硬脊膜穿刺后頭痛的防治進(jìn)展課件

1、硬脊膜穿刺后頭痛的防治進(jìn)展前 言 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外腔阻滯時(shí)意外穿破硬脊膜及診斷性腰穿后常有發(fā)生與體位改變有關(guān)的頭痛（ PDPH ），目前人們稱為硬脊膜穿破后頭痛，與腰麻后頭痛一樣，是常見的并發(fā)癥。前 言 盡管人們在操作技術(shù)，穿刺針形狀和類型和藥物等作改進(jìn)，麻后頭痛的發(fā)生率雖有所降低，但仍有發(fā)生。多年來人們一直探索如何減少PDPH，摸索最好的治療效果。挑戰(zhàn)和思考！一、PDPH的定義 國際頭痛協(xié)會(huì)對PDPH(post dural puncture headache )的定義是：在腰穿以后7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并在14天后消失。直立位15min內(nèi)頭痛加劇，平臥后30min內(nèi)消失或緩解。頭痛一般發(fā)生于前

2、額和枕部。頭痛發(fā)生的時(shí)間一般在術(shù)后2天內(nèi)，也有約25%的病例3天后出現(xiàn)。二、相關(guān)解剖1、腦膜： 分硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜三層，是痛覺敏感結(jié)構(gòu)。（1）硬腦膜：是兩層致密纖維膜，位于顱骨內(nèi)膜，覆蓋整個(gè)顱腔，構(gòu)成顱內(nèi)隔膜。 （2）蛛網(wǎng)膜:是由緊密結(jié)合的上皮細(xì)胞層疊而成，包裹著CSF，外面有多數(shù)細(xì)結(jié)締纖維組織與軟腦膜相連。 (3)軟腦膜:是一層薄膜，與脊髓表面緊密相連，進(jìn)入脊髓腔內(nèi)。二、相關(guān)解剖2、腦脊液（CSF）：從腦室的脈絡(luò)叢分泌 總量：約120150ml，其中6070ml在腦 室，3540ml在顱蛛網(wǎng)膜下腔，椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)約2530ml， PH：7.4， 比重：1.0031.009， 生成速

3、度：0.3ml/min. 每日產(chǎn)生量：約150450ml， 壓力：平臥位:100mmH2O，側(cè)臥位：70170mmH2O，坐立位：200300mmH2O三、PDPH發(fā)生率腰麻 3%30% 外科手術(shù)為13% 婦產(chǎn)科18%硬膜外麻醉誤穿破 30%76.5%腰-硬聯(lián)合麻醉 0.30.8%針型號號GPDPH發(fā)生率(%)Quimeke（切割式）20162210246256271.5Peneil Point（筆尖式）221.6241.5251.1Tuohey1852.5三、PDPH發(fā)生率四、癥狀部位：雙側(cè)額部及眼后部、枕部并可放射至頸部特征：與體位有關(guān)，直立15min時(shí)頭痛加劇、平臥 時(shí)減輕臨床表現(xiàn)：陣發(fā)

4、性或持續(xù)性脹跳痛并有惡心，頭痛 個(gè)別有視覺障礙、聽覺改變發(fā)作時(shí)間：頭痛多在手術(shù)后12h72h發(fā)生，也有報(bào)道少數(shù)即刻發(fā)生。一般714天消除，不治療的頭痛可持續(xù)數(shù)周，甚至有1年以上五、PDPH病因及機(jī)制 PDPH發(fā)生機(jī)制有兩種理論：（1）腦脊液（Cerespinal fluid, CSF）持續(xù)滲漏使腦失去支持，引起腦膜牽拉，尤其是硬脊膜和大腦等，而腦膜是痛覺敏感結(jié)構(gòu)；100余年前Bier提出PDPH與CSF外漏有關(guān)，新近研究仍支持這一觀點(diǎn)。 五、PDPH病因及機(jī)制 （2）硬膜的血管較少，血供較差，穿刺留下的針孔需時(shí)2W才能愈合，閉合前CSF不斷流失，當(dāng)CSF損失量大于生成量時(shí)，CSF減少，壓力低，

5、顱內(nèi)壓降低，引起代償性腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張又引起腦位置下移，然后腦膜出現(xiàn)張力。腺苷酸受體的激活是一個(gè)未被廣泛接受的機(jī)制假設(shè) 五、PDPH病因及機(jī)制重要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、穿刺針直徑、針尖類型、針尖穿破硬膜的方向，以前有無PDPH病史，偏頭痛病史、椎管結(jié)構(gòu)異常、反復(fù)穿刺操作。 五、PDPH病因及機(jī)制年齡： 年青病人更易出現(xiàn)PDPH，絕經(jīng)前女性出現(xiàn)PDPH的發(fā)生率為男性的2倍， 五、PDPH病因及機(jī)制穿刺針越細(xì)PDPH發(fā)生率越低。筆尖式穿刺針（Sprotte, whitacre）有一個(gè)側(cè)孔，因此出現(xiàn)PDPH的概率要比切割式針尖（Quineke）低。穿刺過程中針的斜面轉(zhuǎn)動(dòng)也很重要。針的斜面

6、垂直于硬膜長軸時(shí)發(fā)生PDPH的機(jī)率是平行硬膜長軸方向的2倍。椎管內(nèi)阻滯穿刺次數(shù)越多，出現(xiàn)PDPH的危險(xiǎn)越大 。針型號號GPDPH發(fā)生率(%)Quimeke（切割式）20162210246256271.5Peneil Point（筆尖式）221.6241.5251.1Tuohey1852.5五、PDPH病因及機(jī)制五、PDPH病因及機(jī)制如果病人有偏頭痛或PDPH病史，更容易出現(xiàn)PDPH 五、PDPH病因及機(jī)制腰部的硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大，PDPH與穿刺部位也有關(guān)。六、預(yù)防與治療（一）預(yù)防： 1、腰穿刺針的選擇：最為理想的是26G筆尖樣穿刺針，針尖斜面呈縱向穿刺，

7、既達(dá)到麻醉效果又能防止針口過大和腦脊液漏出。避免使用粗針及針尖較尖銳的穿刺針行硬膜外腔穿刺。 六、預(yù)防與治療（一）預(yù)防： 2、局部麻醉藥的消毒應(yīng)采用高壓蒸氣滅菌，不宜浸泡消毒，避免消毒液從安培裂縫進(jìn)入局麻藥液中。 3、穿刺前應(yīng)用消毒液擦拭雙手，然后戴無菌手套，穿刺部位皮膚消毒后應(yīng)待干燥后用滅菌紗布擦凈，小心準(zhǔn)確操作，避免重復(fù)穿刺。六、預(yù)防與治療（一）預(yù)防：4、患者取自然側(cè)彎臥位，脊柱略彎曲，使骨突適當(dāng)分離，不要過度曲背。5、穿刺和注藥要無菌操作。6、有研究報(bào)導(dǎo)，硬膜穿破可選用蛛網(wǎng)膜下腔置管，認(rèn)為在破口處放置導(dǎo)24h可使機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)使裂口閉合。六、預(yù)防與治療（二）病人的準(zhǔn)備 1、術(shù)前談話，消

8、除病人的緊張情緒，正確認(rèn)識和對待并發(fā)癥。2、術(shù)前術(shù)中術(shù)后維持足夠的血容量，避免輸液不足，引發(fā)術(shù)后頭痛，手術(shù)當(dāng)天液體入量成人不少于3000ml，術(shù)后一次輸液25004000ml，術(shù)后出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞或全血，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免低血壓。3、術(shù)后臥床休息24h。六、預(yù)防與治療（二）治療： PDPH的治療分為保守治療和有創(chuàng)治療 1、保守治療包括： 臥床休息 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 靜脈輸液：晶體液25003500ml/日 蒸餾水2025ml 藥物治療: 咖啡因苯甲酸鹽500mg+生理鹽水 500ml靜滴 咖啡因300mg口服 六、預(yù)防與治療（二）治療： 2、有創(chuàng)治療：包括蛛網(wǎng)膜下腔放置導(dǎo)管注射生理鹽水，硬膜下腔

9、注射生理鹽水，硬膜外血補(bǔ)片療法（epidural blood patch, EBP），硬膜注射膠體液。六、預(yù)防與治療2、有創(chuàng)治療：硬膜外腔注射鹽水，就穿刺點(diǎn)或下一間隙，用溫暖的生理鹽水30ml40ml注入硬膜外腔或骶裂管腔。對硬膜外意外穿破的病例，可放置導(dǎo)管，保留24h，必要時(shí)往蛛網(wǎng)膜下腔注入生理鹽水10ml，有一定的作用 。六、預(yù)防與治療2、有創(chuàng)治療：硬膜外腔注射膠體液： 有學(xué)者術(shù)后持續(xù)輸入低分子右旋糖酐防治硬脊膜穿破后頭痛，術(shù)后硬膜外腔注入嗎啡1mg加低分子分旋糖酐10ml，觀察無異常后接持續(xù)輸入鎮(zhèn)痛泵，按2ml/h速度持續(xù)注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液（100ml低右+嗎啡4mg）至術(shù)后4872h，結(jié)果

10、未見有PDPH。新近研究報(bào)道，對硬脊膜穿破術(shù)后硬膜外腔注入賀斯（HES200/0.5）20ml，后用賀斯與小劑量芬太尼混合持續(xù)PCA，結(jié)果比注射生理鹽水組療效顯著。六、預(yù)防與治療2、有創(chuàng)治療：、硬膜外血液補(bǔ)片（自體血補(bǔ)片（EBP） 當(dāng)今已廣泛應(yīng)用，已成為保守治療無效的嚴(yán)重PDPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，此系1960年Gormley創(chuàng)用的硬膜外充填血療法，方法：在保守治療724h后PDPH未好轉(zhuǎn)時(shí)，抽取自身肘前靜脈血1015ml，在10秒鐘內(nèi)注入硬膜外腔，注后平臥1h。、硬膜外血液補(bǔ)片 效果：有人報(bào)道95%的患者在一次充填注血后24h內(nèi)甚至注射后即有效。如果第一次注血后不能完全消除頭痛，可行第2次注血，其成功率甚至可達(dá)到99%。 、硬膜外血液補(bǔ)片原理：可能是壓縮了硬膜外空間從而增加了蛛網(wǎng)膜下腔的壓力；血凝塊阻止CSF泄漏；注入的血液會(huì)在硬膜外腔擴(kuò)散7