 肺功能測(cè)定(cdng)、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖、 24h血壓監(jiān)測(cè)、 持續(xù)機(jī)械性通氣、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（ICU）、內(nèi)窺鏡檢查、核醫(yī)學(xué)的 所有檢查及治療、放射治療（直加、調(diào)強(qiáng)、含X刀、陀螺刀等等）、 熱療、化療、中醫(yī)針灸 . 提示：根據(jù)不同科別

21、住院診斷、治療的重要性選擇性填寫 手術(shù)室的外科操作仍然是醫(yī)院管理者關(guān)注的重要數(shù)據(jù)共八十四頁(yè)病案首頁(yè)手術(shù)操作項(xiàng)目(xingm)填寫要求主要手術(shù)及操作選擇原則： 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的三“最”： 風(fēng)險(xiǎn)最大 難度最高 花費(fèi)最多的手術(shù)和操作提示： 當(dāng)主要手術(shù)或操作不是(b shi)與主要疾病相關(guān)時(shí)，在醫(yī)療付款中可能會(huì)被認(rèn)為不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，即有可能不能獲得更多的賠償。共八十四頁(yè)病案(bng n)首頁(yè)手術(shù)操作項(xiàng)目填寫要求手術(shù)及操作的填寫順序： 填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原

22、則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫?shuxin)選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 對(duì)于僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）。 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫。 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 共八十四頁(yè)病案首頁(yè)手術(shù)操作項(xiàng)目填寫(tinxi)說(shuō)明完整填寫手術(shù)及操作名稱的意義：

23、1、醫(yī)療質(zhì)量管理：手術(shù)分級(jí)管理、準(zhǔn)入制度、臨床(ln chun)路徑等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。 2、醫(yī)療付費(fèi)制度：手術(shù)及操作所提供的工作量是今后做DRGs收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。 3、便于臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)等相關(guān)資料的檢索和統(tǒng)計(jì)（編碼）。 醫(yī)生的責(zé)任！共八十四頁(yè)提示： 1、0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道手術(shù)；經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)；經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 2、愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，所有傷口愈合情況(qngkung)不明確的狀態(tài)均填寫“其他”。 病案首頁(yè)手術(shù)切口愈合等級(jí)(dngj)填寫要求 未拆線-準(zhǔn)確填寫“其他”共八十

24、四頁(yè)病案首頁(yè)離院方式(fngsh)填寫要求離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1、醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院。 2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要(xyo)，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治（如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要(xyo)填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱）。 3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)（如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱） 4.、非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離

25、院。 5.、死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。 6、其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。治愈好轉(zhuǎn)未愈好轉(zhuǎn)極特殊共八十四頁(yè)病案首頁(yè)（電子版費(fèi)用(fi yong)清單）必須(bx)打?。】股刭M(fèi)用共八十四頁(yè)病案(bng n)首頁(yè)衛(wèi)生廳補(bǔ)充項(xiàng)目填寫說(shuō)明病例分型實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)單病種管理臨床路徑抗生素使用+標(biāo)本送檢(sn jin)法定傳染病報(bào)告制度使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)新生兒評(píng)分意義： 醫(yī)療行政部門對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)評(píng)估、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表分析的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。 特別是臨床路徑管理和抗生素管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。 在“”填寫對(duì)應(yīng)數(shù)字共八十四頁(yè)病案首頁(yè)傳染病管理項(xiàng)目填寫(tinxi)說(shuō)明

26、法定傳染病的管理： 1、甲類：鼠疫、霍亂 2、乙類：傳染性非典型肺炎、艾滋?。ǔ鹾Y“+”者及時(shí)報(bào)院感科-省疾控中心認(rèn)定）、病毒性肝炎（丙肝；乙肝-肝功能異常、）、炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、肺結(jié)核、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病淋病、梅毒(mid)（雙陽(yáng)性：非梅毒(mid)螺旋體抗體+，梅毒螺旋體抗體+ ）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾 3、丙類：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)

27、菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病 *傳染病報(bào)告制度：要求及時(shí)上報(bào)相關(guān)管理部門共八十四頁(yè) 履行告知義務(wù) 防范醫(yī)療(ylio)風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)：告知是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法定義務(wù)，隨著患方維權(quán)意識(shí)、法律意識(shí)的提高，涉及醫(yī)方告知義務(wù)與患方知情同意權(quán)的糾紛會(huì)逐漸增長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要加強(qiáng)法律意識(shí)，按照醫(yī)療程序謹(jǐn)慎履行告知義務(wù)，以減少醫(yī)療糾紛 。告知內(nèi)容：1.單純的病情告知 2.需要患者選擇的告知 3.入院病情告知 4.病情變化、改變治療(zhlio)方案 5.術(shù)前、術(shù)后告知 6. 特殊檢查、特殊治療自費(fèi)藥品告知、7.醫(yī)用材料告知 8.出院轉(zhuǎn)院告知 9.病情危（重）告知 10.拒絕檢查

28、、治療風(fēng)險(xiǎn)告知 11.擅自離院風(fēng)險(xiǎn)告知 12.對(duì)可疑藥品、器械、血制品封存告知 12.死亡尸檢告知 告知注意事項(xiàng)：1.明確告知目的 2.全面、重點(diǎn)突出 3.個(gè)性化告知：針對(duì)不同患者要有不同的特點(diǎn)和針對(duì)性，不能千篇一律 4.不要盲目抬高患者的期望值 （介于的醫(yī)學(xué)局限性及患者個(gè)體的差異性，其結(jié)果千差萬(wàn)別，所以，千萬(wàn)不要把話說(shuō)滿） 5.對(duì)某些與治療及看護(hù)有重要意義的事項(xiàng),應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知 6.注意態(tài)度 7.特別注意：簽字問(wèn)題（自費(fèi)項(xiàng)目）告知要點(diǎn)：真誠(chéng)性 主動(dòng)性 有效性 “告知”并不代表可以免責(zé) 但“不告知”肯定構(gòu)成侵權(quán)！ 醫(yī)患雙簽名！共八十四頁(yè)“授權(quán)(shuqun)委托書”的重要性 授

29、權(quán)委托書屬于病歷(bngl)資料,是一種重要的醫(yī)療法律文件,是知情同意的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 在就醫(yī)過(guò)程中,患者享有知情同意權(quán)。知情同意權(quán)體現(xiàn)了對(duì)生命、健康和病人的尊重。在患者具有民事行為能力的情況下,由患者本人行使此權(quán)利,但在我國(guó)的醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常是向患者家屬解釋病情（特別是腫瘤患者）及診療手段的利與弊，此時(shí)家屬替代患者行使了知情同意權(quán),在患者具有民事行為能力的情況下,必須簽署“授權(quán)委托書”。 所以，授權(quán)委托書是當(dāng)事人把代理權(quán)授予代理人而制作的一種法律文書。它是委托人實(shí)施授權(quán)行為的標(biāo)志,是產(chǎn)生代理權(quán)的直接根據(jù)。 授權(quán)委托書的規(guī)范簽署,可以在當(dāng)前日益增多的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的法律訴訟過(guò)程中起

30、到應(yīng)有的法律效力。 授權(quán)委托書的簽署不僅嚴(yán)格執(zhí)行了患者知情權(quán)，同時(shí)，在保護(hù)患者利益前提下也保護(hù)了醫(yī)生的權(quán)益。醫(yī)患共同安全才是醫(yī)院最終目的。提示：1、非患者本人簽字的所有同意書必須有“授權(quán)委托書”。 2、注意被授權(quán)者簽名的一致性。共八十四頁(yè)出院(ch yun)記錄重點(diǎn) （出院24小時(shí)內(nèi)）入院日期、出院日期、住院天數(shù) 醫(yī)患溝通(gutng)的重要文字體現(xiàn)！入院診斷入院時(shí)病情摘要（不可以用主訴代之-記錄過(guò)簡(jiǎn)）住院期間病情變化及診療經(jīng)過(guò)（術(shù)式詳細(xì)；化療方案用藥療效、毒副反應(yīng)；放療方法、劑量等）出院診斷：臨床診斷詳細(xì)、病理診斷詳細(xì)出院時(shí)情況（陽(yáng)性癥狀、體征的前后對(duì)照、手術(shù)傷口情況、放化療不良 反應(yīng)等）出

31、院醫(yī)囑（要求具體） 出院帶藥（名稱、數(shù)量、劑量、用法） 注意事項(xiàng)、建議復(fù)診時(shí)間、項(xiàng)目等 結(jié)核病人出院管理 醫(yī)師簽名+工號(hào)+時(shí)間（分）提示：病人可以復(fù)印。特別注意出院時(shí)患者仍存的癥狀、體征和重要輔助檢查結(jié)果及出院時(shí)的醫(yī)囑記錄等應(yīng)具體規(guī)范書寫。共八十四頁(yè)入院記錄 （一） （24小時(shí)(xiosh)內(nèi)完成）一般資料： （11項(xiàng)） 姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、 記錄時(shí)間、病史陳述者、入院方式（中醫(yī)+發(fā)病節(jié)氣）主訴：主要癥狀（體征）+ 部位 + 時(shí)間三要素！現(xiàn)病史：1.起病情況：起病日期、緩急(hunj) ，可能的原因及誘因2.主要癥狀特點(diǎn)描述：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩

32、解或加劇的 因素、有何伴隨癥狀3.病情發(fā)展及演變：病后曾在何時(shí)、何醫(yī)院就診？作何檢查？診斷及 治療（藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)）。4.病后一般狀況：飲食、睡眠、大小便、精神、體力、體重 （前三項(xiàng)已基本習(xí)慣，后三項(xiàng)經(jīng)常有缺漏） 提示：伴隨癥與病后一般狀況不可混淆。共八十四頁(yè)入院記錄 （二） （24小時(shí)(xiosh)內(nèi)完成）既往(j wn)史：既往健康狀況、傳染病史及傳染病接觸史、預(yù)防接種史、外 傷手術(shù)史、輸血史（注意：有藥物過(guò)敏史的詳細(xì)記錄過(guò)敏情況）。個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，居住環(huán)境，煙酒等嗜好，有無(wú)毒 物接觸史，重大精神創(chuàng)傷、性病冶游史。月經(jīng)生育史:初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間

33、隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 （或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況?；橛? 結(jié)婚年齡、有無(wú)子女、配偶健康狀況等。 所謂“已婚、適齡結(jié)婚”為不規(guī)范記錄 家族史: 父母、兄弟、姐妹健康狀況 有無(wú)腫瘤家族史 有無(wú)家族其他遺傳傾向的疾病共八十四頁(yè)入院(r yun)記錄 （三） （24小時(shí)內(nèi)完成）體格檢查：按系統(tǒng)循序(xnx)進(jìn)行書寫： T、 P 、 R 、 Bp， WT、身高、體表面積、 PS評(píng)分 疼痛評(píng)分 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及五官，頸部（血管、氣管、甲狀腺），胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r：詳細(xì)描述主要

34、陽(yáng)性體征（原發(fā)病灶+轉(zhuǎn)移病灶） + 有鑒別意義的陰性體征 詳細(xì)描述區(qū)域淋巴結(jié) + 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（陽(yáng)、陰性陰）輔助檢查： 外院資料應(yīng)記錄檢查的時(shí)間 機(jī)構(gòu) 項(xiàng)目（客觀）結(jié)果 檢查號(hào)入院診斷： 1.主要疾病 2.次要疾病 3.他科疾病 （*主次分明 排列有序，診斷名稱完整規(guī)范）簽名簽時(shí)： 上級(jí)醫(yī)師/書寫醫(yī)師（簽名+工號(hào)+具體時(shí)間）修正診斷：簽名+工號(hào)+具體時(shí)間 電子病歷必須有清晰可辨的手寫簽名。共八十四頁(yè)體格檢查記錄(jl)重點(diǎn)提示： 體格檢查是臨床醫(yī)師的重要(zhngyo)基本功之一。 要求以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查，應(yīng)按上下順序，視、聽(tīng)、扣、觸四步驟有序進(jìn)行，陽(yáng)性體

35、征記錄詳細(xì)，重要的對(duì)鑒別診斷有意義的陰性體征絕對(duì)不能有遺漏。共八十四頁(yè)腫瘤?？魄闆r記錄(jl)要點(diǎn)病灶所在系統(tǒng)（包括轉(zhuǎn)移病灶）的詳細(xì)記錄： 1、體表可捫及的腫塊部位、大小、邊緣、質(zhì)地、觸痛、活動(dòng)度等。 例：肝臟檢查應(yīng)包括肝上界、下界（肋下、劍突下）、邊緣、質(zhì)地、觸痛、有無(wú)肝血管雜音等。 2、特別注意(zh y)區(qū)域淋巴結(jié)+遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的具體描述：部位、 數(shù)目、大小、質(zhì)地、痛否、活動(dòng)度。最好用圖表示： 3、頭頸部腫瘤包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查 -特別是12對(duì)顱神經(jīng)檢查結(jié)果 共八十四頁(yè) 再次(zi c)或多次入院記錄要點(diǎn)（24小時(shí)內(nèi)完成） 對(duì)于多次抗腫瘤治療后病人，“現(xiàn)病史”應(yīng)詳細(xì)記錄腫瘤診治經(jīng)過(guò)、療效評(píng)定、

36、治療不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)時(shí)間和部位;近期病情變化、目前癥狀與程度。 手術(shù)史：手術(shù)方式：根治性？姑息性？療效？ 放療史：放射源、照射部位和每個(gè)部位的總劑量、療效 ？ 化療史：時(shí)間、方案、藥名、給藥途徑、療效提示：再入院記錄” 的既往史、個(gè)人史等無(wú)明顯變化時(shí)不必每次均記錄。但是，間隔(jin g)前次住院數(shù)年甚或十幾年的，不可以“見(jiàn)第一次記錄”以慨之。共八十四頁(yè)附：腫瘤病人(bngrn)生存質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PS） 體 力 狀 況 分級(jí)正常活動(dòng) 0癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動(dòng) 1能耐受腫瘤(zhngli)的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50% 2癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%，能站立，部分生活

37、自理 3病重臥床不起 4死亡 5 提示： 得分越小，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無(wú)法實(shí)施。 PS評(píng)分一般要求 2方可考慮化療、放療 共八十四頁(yè)附：腫瘤病人(bngrn)生存質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS） 體力狀況 評(píng)分 正常，無(wú)癥狀和體征 100 能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征 90 勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征 80 生活可自理，但不能維持正常生活工作 70 生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助 60 常需人照料50生活不能自理，需要特別照顧和幫助 40 生活嚴(yán)重不能自理 30 病重

38、，需要住院和積極的支持治療 20 重危，臨近死亡 10 死亡 0 得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無(wú)法實(shí)施。 Karnofsky評(píng)分一般要求(yoqi)70方可考慮化療、放療共八十四頁(yè)首次病程記錄(jl) （8小時(shí)內(nèi)完成）書寫時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 提示：電子質(zhì)控系統(tǒng)嚴(yán)格控制時(shí)限病例特點(diǎn)： 對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理，總結(jié)出簡(jiǎn)短的、該病人特有的、對(duì)診斷有意義的要點(diǎn)。擬診討論： 1.診斷依據(jù)： 2.鑒別診斷： 3.入院診斷:病例分型：A型-一般病例 B型-一

39、般急診病例 C型-疑難、重癥病例 D型-危急病例診療計(jì)劃：有針對(duì)性、具體的檢查項(xiàng)目名稱及治療措施安排 目的明確、切實(shí)可行。避免“完善相關(guān)檢查”等空洞籠統(tǒng)的套話。提示：首次病志是病歷的精髓，是臨床(ln chun)醫(yī)生水平和素質(zhì)的集中 體現(xiàn)。必須由已注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（中度缺陷）。共八十四頁(yè)附：病例(bngl)分型（一）病例分型的確定：住院醫(yī)生（強(qiáng)調(diào)首次病志書寫(shxi)者資質(zhì)）以患者入院時(shí)的診斷和病情為依據(jù)。病例分型的標(biāo)準(zhǔn)： A型：?jiǎn)渭兤胀ú±? 一般處理：凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷 明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者）的一般住院患者。 B型：?jiǎn)渭兗卑Y病例- 緊急處理：凡急需緊急處理，但病種單純的

40、急診 患者。 C型：復(fù)雜疑難病例- 慎重處理：凡病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜的合并 癥；病情較重、診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。 D型：復(fù)雜危重病例- 積極搶救：凡病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；有循 環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。共八十四頁(yè)附：病例(bngl)分型（二）病例分型的變更： 入院時(shí)已潛伏而未能表現(xiàn)或無(wú)法在入院時(shí)判定，可以由上級(jí)醫(yī)生(yshng)在第一次查房后修改病歷時(shí)予以變更。 入院后患者病情發(fā)生變化或發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥時(shí)，不可以作為變更分型的理由。 不可以將治療后的結(jié)果反推入院時(shí)的病情，并作為變更分型的理由。共八十四頁(yè)附：病例分型與醫(yī)療質(zhì)量判斷(pndun)

41、標(biāo)準(zhǔn) A B C D三日確診率 100% 100% 80% 80%初確診吻合率 100% 90% 85% 80%住院日超限率 20% 15% 30% 20% 藥費(fèi)超限率 20% 15% 30% 35%治療費(fèi)超限率 15% 15% 30% 35%治愈率 99% 95%術(shù)前住院日 1日 5日 7日DRGs 管理(gunl)：按診斷相關(guān)分組定額付費(fèi)的新管理模式：共八十四頁(yè)診療(zhnlio)計(jì)劃書寫要點(diǎn)要點(diǎn)： 1、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、病重或病危、陪護(hù)、隔離等 。 2、具體的、有針對(duì)性的檢查項(xiàng)目名稱。 3、給予的具體的治療措施（如使用(shyng)抗生素要記錄藥品名稱） 共八十四頁(yè)鑒別診斷書寫(

42、shxi)要點(diǎn)診斷存疑時(shí)，必須書寫鑒別診斷 在書寫鑒別診斷時(shí)，應(yīng)選擇與入院診斷有一定的共同點(diǎn)的疾病進(jìn)行鑒別（比較(bjio)）。首先列出病名，再?gòu)陌Y狀、體征、輔助檢查資料等方面進(jìn)行支持點(diǎn)及排除要點(diǎn)的比較(bjio)，并提出目的性明確、有鑒別意義的具體檢查項(xiàng)目，才是有內(nèi)涵的鑒別診斷。 共八十四頁(yè)日常病程(bngchng)記錄要點(diǎn) 病程記錄指繼入院后經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者病情過(guò)程進(jìn)行的連續(xù)性記錄，期記錄質(zhì)量直接反應(yīng)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)能力何基本素質(zhì)的高低。 基本要求：及時(shí)、真實(shí)；有分析、有綜合、有判斷；全面系統(tǒng)、重點(diǎn)突出前后連貫。 其內(nèi)容包括： 1、主觀癥狀： 2、客觀檢查： 3、臨床評(píng)估： 4、診療(zhnli

43、o)計(jì)劃： 5、治療效果：共八十四頁(yè) 日常病程(bngchng)記錄內(nèi)容 1、病情變化，分析可能的原因和處理意見(jiàn)，病人(bngrn)思想動(dòng)態(tài)、飲食、睡眠、大小便等一般情況。 2、及時(shí)、如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)，疑難病例討論記錄，會(huì)診記錄及會(huì)診意見(jiàn)及建議以及執(zhí)行情況-體現(xiàn)三級(jí)查房質(zhì)量及水平。 3、診療計(jì)劃的執(zhí)行情況、療效及不良反應(yīng)，或診療計(jì)劃的更改、補(bǔ)充理由。 4、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果，并對(duì)其異常結(jié)果加以分析、判斷其在診斷及治療上的意義前后結(jié)果的對(duì)比，以及對(duì)應(yīng)的處理措施。 5、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)，并簽署必要的“告知、知情同意書”。 6、值班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作

44、的診療工作：病情特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入病志。（查臨時(shí)醫(yī)囑） 7、出院前病志記錄：出院時(shí)病情、交待及時(shí)來(lái)門診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)醫(yī)囑的記錄。外科要有傷口換藥及拆線情況記錄。 共八十四頁(yè)三級(jí)醫(yī)生查房記錄(jl)醫(yī)療核心制度！提示： 強(qiáng)化上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)診斷、治療等查房?jī)?nèi)涵記錄的質(zhì)量監(jiān)控。主任查房記錄書寫必須客觀、真實(shí)、科學(xué)，其書寫質(zhì)量最能體現(xiàn)本科室主任級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力和學(xué)識(shí)水平，僅以“完善相關(guān)檢查”“同意目前診斷、治療”等空洞的套話代之，則只能說(shuō)明三級(jí)醫(yī)師的水平相當(dāng)。三級(jí)查房目的及作用： 1、保證醫(yī)療質(zhì)量：通過(guò)查房體現(xiàn)不同級(jí)別的醫(yī)生代表不同的責(zé)任和水平。 2、保證

45、醫(yī)療安全：不同級(jí)別的醫(yī)生對(duì)病史(bn sh)、陽(yáng)性體征的查體、病情的分析、判斷、診斷及級(jí)別診斷、治療有不同的意見(jiàn)，可以防范醫(yī)療差錯(cuò)。 3、人才的培養(yǎng)：上級(jí)在查房過(guò)程中，對(duì)下級(jí)是一個(gè)言傳身教、啟發(fā)思考的潛移默化的過(guò)程。 4、查房體現(xiàn)的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)過(guò)程和不同級(jí)別醫(yī)生的崗位職責(zé)。 5、通過(guò)查房是醫(yī)生學(xué)習(xí)、實(shí)踐、積累臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程提示：記錄上級(jí)查房意見(jiàn)注意措辭準(zhǔn)確： 一定是“上級(jí).指示”，而不是“上級(jí).建議” 上級(jí)醫(yī)生要求做到 *應(yīng)知應(yīng)會(huì) *先知先會(huì)共八十四頁(yè)科主任管理能力和專業(yè)技術(shù)水平，是決定該科病例質(zhì)量的關(guān)鍵：加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)生的管理，強(qiáng)化年輕醫(yī)生病歷書寫法律意識(shí)的教育，使之提高病歷書寫的自覺(jué)性。

46、加強(qiáng)對(duì)科室全程病歷質(zhì)量控制，注意病歷書寫的規(guī)范性、完整性、嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性、及時(shí)性。培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)生良好的書寫習(xí)慣，使用正確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的、書寫有序、邏輯性強(qiáng)，杜絕字跡潦草、病句、錯(cuò)別字、自造字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不準(zhǔn)確、醫(yī)學(xué)概念混亂等不良(bling)書寫習(xí)慣。明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究制，切實(shí)落實(shí)三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，層層嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)， 所以，強(qiáng)調(diào)科主任負(fù)責(zé)制，設(shè)立科室病歷質(zhì)控小組，高度重視每一份病歷書寫質(zhì)量，是保證和提高病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。強(qiáng)調(diào)主任對(duì)病歷質(zhì)量(zhling)管理的重要性共八十四頁(yè)主任查房記錄格式(g shi)及內(nèi)容要點(diǎn) 年 月 日 主任醫(yī)師查房記錄 今日隨 XXX（副）主任醫(yī)師查房，仔細(xì)查閱

47、病史及各種輔檢結(jié)后分析：根據(jù)患者主訴、病史、主要陽(yáng)性體征、陽(yáng)性輔檢結(jié)果，補(bǔ)充新癥狀、新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，目前主要診斷考慮的診斷依據(jù)、 鑒別診斷：還應(yīng)與“*病名”鑒別-支持及排除的理由診療計(jì)劃：需要補(bǔ)做的具體檢查及處理措施及理由目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷相關(guān)注意事項(xiàng)的記錄（必要的告知等）查房意見(jiàn)執(zhí)行情況記錄（不執(zhí)行-記錄不執(zhí)行理由） 主任醫(yī)師簽名簽時(shí)/記錄醫(yī)師簽名 提示： 主任查房記錄能體現(xiàn)主任醫(yī)師的本專業(yè)能力(nngl)和知識(shí)水平，不可用空 洞的套話代之。尤其對(duì)診斷存疑的疾病要作系統(tǒng)的分析、判斷，注重提 高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量。 共八十四頁(yè)主任(zhrn)查房記錄質(zhì)控重點(diǎn)1、注意“標(biāo)識(shí)”及查房時(shí)限2

48、、對(duì)診斷存疑、治療難度大、預(yù)后差的病例：應(yīng)詳細(xì)記錄主任醫(yī)師對(duì)其診斷及鑒別診斷的分析、必要的檢查項(xiàng)目的補(bǔ)充、以及實(shí)施的具體治療措施。3、對(duì)于診斷明確的病例：應(yīng)詳細(xì)記錄： 具體的手術(shù)方式及理由（擇期手術(shù)） 放療計(jì)劃、方式及理由（擇期放療） 化療(hu lio)計(jì)劃、方案及理由（擇期化療）4、基于教學(xué)醫(yī)院的要求：還應(yīng)記錄本病目前國(guó)內(nèi)外最新認(rèn)識(shí)和診斷治療的新進(jìn)展。 共八十四頁(yè)臨床操作(cozu)記錄要點(diǎn)（模版）提示： 1、操作前進(jìn)行必要性和風(fēng)險(xiǎn)告知(o zh)。 2、簽署“知情同意書”（電子模板）。 3、操作結(jié)束，即時(shí)完成。 請(qǐng)使用基本操作記錄模板共八十四頁(yè)輸血記錄(jl)模板 （輸血七要素）共八十四

49、頁(yè)“病危(bn wi)”病程記錄要點(diǎn)（一）提示：隨時(shí)記錄，具體到分鐘。 根據(jù)患者生命八征（T、P、R、Bp，C、A、U、S）快速識(shí)別和判定病情的危急重程度： C-神志：準(zhǔn)確判斷神志異常程度，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 神志清醒，對(duì)答如流-正常 煩躁、緊張-休克早期 嗜睡：患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng) 刺激去除后很快又再入睡。 意識(shí)模糊：是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的 精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。 昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激 下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答

50、非所問(wèn)。 昏迷：嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失(sngsh)：淺昏迷-刺激無(wú)睜眼 反應(yīng)；中度昏迷-無(wú)應(yīng)答反應(yīng)；深昏迷-無(wú)肢體反應(yīng) 共八十四頁(yè)“病危(bn wi)”病程記錄要點(diǎn)（二）A-瞳孔：正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定-心跳停止 瞳孔縮小-有機(jī)磷或毒品中毒 瞳孔一大一小-腦疝形成 U-尿量：判斷脫水、休克，腎衰程度等，以及酌情靜脈輸液速度及劑量： 正常 30ml/h； 小于25ml/h-尿少、 小于5ml/h-無(wú)尿，提示脫水、休克，腎衰嚴(yán)重程度S-皮膚黏膜： 皮膚蒼白、四肢濕冷-休克 皮膚、口唇、甲床紫紺-缺氧 皮膚黏膜黃染肝損（肝細(xì)胞性、溶

51、血性、阻塞性黃疸） 皮膚黏膜廣泛出血(ch xi) DIC（凝血機(jī)能障礙）共八十四頁(yè) 其他特殊病程(bngchng)記錄要點(diǎn)疑難病例討論記錄 （另立專頁(yè)）交、接班記錄：緊接病程記錄書寫（更換醫(yī)生必須書寫）轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄接病程記錄書寫接收記錄 *另立專頁(yè)，置于入院記錄之前階段小結(jié) 每月一次，緊接病程記錄書寫 （詳細(xì)記錄住院治療超過(guò)30天的具體理由）會(huì)診記錄（另立專頁(yè)）-必須是電子版！ 提示(tsh)：都有電子模版 注意內(nèi)涵質(zhì)量共八十四頁(yè)腫瘤(zhngli)內(nèi)科病歷書寫要點(diǎn)（一）1、明確化療準(zhǔn)入條件： 病理診斷明確 評(píng)估患者身體狀況PS評(píng)分2分以上 骨髓造血功能正常 無(wú)出血(ch xi)傾向 無(wú)

52、胃腸道穿孔 患者其他基礎(chǔ)疾病的程度及心、肝、腎、肺功能等對(duì)治療的可耐受性共八十四頁(yè)腫瘤內(nèi)科病歷(bngl)書寫要點(diǎn)（二） 2、制定治療計(jì)劃：一般在入院三天內(nèi)主任查房時(shí)討論決定：內(nèi)容含化療目的：根治性化療/輔助化療/新輔助化療/姑息化療/局部化療/(新藥)研究性化療；具體方案；藥名、劑量、療程。 3、記錄與患者及家屬溝通情況：疾病的預(yù)后，不同方案可能的療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或風(fēng)險(xiǎn)，簽署“化療知情同意書”，必要時(shí)應(yīng)簽署“授權(quán)委托書”（非患者本人簽名時(shí)）。 4、詳細(xì)記錄治療期間毒副作用的監(jiān)測(cè)情況，發(fā)生毒性反應(yīng)時(shí)的相應(yīng)處理措施：心臟毒性心電監(jiān)測(cè)（電子版） 骨髓抑制毒性-升白、升血小板等治療 消化道反

53、應(yīng)毒性-止嘔、止瀉等輔助治療 等等 5、記錄用藥劑量的調(diào)整或停藥原因：嚴(yán)重的骨髓抑制、消化道毒性、心肌損傷、中毒性肝炎、腎炎、化學(xué)性肺炎、肺纖維化等。 6、療效評(píng)估：觀察指標(biāo)具體詳實(shí)，療效判斷客觀(kgun)、科學(xué)、系統(tǒng)。共八十四頁(yè) 腫瘤內(nèi)科相關(guān)告知、知情(zh qng)同意書（醫(yī)患溝通） 入院醫(yī)患談話記錄：入院當(dāng)日完成 授權(quán)委托書：認(rèn)識(shí)其重要性，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 有創(chuàng)診療、操作知情同意書：臨床操作前 輸血(sh xu)及血液制品治療同意書：輸血病人必備-輸血前四項(xiàng)傳染病檢查結(jié)果 腫瘤化學(xué)藥物治療知情同意書：化療前 病重、病危告知書： 病情變化及時(shí)簽署 醫(yī)保、新農(nóng)合病人特需服務(wù)或特殊項(xiàng)目自費(fèi)同意書

54、 （缺患方簽名，醫(yī)保拒付款） 提示：1、內(nèi)容填寫完整、及時(shí) 2、醫(yī)患雙方簽名（醫(yī)師清晰可辨的手寫簽名） 3、注意簽名、簽時(shí)共八十四頁(yè)外科病歷(bngl)書寫要點(diǎn)術(shù)前小結(jié)（有標(biāo)識(shí)）手術(shù)同意書：注意術(shù)中必要的再次簽字術(shù)前討論記錄（醫(yī)療核心制度）手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一。手術(shù)者(或手術(shù)指導(dǎo)者)必須參加討論并有簽名手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄盡可能詳細(xì)(必要時(shí)附以 圖示)，特殊情況(qngkung)下可由一助書寫，但必須有手術(shù)者審查并 簽名（外請(qǐng)醫(yī)生必須親簽，不能代簽名 ）手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方簽名，不可 流于形式-安全隱患術(shù)后首次病程

55、記錄（有標(biāo)識(shí)）：術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后連續(xù)3天記錄（必須有主刀查房記錄） 提示：1、嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 2、進(jìn)行必要性和風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署知情同意書 3、醫(yī)患雙簽名（手寫簽名） 共八十四頁(yè)外科病歷告知(o zh)、知情同意書（醫(yī)患溝通） 入院醫(yī)患談話記錄 授權(quán)委托書 （非患者本人簽署的必須有） 手術(shù)同意書 輸血及血液制品治療同意書 使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書 入住重癥監(jiān)護(hù)(jinh)病房（ICU）知情同意書 提示：1、各項(xiàng)內(nèi)容記錄完整準(zhǔn)確 2、注意簽名、工號(hào)、簽時(shí)共八十四頁(yè)術(shù)前小結(jié)(xioji)書寫要點(diǎn)術(shù)前診斷及診斷依據(jù)手術(shù)指征擬行手術(shù)方式 術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)(wixin)及其預(yù)防與對(duì)策

56、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題、并發(fā)癥及預(yù)防與處理麻醉的選擇決定手術(shù)組醫(yī)生術(shù)前與家屬談話并簽字*圍術(shù)期用藥計(jì)劃：臨時(shí)醫(yī)囑在手術(shù)開始前半小時(shí)2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。 -嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于圍術(shù)期抗生素預(yù)防用藥指南的相關(guān)規(guī)定。共八十四頁(yè)術(shù)前討論記錄(jl)重點(diǎn) 術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果;2、備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求3、血型、Rh及備

57、血數(shù)量;4、皮膚過(guò)敏試驗(yàn)(青霉素、普魯卡因等的過(guò)敏試驗(yàn)); 5、術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品 6、要有與病人及家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)談話內(nèi)容的記錄，(如對(duì)術(shù)中困難的估計(jì)(gj)及防范措施)，擬施手術(shù)的日期，要有患者和直系親屬簽名的手術(shù)知情同意書，如患者由于病情或不便簽字時(shí)，應(yīng)有病人委托親屬簽字的委托書。提示：術(shù)討確定的手術(shù)醫(yī)生必須與實(shí)施手術(shù)醫(yī)生一致！共八十四頁(yè)術(shù)后首次(shu c)病程記錄要點(diǎn)（術(shù)后即時(shí)完成） 參加手術(shù)的醫(yī)師在患者(hunzh)術(shù)后即時(shí)完成 內(nèi)容：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意 觀察的事項(xiàng)等 。 術(shù)后首次病程記錄與

58、手術(shù)記錄若不是同一人書寫， 要注意所寫內(nèi)容一致 ，意見(jiàn)不一時(shí)及時(shí)溝通。共八十四頁(yè)強(qiáng)調(diào)術(shù)后連續(xù)三天病程記錄(jl)的意義 手術(shù)后三天，是最有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵時(shí)間，只有密切觀察和及時(shí)記錄患者術(shù)后病情變化，才有可能盡早(jn zo)發(fā)現(xiàn)其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外（大出血、吻合口瘺等等）并及時(shí)有效地予以處理（再手術(shù)時(shí)機(jī)），減少可能導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛，確保醫(yī)療安全。 提示： 1、術(shù)后連續(xù)記錄3天是規(guī)范要求。 2、術(shù)后三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄并有簽名簽時(shí)。共八十四頁(yè)手術(shù)(shush)病歷出院前病志記錄要點(diǎn) 詳細(xì)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況： 內(nèi)容(nirng)應(yīng)包括：癥狀、體征、術(shù)后傷口情

59、況及引流管情況、拆線與否，以及需要向病人及家屬交待的注意事項(xiàng)等內(nèi)容。 共八十四頁(yè)麻醉科病歷書寫(shxi)要點(diǎn)麻醉前訪視記錄麻醉同意書：輸血同意書：輸血前四項(xiàng)結(jié)果記錄麻醉記錄（一）麻醉記錄（二）手術(shù)(shush)安全核查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士 三方簽名-不可留于形式麻醉后訪視記錄：應(yīng)于麻醉后1天內(nèi)訪視，有某種并發(fā) 癥的應(yīng)繼續(xù)隨訪，并將麻醉并發(fā)癥及處理情況及時(shí)記 錄、簽名。共八十四頁(yè) 醫(yī) 囑是診療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是醫(yī)護(hù)聯(lián)系的重要依據(jù)，必須按相關(guān)規(guī)定正確開出，以保醫(yī)療護(hù)理安全。要求：藥物選用，配伍正確； 醫(yī)囑開具，規(guī)范全面； 時(shí)間記錄，準(zhǔn)確及時(shí)； 護(hù)理執(zhí)行，指令清晰； 不得下達(dá)口頭醫(yī)囑、