臨床病例討論規(guī)范流程

1、臨床病例討論規(guī)范流程 / 5臨床病例議論是畢業(yè)實(shí)習(xí)階段培育學(xué)生臨床診療、治療、預(yù)后預(yù)計(jì)等決議思想的重要教課活動(dòng)之一。其目的在于培育實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)長(zhǎng)輩、上司醫(yī)師和同學(xué)間的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)剖析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達(dá)能力。臨床病歷議論實(shí)行以啟迪議論式教課方法為主，表現(xiàn)教師與學(xué)生的互動(dòng)性，是以學(xué)生為主體，教師為媒體，知識(shí)為客體的嶄新教課模式。臨床病案議論包含：典型病例、疑難病例、死亡病例議論等。各病區(qū)的臨床教課病例議論一般每個(gè)月安排1-2 次。一、臨床病例議論前準(zhǔn)備、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出議論重點(diǎn)（能夠是一個(gè)或幾個(gè)）。選好要議論的病例，一定具備以下兩條：）

2、病情較復(fù)雜波折的常有病，或是較疑難的少見病，假如病情簡(jiǎn)單，讓人一看病歷綱要就知道是什么病，就失掉了要 “議論 ”的意義。2）必定要有明確的診療，假如是臨床病理議論，要有病理診療；假如臨床病例議論，則要有活體組織檢查資料或許其余臨床確診依照。假如診療不清楚， “議論 ”便不可以得出明確的結(jié)果。2、教師要寫好病歷綱要：要求既簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)要，又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充分，文字要簡(jiǎn)介明快，令人看后能對(duì)患者的病情有一個(gè)清楚完好的印象?；颊叩牟∏榭赡芎軓?fù)雜波折，病歷中記錄的內(nèi)容好多，那些該講那些不應(yīng)講，要經(jīng)頻頻斟酌后再?zèng)Q定棄取。教師寫病歷綱要應(yīng)注意：1 ）一般不明確寫出病理診療或臨床確診。2）為了文字簡(jiǎn)短，一些

3、陰性或正常檢查結(jié)果不用一一寫出，凡寫某某等項(xiàng) 檢查均需陰性或正常即可。為了指引思想，對(duì)診療有決定意義的檢查結(jié)果也不 要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項(xiàng)檢查等字樣。3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫出，以備在臨床議論時(shí)候鑒識(shí)診療參 考。4）好像時(shí)存在多種疾病，不要只寫此中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描繪，以增添病情的復(fù)雜性和 “議論 ”的難度。3、教課病例議論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)的病例。凡真實(shí)習(xí)生經(jīng)管病人的病例議論，實(shí)習(xí)學(xué)惹禍 先一定分工作好資料準(zhǔn)備，賜予學(xué)生 3 5 時(shí)節(jié)間，由學(xué)生針對(duì)議論重點(diǎn)自行查閱資料，環(huán)繞議論重點(diǎn)

4、，提出擁有針對(duì)性議論依照（包含診療和鑒識(shí)診療）以及重點(diǎn)所波及其余有關(guān)知識(shí)。二議論過程:1 、臨床病例議論主持人一般應(yīng)由教課經(jīng)驗(yàn)較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師 肩負(fù)。2、主持人應(yīng)預(yù)先做好備課，在議論中按教課企圖指引和組織學(xué)生就病史的完好性，必需的協(xié)助檢查，診療和鑒識(shí)診療及其依照，治療方案的選擇等組織學(xué)生議論，由學(xué)生針對(duì)議論重點(diǎn)論述自己的看法或疑點(diǎn)，教師要對(duì)學(xué)生的看法或疑點(diǎn)進(jìn)行評(píng)論答疑，最后對(duì)議論的問題賜予總結(jié)。3、病例議論全過程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生議論時(shí)報(bào)告病史，踴躍主動(dòng)地作討論剖析講話，實(shí)時(shí)作好記錄，并請(qǐng)主管住院醫(yī)師進(jìn)行改正，必需時(shí)請(qǐng)主持者批 閱改正。能夠所有或綱要納入病歷內(nèi)。對(duì)議論狀況由教課秘書

5、全面總結(jié)，形成 文字資料，入醫(yī)院教課檔案。4、議論結(jié)束后，實(shí)習(xí)生應(yīng)依據(jù)議論狀況，復(fù)習(xí)理論知識(shí)，實(shí)時(shí)消化汲取。5、教研室（科室）應(yīng)將臨床病例議論安擺列入實(shí)習(xí)教課計(jì)劃，記錄實(shí)行情況，關(guān)于新?lián)?dāng)此項(xiàng)工作人員，教研室應(yīng)賜予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進(jìn)行示范 性觀摩教課。三、臨床病例議論時(shí)應(yīng)掌握的要領(lǐng)1 、議論時(shí)要有腳踏實(shí)地的原則，尊敬事實(shí)，仔細(xì)察看，深入剖析，全面綜合，腳踏實(shí)地的對(duì)待客觀臨床資料2、一般采納鑒識(shí)法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來，即所謂的臨床特點(diǎn)，而后依據(jù)這些特色，提出一些可能的疾病，作為鑒識(shí)對(duì)象，在提出待鑒其他疾病時(shí)，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，免得漏診或誤診，但也不要擺列一些關(guān)系不大或絕不

6、相關(guān)的疾病。對(duì)提出的待鑒識(shí)診療疾病，可互相比較。依據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個(gè)性進(jìn)行鑒識(shí)，逐個(gè)清除可能性較小的疾病，直到留下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜看法來選擇診療，疾病的發(fā)病率可受多種要素影響，疾病譜隨不一樣年月、不一樣地域而變化。所以考慮常有病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不可以圓滿解說時(shí)，才能考慮少見病或稀有病。這類選擇原則切合根本散布的基來源則，能夠減少誤診的時(shí)機(jī)。3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特別病征，所謂特別病征是指僅見于該疾病不見于其余疾病的臨床表現(xiàn)。特別病征的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診療價(jià)值很大，有時(shí)對(duì)確診能起決定作用，但特別病征一定和臨床親密聯(lián)合，如該特別病征所提示的疾病，不可以解說

7、患者所有主要癥狀時(shí)，尚需考慮同時(shí)存在兩種或多種疾病的可能。4、不要忽略某些重要的陰性所見，陰性所見對(duì)否認(rèn)某些疾病、減小鑒識(shí)診療范圍有幫助。5 、疾病的臨床表現(xiàn)要用 “一元論 ”解說，就是盡量用一個(gè)疾病去解說多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不論多么復(fù)雜波折，假如能用一個(gè)疾病解說，就不要用兩個(gè)或多個(gè)疾病解說、這樣就能夠減少誤診。是診療疾病時(shí)應(yīng)按照的基來源則。為證明確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)也應(yīng)腳踏實(shí)地，分清主次和輕重緩急，不用牽強(qiáng)用 “一元論 ”解說。6、議論講話要聯(lián)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文件，但力爭(zhēng)聯(lián)系實(shí)質(zhì)，解決本病例存在的詳細(xì)問題，在議論中能夠介紹過去成功與失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。7、弘揚(yáng)爭(zhēng)鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益

8、、集中大家的思想來明確診療。這就要求參加議論者敢于勇敢地提出自己對(duì)診治的見解，特別是不一樣 的建議，作為組織者要鼓舞在場(chǎng)人員勇敢講話，引誘怎樣開動(dòng)思想，提出問題， 這是弘揚(yáng)技術(shù)為主、調(diào)換醫(yī)生踴躍思想，防備主觀偏執(zhí)的好形式，真諦是越辯 越明，診療也是越辯越清楚。8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)懷重視此項(xiàng)工作，要擠出時(shí)間檢查患者，閱讀病歷，查閱有關(guān)國(guó)內(nèi)外文件，一方面要耐心聽取各級(jí)醫(yī)生的講話，另一方面要勇 于提出問題，對(duì)議論不足處，賜予必需的增補(bǔ)，并做好總結(jié)。畢業(yè)實(shí)習(xí)典型、 疑難病例議論記錄（書寫格式）肩負(fù)科室（病區(qū)）：時(shí)間：地址：教課對(duì)象：講課學(xué)時(shí)：記錄人：病例議論題目：病例狀況：（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診療）主持教師：