鮑曼不動(dòng)桿菌專家共識(shí)解讀課件

1、中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)解讀（2012）第1頁(yè)，共36頁(yè)。Enterococcus faecium(屎腸球菌) Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌) Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌) Enterobacter species(腸桿菌) 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因第2頁(yè)，共36頁(yè)。2010年監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌在臨床標(biāo)本中的分布（%） 標(biāo)本種類總株數(shù)不動(dòng)桿菌屬（%）鮑曼不動(dòng)桿

2、菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931 （17.5、 90.3）尿液標(biāo)本9533254 (2.7)200 (2.1、 78.7)血液5648220 （3.9）191 （3.4、 86.8）腦脊液+無(wú)菌體液2410180 （7.2）168 （6.7、 93.3）傷口膿液2489180 （7.2）168 （6.7、 93.3）合計(jì)478505523（11.5）4949 （10.3、 87.8）第3頁(yè)，共36頁(yè)。國(guó)內(nèi)外對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度迅速增加PUBMED近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長(zhǎng)近3倍國(guó)內(nèi)CNKI學(xué)術(shù)趨勢(shì)和萬(wàn)方

3、數(shù)據(jù)對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度逐年增加第4頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)一：鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見(jiàn)的不動(dòng)桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動(dòng)桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動(dòng)桿菌屬基因型鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見(jiàn)的基因型，占90%以上，同時(shí)也是最常見(jiàn)的耐藥基因型鮑曼不動(dòng)桿菌營(yíng)養(yǎng)需求簡(jiǎn)單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)感染的流行不動(dòng)桿菌屬中90%以上為鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第5頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)二：鮑曼不動(dòng)桿菌可

4、通過(guò)多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會(huì)陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護(hù)理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機(jī)聽(tīng)診器監(jiān)護(hù)儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第6頁(yè)，共36頁(yè)。特點(diǎn)三：鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長(zhǎng)和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動(dòng)桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道

5、、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951第7頁(yè)，共36頁(yè)。制定針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的權(quán)威共識(shí)將能夠規(guī)范并提升我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治及防控水平旨在為鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略共識(shí)目的及意義第8頁(yè)，共36頁(yè)。共識(shí)主要內(nèi)容（1）概述：共識(shí)目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療第9頁(yè)，共36頁(yè)。共識(shí)主要內(nèi)容（2）主要感染類型與診治肺炎血

6、流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他第10頁(yè)，共36頁(yè)。共識(shí)主要內(nèi)容（3）鮑曼不動(dòng)桿菌感染防控加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑強(qiáng)化手衛(wèi)生實(shí)施接觸隔離加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒必要時(shí)進(jìn)行耐藥菌篩查嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范 第11頁(yè)，共36頁(yè)。MDR、XDR、PDRAB進(jìn)行定義？第一部分：共識(shí)目的和意義MDR：多重耐藥是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。XDR：廣泛耐藥 是指

7、僅對(duì)12種對(duì)其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐藥指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 。第12頁(yè)，共36頁(yè)。XDRPDRMDR3 類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感全耐藥包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 當(dāng)?shù)啬芴峁┑乃幬?有潛在抗菌活性的藥物Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122第13頁(yè)，共36頁(yè)。第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 （1）克隆播撒感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素 伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染流行病學(xué)：第14頁(yè)，共36頁(yè)。第

8、二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 （2）頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上耐藥狀況第15頁(yè)，共36頁(yè)。第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 （3） 第16頁(yè)，共36頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有：1、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；2、藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、 parC基因突變

9、導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致所有氨基糖苷類抗生素耐藥；3、藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過(guò)度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示13，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。第17頁(yè)，共36頁(yè)。第三部分：感染病原學(xué)診斷鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌 感染或定植，臨床很難區(qū)分規(guī)范標(biāo)本送檢菌株特性及目前鑒定現(xiàn)狀藥敏的建議第18頁(yè)，共36頁(yè)。鮑曼不動(dòng)桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見(jiàn)，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此3. Natu

10、re Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951第19頁(yè)，共36頁(yè)。院內(nèi)獲得鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床影響 鮑曼不動(dòng)常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說(shuō)是不動(dòng)桿菌感染，不如說(shuō)病情嚴(yán)重一些對(duì)照研究顯示，鮑曼不動(dòng)的感染并未增加死亡率有一些隊(duì)列研究顯示，伴鮑曼不動(dòng)感染的患者死亡率高于對(duì)照組爭(zhēng)議依舊僅僅根據(jù)不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性而采取治療措施是不正確的不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951第20頁(yè)，共36頁(yè)。第四部分：感染治療

11、原則（1）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥 特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量 第21頁(yè)，共36頁(yè)。療程常需較長(zhǎng) 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌 混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌第22頁(yè)，共36頁(yè)。常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑藥物名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療

12、鮑曼不動(dòng)桿菌存在對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來(lái)自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強(qiáng)舒巴坦的抗菌活性近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)舒巴坦的耐藥性也逐漸增加1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第23頁(yè)，共36頁(yè)。常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素藥物名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)利福平利福平在體內(nèi)或體外均對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有

13、很好的抗菌活性在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，利福平單藥或?lián)合其他抗菌藥物對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)該藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng)多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷寞熜Р⒉焕硐肱R床研究也顯示，多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導(dǎo)致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床研究有限，對(duì)于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥

14、劑量可能療效不佳1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339第24頁(yè)，共36頁(yè)。抗菌藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量藥物名稱給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美羅培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南500mg q8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天 分2-4次給藥1-3百萬(wàn)單位 q8h IV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mg q12hIV2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 201

15、0; 51(1):7984第25頁(yè)，共36頁(yè)。第四部分：感染治療藥物（2）舒巴坦及含舒巴坦的合劑頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對(duì)于嚴(yán)重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。 2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。 3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。第26頁(yè)，共36頁(yè)。碳青霉烯類抗生素 可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療X

16、DRAB或PDRAB感染。常用劑量：0.5-1g q8h或1g q6h 多粘菌素類 為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治療。 國(guó)際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬(wàn)U400萬(wàn)U（100萬(wàn)U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分24次靜滴。 該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。另外，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物第27頁(yè)，共36頁(yè)。替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合） 為甘氨酰環(huán)素類抗菌

17、藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷類抗生素 四環(huán)素類抗菌藥物利福平及其它第28頁(yè)，共36頁(yè)。第四部分：感染治療藥物選擇（3）非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染:可根據(jù)藥敏結(jié)果選用內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。第29頁(yè)，共36頁(yè)。XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷

18、類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。第30頁(yè)，共36頁(yè)。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報(bào)道，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。第31頁(yè)，共36頁(yè)。PDRAB感染：常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯(lián)合內(nèi)酰胺類抗生素或替