腹腔鏡技術(shù)在胰腺疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1、腹腔鏡技術(shù)在胰腺疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀【摘要】自20世紀(jì)末，腹腔鏡應(yīng)用于臨床以來(lái)，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，微創(chuàng)外科的進(jìn)展使腹腔鏡在胰腺疾病中應(yīng)用愈來(lái)愈為普遍，現(xiàn)對(duì)此作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡；胰腺腫瘤；胰腺炎，急性壞死性；綜述文獻(xiàn)以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)在普外科、心胸外科、泌尿外科、小兒外科普遍開(kāi)展，并已取得了良好的醫(yī)治成效，取得患者的歡迎和臨床醫(yī)師的認(rèn)同。在腹腔鏡外科手術(shù)進(jìn)展的初期,由于腹腔鏡手術(shù)的局限性，胰腺解剖位置深在，缺乏特殊器械和技術(shù)水平有限等緣故，致使腹腔鏡胰腺外科技術(shù)的進(jìn)展較為滯后?，F(xiàn)就腹腔鏡技術(shù)在胰腺疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。1腹腔鏡在重癥急性胰腺炎醫(yī)治中的應(yīng)用當(dāng)前，重癥急性胰腺炎(

2、severeacutepancretitis,SAP)仍是困擾臨床醫(yī)師的醫(yī)學(xué)難題，如何提高SAP的手術(shù)和非手術(shù)療效，降低SAP的病死率是新世紀(jì)胰腺外科面臨的挑戰(zhàn)，最近幾年來(lái)隨著診療水平的提高,重癥急性胰腺炎手術(shù)的病死率有所下降。腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流(laparoscopicperitoneallavageanddrainge,LPLD)以微創(chuàng)手腕達(dá)得手術(shù)醫(yī)治的目的，開(kāi)辟了SAP醫(yī)治的新途徑1,2,它用微創(chuàng)的方式減少了開(kāi)腹手術(shù)所帶來(lái)的較大創(chuàng)傷,最大限度地降低了手術(shù)并發(fā)癥,同時(shí)又可達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)全面探查、充分灌洗引流的目的。LPLD可有效減少腹腔中炎性介質(zhì)等物質(zhì)的吸收,阻止局部病變的進(jìn)展,減輕對(duì)

3、胰腺及其周圍和遠(yuǎn)隔器官的損害，從而愛(ài)惜肺、腎、心、肝、腦等重要器管的功能，減少多臟器功能障礙綜合征（MODS的發(fā)生，使SAP初期病死率明顯降低。LPLD用于SAP的初期醫(yī)治已有10余年的歷史，關(guān)于其手術(shù)指征和機(jī)會(huì)各家尚有不同熟悉3,一樣以為，達(dá)到以下條件中的3項(xiàng)以上即具有LPLDW手術(shù)指征：（1）確診為SAP（2）B超、CT顯示胰周及腹腔、盆腔內(nèi)有較多積液；（3）腹腔穿刺有血性液體，所含淀粉酶高于血中含量；（4）存在腹膜炎體征；（5）有腹膜外器官損害表現(xiàn)；（6）確診后經(jīng)13d踴躍醫(yī)治，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或病情加重。由于胰腺炎的病理生理特點(diǎn)比較復(fù)雜,胰腺的解剖存在必然的特殊性，通常人們會(huì)以為L(zhǎng)PL混

4、一種復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡手術(shù)，這是LPLD至今未能普遍開(kāi)展的要緊緣故4。LPLD醫(yī)治初期SAP的技術(shù)特點(diǎn)是：（1）LPLD手術(shù)時(shí)刻短、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后功能恢復(fù)快，幸免了開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷的沖擊和由此帶來(lái)的諸多問(wèn)題；（2）LPLD探查范圍廣，可對(duì)整個(gè)腹腔、盆腔及網(wǎng)膜囊進(jìn)行準(zhǔn)確的探查。關(guān)于術(shù)前診斷不甚明確的患者，能夠明確診斷,并能準(zhǔn)確了解胰腺病變的程度和范圍；（3）LPLD方式簡(jiǎn)單，熟練把握腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的術(shù)者就具有完成此手術(shù)的技術(shù)能力。關(guān)鍵技術(shù)在于腹腔鏡下切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、探查胰腺，現(xiàn)在術(shù)者與助手應(yīng)有良好的配合；（4）LPLD能夠完成開(kāi)腹手術(shù)醫(yī)治SAP的要緊手術(shù)步驟，除引流腹腔的積液外，可同時(shí)切

5、開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、放開(kāi)網(wǎng)膜囊、引流網(wǎng)膜囊積液,清除胰周和胰腺實(shí)質(zhì)的壞死組織；（5）灌洗液中加入肝素能夠有效避免腹腔中滲出的纖維蛋白凝聚成團(tuán)，阻塞引流管,在灌洗引流進(jìn)程中,胰腺及周圍的壞死組織會(huì)不斷溶解、脫落，這些脫落的壞死組織會(huì)阻塞一般的引流管,如利用雙套管進(jìn)行持續(xù)灌洗引流，能夠確保引流的成效。2腹腔鏡對(duì)胰腺癌的診斷和臨床分期今天的腹腔鏡探查多采納Conlon等5提出的方式，即系統(tǒng)地檢查結(jié)腸、腹膜腔、腫瘤原發(fā)灶、肝臟、肝門(mén)、門(mén)靜脈周圍組織、Treitz韌帶基部，并可應(yīng)用腹腔灌洗液作細(xì)胞學(xué)檢查。將超聲技術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，可觀看到臟器深部病變，且由于腹腔鏡超聲探頭能夠直接與擬觀看的臟器表面接觸，幸免

6、了腹壁及胃腸道氣體的干擾，提高了分辨率,明確病灶和血管的關(guān)系,彌補(bǔ)其不足。另外,腹腔鏡檢查不僅可直接作活檢,獲取病理診斷,決定下一步醫(yī)治方案,幸免誤診,而且可作一些姑息性醫(yī)治。Pretrabissa等6報(bào)導(dǎo)了用腹腔鏡超聲（LU0檢查胰腺腫瘤對(duì)血管浸潤(rùn)的靈敏率、特異率及準(zhǔn)確率均優(yōu)于CTC腹腔鏡胰腺癌分期采納美國(guó)癌癥研究所和癌癥國(guó)際信息支持中心的方式，I期:癌腫局限于胰腺本身;II期:癌腫擴(kuò)散至臨近器官,如十二指腸或膽管,但尚未轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié);III期:癌腫已擴(kuò)散至胰腺周圍的淋巴結(jié)，癌腫已經(jīng)或尚未擴(kuò)散至臨近器官；IVa期：癌腫已擴(kuò)散至胰腺周圍的器官,如胃、脾或結(jié)腸,但尚未轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處的器官,如肝臟和肺

7、等；IVb期：癌腫已擴(kuò)散至胰腺周圍的器官，如胃、脾或結(jié)腸且已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處的器官,如肝臟和肺等。3腹腔鏡胰腺切除術(shù)31腹腔鏡胰體尾切除術(shù)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)是目前應(yīng)用較為普遍的術(shù)式,適用于胰體尾的良、惡性腫瘤,術(shù)式牽涉到保脾及切除脾臟兩種,取決于腹腔鏡下脾門(mén)與胃底之間的間隙可否分離,其手術(shù)操作雖較繁瑣，但臨床療效較好,其中保脾為最理想的術(shù)式。Tagaya等7以為,保脾的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)用橫斷脾血管的方式，脾梗死的發(fā)生率更低，并有縮短手術(shù)時(shí)刻及出血量較少等優(yōu)勢(shì)。當(dāng)胰腺腫瘤侵犯至脾門(mén)或因炎癥發(fā)生局部疤痕粘連時(shí)，應(yīng)幸免行保脾的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。Tagaya等7總結(jié)了多篇報(bào)導(dǎo),腹腔鏡胰體尾切除術(shù)要緊的并

8、發(fā)癥有胰漏(64%)、脾梗死(42%)、胰床積液(42%)及腸阻塞(21%)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)占128%,緣故包括淋巴結(jié)打掃困難，腫瘤位置未能確信，腸系膜上靜脈大出血，腫瘤位于胰頭部等。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者住院時(shí)刻短，術(shù)后胰腺功能恢復(fù)快,因此，值得推行應(yīng)用。32腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)Reed等8最先應(yīng)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了腹腔鏡下膽腸重建與胃腸重建的可行性及平安性。目前最受關(guān)注的是手助腹腔鏡手術(shù)(handassistedlaparoscopicsurgery,HALS)的創(chuàng)建,使術(shù)者的手可自由出入腹腔而不破壞氣腹9。HALS可降低手術(shù)的復(fù)雜程度，縮短手術(shù)時(shí)刻，降低中轉(zhuǎn)率和減少并發(fā)癥的發(fā)生,不僅保留了腹

9、腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而且可通過(guò)手的觸覺(jué)反饋幫忙發(fā)覺(jué)術(shù)前沒(méi)有預(yù)測(cè)到的病灶,確信腫瘤的范圍,周圍有無(wú)浸潤(rùn)等;手術(shù)中利用手指的靈巧指引、張開(kāi)和牽開(kāi)組織,配合器械完成腔內(nèi)操作,有效地操縱了出血;在打掃淋巴結(jié)的進(jìn)程中,手的觸覺(jué)反饋可起到更大的作用,Ammori等10對(duì)1例63歲胰頭壺腹部腺癌患者成功地實(shí)施了手助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),雖手術(shù)時(shí)刻長(zhǎng)達(dá)11h,可是病理證明腫瘤具有足夠的切緣,打掃的13枚淋巴結(jié)中有2枚癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后第3天即進(jìn)流質(zhì)飲食,第9天出院,隨訪2個(gè)月情形良好。因此,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在選擇性病例中是平安可行的。33腹腔鏡胰腺腫瘤摘除術(shù)腹腔鏡胰腺腫瘤摘除術(shù)是開(kāi)展較早的腹腔鏡胰腺手術(shù),Tag

10、aya等7以為，位于胰腺表面且遠(yuǎn)離胰管的小腫瘤(直徑小于2cm)是行腹腔鏡胰腺腫瘤摘除術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)中在LUS指導(dǎo)下，利用彎止血剪子是腫瘤摘除的有效方式,LUS的應(yīng)用能夠保證精準(zhǔn)地切除腫瘤，并使切除邊緣與胰管間有必然的有效距離,從而避免損傷胰管等嚴(yán)峻并發(fā)癥。而對(duì)胰管和腫瘤之間沒(méi)有足夠的胰腺組織者，應(yīng)幸免本手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用仍處于探討時(shí)期,其遠(yuǎn)期成效有待大量的臨床資料證明?？墒窃蹅儓?jiān)信，它對(duì)胰腺腫瘤的外科處置將會(huì)產(chǎn)生龐大阻礙。這項(xiàng)外科手術(shù)學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)會(huì)普遍地應(yīng)用于胰腺腫瘤的診斷和醫(yī)治。4腹腔鏡胰腺癌姑息性切除術(shù)胰腺癌初期診斷困難,顯現(xiàn)阻塞病癥時(shí)往往已是晚期，手術(shù)切除率不到20%

11、,而無(wú)法切除的胰頭腫瘤會(huì)致使十二指腸和膽道的阻塞,其平均生存期僅為個(gè)月,故多數(shù)患者僅能行姑息性醫(yī)治,以微創(chuàng)手腕解除阻塞為理想的醫(yī)治方式。腹腔鏡膽囊空腸吻合術(shù)是較經(jīng)常使用的術(shù)式,其操作較為簡(jiǎn)便且平安有效。解除黃疸的手術(shù)原那么是:經(jīng)膽道造影證明腫瘤邊緣距膽囊管開(kāi)口大于可作膽囊空腸吻合,小于那么作膽管空腸吻合,后者操作較困難,尤其當(dāng)腫瘤壓迫致門(mén)靜脈壓升高時(shí),局部血管淤血,吻合口縫合困難，需用持續(xù)縫合技術(shù)或吻合器進(jìn)行吻合11。如腫瘤壓迫致使胃流出道、十二指腸阻塞那么可行胃空腸吻合術(shù)12。頑固性疼痛可用腹腔鏡切除腹腔神經(jīng)叢或用胸腔鏡切斷內(nèi)臟神經(jīng)的方式解除13。腹腔鏡下膽囊空腸吻合術(shù)和胃空腸吻合術(shù)能有效解

12、決胰頭腫瘤致使的胃腸道和膽道的阻塞，而且由于手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少而使患者術(shù)后有較高的生存質(zhì)量。腹腔鏡胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)最近幾年來(lái),經(jīng)腹腔鏡的胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)有很多的報(bào)導(dǎo),但有造成體積較小囊腫的缺點(diǎn)及感染、胰漏、出血等較高比例的并發(fā)癥。手術(shù)的指征是（1）假性囊腫感染；（2）囊腫持續(xù)存在并增加大于6cm;（3）有病癥的囊腫與其大小無(wú)關(guān)，但必需是發(fā)生6周以上，囊壁已經(jīng)成熟?，F(xiàn)有的手術(shù)有（1）囊腫胃吻合術(shù)；（2）囊腫十二指腸吻合術(shù)；（3）囊腫空腸RouxenY吻合術(shù)。腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)適用于位于胃后壁并與胃壁粘連較好，相距小于1cm的囊腫，手術(shù)方式為（1）切開(kāi)胃前壁做胃后壁與囊腫的吻合；

13、（2）在胃前壁置套管、充氣、進(jìn)鏡,氣囊充氣后使胃壁緊貼腹壁，腹腔鏡經(jīng)胃穿刺套管置入胃腔，經(jīng)LUS或穿刺定位后穿刺囊腫，引出囊液后用EndoGIA吻合，最后關(guān)閉胃壁；（3）打開(kāi)胃網(wǎng)膜囊做胃囊腫吻合，這種方式有許多優(yōu)勢(shì)并為多數(shù)學(xué)者所推薦,但手術(shù)難度較大，需有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)并遵守開(kāi)腹手術(shù)原那么。腹腔鏡囊腫十二指腸吻合術(shù)的手術(shù)方式與胃囊腫吻合相同，吻合部位最好在十二指腸的第一或第三部，以避免損傷膽管和壺腹和在其下方的胃十二指腸動(dòng)脈。腹腔鏡胰腺囊腫空腸RouxenY吻合術(shù)亦有成功的報(bào)導(dǎo)，有人14報(bào)導(dǎo)了8例手術(shù)成功，以為腹腔鏡囊腫空腸RouxenY吻合術(shù)有適合于相對(duì)孤立的假性囊腫和避免胃內(nèi)容物進(jìn)入囊

14、腫內(nèi)等優(yōu)勢(shì),但相關(guān)于囊腫胃吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)刻、住院時(shí)刻均較長(zhǎng)，需要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。而不管應(yīng)用何種引流術(shù),引流口都要大于35cm,囊腫壁要取活體組織作病理檢查，如有腫瘤存在應(yīng)做部份胰腺切除手術(shù)。總之,腹腔鏡胰腺外科是相對(duì)較新的外科領(lǐng)域,LPLD以微創(chuàng)手腕開(kāi)辟了SAP醫(yī)治的新途徑，腹腔鏡技術(shù)對(duì)胰腺疾病的診治方式必將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的阻礙。參考文獻(xiàn)：1KjossevKT,LosanofftreatmentofsevereacutepancreatitisJ.SurgEndosc,2001,15(2):272-274.2孟凡杰，鄭德勝，朱冬麗，等.腹腔鏡置管灌洗引流醫(yī)治急性出血壞死性胰腺炎J.中華消化內(nèi)

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