北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院大學(xué)生中醫(yī)體檢表

1、北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院大學(xué)生中醫(yī)體檢表以下內(nèi)容為您的基本情況信息，將錄入您健康檔案，請(qǐng)認(rèn)真填寫您的姓名：填空題*您的性別：?jiǎn)芜x題*。男。女身份證號(hào)碼填空題*戶籍地址填空題*請(qǐng)輸入戶籍詳細(xì)地址，具體到門牌號(hào)手機(jī)號(hào)碼填空題*郵箱填空題*聯(lián)系人填空題*請(qǐng)輸入聯(lián)系人姓名（最好填寫父母或監(jiān)護(hù)人信息）聯(lián)系人電話填空題*請(qǐng)輸入聯(lián)系人電話學(xué)校單選題*。深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院。香港中文大學(xué)（深圳）。深圳技師學(xué)院。深圳北理莫斯科大學(xué)學(xué)號(hào)填空題*學(xué)院填空題*專業(yè)填空題*班級(jí)填空題*請(qǐng)輸入您的出生日期：填空題*民族填空題*出生地填空題*生源地填空題*是否獨(dú)生子女單選題*。是過(guò)敏史多選題*有無(wú)食物或藥物過(guò)敏經(jīng)歷食物過(guò)敏（

2、若有，請(qǐng)?zhí)顚戇^(guò)敏具體情況）藥物過(guò)敏（若有，請(qǐng)?zhí)顚戇^(guò)敏具體情況）無(wú)既往史多選題*既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病高血壓?jiǎn)J血脂癥糖尿病慢性肝病胃潰瘍癌癥心臟病腦卒中骨質(zhì)疏松癥肥胖癥支氣管哮喘嚴(yán)重外傷史精神疾病其它*無(wú)家族史（直系親屬患病情況）多選題*高血壓?jiǎn)J血脂癥糖尿病慢性肝病胃潰瘍癌癥心臟病腦卒中骨質(zhì)疏松癥肥胖癥支氣管哮喘精神疾病過(guò)敏性疾病其它*無(wú)血型單選題*o1.A型o2.B型o3.AB型o4.O型。5不清楚您的Rh血型是()？單選題*oI.Rh(+)o2.Rh(-)o3.不清楚您的出生單選題*o1.順產(chǎn)o2.難產(chǎn)o3.剖腹產(chǎn)o4.早產(chǎn)o5不清楚睡眠習(xí)慣單選題*o1.早睡早起o2.晚睡晚起o

3、3.早睡晚起o4.晚睡早起o5不規(guī)律平均每天睡眠時(shí)間為()小時(shí)填空題*晚上入睡時(shí)間一般為單選題*o1.晚上9點(diǎn)以前o2晚上9點(diǎn)10點(diǎn)o3晚上10點(diǎn)11點(diǎn)。4晚上11點(diǎn)12點(diǎn)。5凌晨0點(diǎn)1點(diǎn)。6.凌晨1點(diǎn)以后平均每周運(yùn)動(dòng)（）次填空題*平均每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為（）小時(shí)填空題*飲食習(xí)慣多選題*喜甘甜喜辛辣喜酸喜咸喜清淡喜油膩喜炙烤喜冷、喜涼喜熱無(wú)特殊是否有抽煙習(xí)慣單選題*o1.不抽煙.目前有抽煙。3以前有抽煙現(xiàn)在已戒煙是否有飲酒習(xí)慣單選題*o1.不喝酒o2.目前有喝酒習(xí)慣o3.以前有喝酒習(xí)慣，現(xiàn)已戒酒是否有喝茶習(xí)慣單選題*o1.不喝茶o2.目前有喝茶習(xí)慣o3以前有喝茶習(xí)慣，現(xiàn)在沒(méi)有身高（）cm填空題*體重

4、（）kg填空題*注意：?jiǎn)挝粸閗g（即公斤），如體重為100斤，則填寫50kg腰圍（）cm填空題若不清楚可跳過(guò)中醫(yī)體質(zhì)量表以下問(wèn)題為了調(diào)查與您的體質(zhì)有關(guān)的一些情況，請(qǐng)您逐項(xiàng)閱讀每一個(gè)問(wèn)題，并根據(jù)近一年的實(shí)際情況或感覺(jué)，選擇最符合您的選項(xiàng)。如果某一個(gè)問(wèn)題您沒(méi)有把握回答，請(qǐng)盡可能選擇最接近實(shí)際情況的答案。1、近一年，您精力充沛嗎？單選題*o1沒(méi)有（或不）。2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是2、近一年，您容易疲乏嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常5總是3、近一年，您容易氣短（呼吸短促,接不上氣）嗎?單選題*1沒(méi)有（或不）2很少3有時(shí)4經(jīng)常5/總是4、近一年，您容易心慌嗎?單選題*1沒(méi)有（

5、或不）2很少3有時(shí)4經(jīng)常5，總是5、近一年，您容易頭暈或站起時(shí)暈眩嗎?單選題*1沒(méi)有（或不）2很少3有時(shí)4經(jīng)常5，總是6、近一年，您喜歡安靜、懶得說(shuō)話嗎?單選題*1沒(méi)有（或不）2很少o5，總是o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是7、近一年，您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是8、近一年，您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是9、近一年，您容易精神緊張、焦慮不安嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是10、近一年，您多愁善感、感情脆弱嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是1

6、1、近一年，您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是12、近一年，您肋脅部或乳房脹痛嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是13、近一年，您感到胸悶或腹部脹滿嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常14、近一年，您無(wú)緣無(wú)故嘆氣嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是15、近一年，您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是16、近一年，您感到手腳心發(fā)熱嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是17、近一年，您手腳發(fā)涼嗎?單選題*o

7、1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是18、近一年，您胃脘部、背部或腰膝部怕憐嗎?單選題*o2很少o3有時(shí)o2很少o3有時(shí)o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是19、近一年，您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是20、近一年，您感覺(jué)身體、臉上發(fā)熱嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是21、近一年，您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷或冷空調(diào)、電扇等）嗎?單選題o1沒(méi)有（或不）o4經(jīng)常o5，總是22、近一年，您比別人容易患感冒嗎?單選題*O1沒(méi)有（或不）。2很少o3有時(shí)04經(jīng)常o5總是23、近一年，您沒(méi)

8、有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)04經(jīng)常o5，總是24、近一年，您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是25、近一年，您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常5總是26、近一年，您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎?單選題*1沒(méi)有（或不）2很少3有時(shí)4經(jīng)常5/總是27、近一年，您容易忘事（健忘）嗎?單選題*1沒(méi)有（或不）2很少3有時(shí)4經(jīng)常5/總是28、近一年，您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?單選題*1沒(méi)有（或不）2很少3有時(shí)4經(jīng)常5/總是29、近一年，您口唇的顏色比一般

9、人紅嗎?單選題*1沒(méi)有（或不）2很少33、近一年，您的皮膚常在不知不覺(jué)中出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎?單選題*33、近一年，您的皮膚常在不知不覺(jué)中出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎?單選題*o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是30、近一年，您容易過(guò)敏（對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí)）嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是31、近一年，您的皮膚容易起蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是32、近一年，您的皮膚因過(guò)敏出現(xiàn)過(guò)紫癜（紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑）嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是o1沒(méi)有（或不）o

10、1沒(méi)有（或不）o1沒(méi)有（或不）o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是41、近一年，您易生痤瘡或者瘡癤嗎?單選題*o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是41、近一年，您易生痤瘡或者瘡癤嗎?單選題*o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是37、近一年，您身體上有哪里疼痛嗎?單選題*o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是34、近一年，您的皮膚一抓就紅,并出現(xiàn)抓痕嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是35、近一年，您皮膚或口唇干嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是36、近一年，您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是38、近一年，您面部?jī)娠E潮紅或偏紅

11、嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是39、近一年，您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是40、近一年，您面色晦暗,或容易出現(xiàn)褐斑嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o1沒(méi)有（或不）o1沒(méi)有（或不）o1沒(méi)有（或不）o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是49、近一年，您嘴里有粘粘的感覺(jué)嗎?單選題*o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是49、近一年，您嘴里有粘粘的感覺(jué)嗎?單選題*o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是45、近一年，您口唇顏色偏暗嗎?單選題*o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是42、近一年，您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎?單選題*

12、o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是43、近一年，您容易有黑眼圈嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是44、近一年，您感到眼睛干澀嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是46、近一年，您感到口干咽燥,總想喝水嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是47、近一年，您咽喉部有異物感且吐之不出、咽之不下嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是48、近一年，您感到口苦或嘴里有異味嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o1沒(méi)有（或不）o1沒(méi)有（或不）o1沒(méi)有（或不）o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是57、

13、近一年，您容易便秘或大便干燥嗎?單選題*o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是57、近一年，您容易便秘或大便干燥嗎?單選題*o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是53、近一年，您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎?單選題*o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是50、近一年，您腹部肥滿松軟嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是51、近一年，您平時(shí)痰多,特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是52、近一年，您吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃（喝）涼的東西嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是54、近一年，您容易失眠嗎?單選題

14、*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是55、近一年，您受涼或吃（喝）涼的東西后,容易腹瀉（拉肚子）嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是56、近一年，您大便粘滯不爽、有解不盡的感覺(jué)嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o1沒(méi)有（或不）o1沒(méi)有（或不）61、近一年，您的陰囊部位潮濕嗎?（限男性回答）單選題*61、近一年，您的陰囊部位潮濕嗎?（限男性回答）單選題*o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5總是58、近一年，您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎?單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是59、近一年，您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎?單選題*o1沒(méi)

15、有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是60、近一年，您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎?（限女性回答）單選題*o1沒(méi)有（或不）o2很少o3有時(shí)o4經(jīng)常o5，總是3、以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些3、以下這些問(wèn)題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些O1沒(méi)有（或不）。2很少o3有時(shí)04經(jīng)常o5總是健康狀況調(diào)查問(wèn)卷SF-36下面的問(wèn)題是詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的看法、您的感覺(jué)如何以及您進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力如何。如果您沒(méi)有把握如何回答問(wèn)題，盡量作一個(gè)最好的答案。1、總體來(lái)說(shuō)，您的健康狀況是單選題*o1.非常好o2.很好o3好o4般o5.差2、跟一年前

16、相比，您覺(jué)得您現(xiàn)在的健康狀況是:單選題*ol比一年前好多了o2比一年前好一些o3和一年前差不多o4比一年前差一些o5比一年前差多了活動(dòng)？如果有限制，程度如何？矩陣單選題*（1）重體力活動(dòng)，如：跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等OOO（2）適度的活動(dòng)，如：移動(dòng)一張桌子、掃地、做簡(jiǎn)單體操等OOO（3）手提日用品，如頭菜、購(gòu)物等OOO上幾層樓梯OOO上層樓梯OOO1有很多限制2有一點(diǎn)限制3根本沒(méi)限制彎腰、曲膝、下蹲OOO步行1600mOOO以上的路程步行800mOOO的路程步行100mOOO的路程(10)自己洗澡、OOO穿衣4、在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日常活動(dòng)有無(wú)因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問(wèn)題？

17、矩陣單選題*本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO想要干的工作和活動(dòng)的種類受到限制OO完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如需要額外的努力）OO5、在過(guò)去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或者憂慮），而出現(xiàn)以下問(wèn)題？矩陣單選題*1有2沒(méi)有(1)減少了工作OO或其他活動(dòng)的時(shí)間本來(lái)想要做的事情只能完成一部分oo工作、學(xué)習(xí)或其它活動(dòng)不如平時(shí)仔細(xì)oo6、在過(guò)去的四個(gè)星期里，你的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？單選題*o1.根本沒(méi)有影響。2很少有影響o3.有中度影響。4有較大影響。5有極大影響7、過(guò)去四個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？單選題*ol.根本沒(méi)有疼痛。2有很輕微疼痛o3.有輕微疼痛o4有嚴(yán)重疼痛。5有很嚴(yán)重疼痛8、過(guò)去四個(gè)星期里，身體上的疼痛影響你的工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)事嗎？單選題*o1.根本沒(méi)有影響。2有一點(diǎn)影響o3.有中度影響。4有較大影響。5有極大影響您的感覺(jué)9以下這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您自己的感覺(jué)，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，你的情況是什么樣的？請(qǐng)選出最接近您的情況的那個(gè)答案。矩陣單選題*1所有的2大部分3比較多4-部分5.小部分6沒(méi)有此時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間感覺(jué)您覺(jué)得生活充實(shí)嗎？OOOOOO(2)