腦梗死教學查房課件

1、腦梗死教學查房第1頁，共43頁。本次教學查房的目的1、掌握腦梗死的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及 鑒別診斷、基本治療。2、示范神經系統(tǒng)查體（重點是面癱、肌力、 肌張力和病理反射）。3、了解腦梗死的預防。第2頁，共43頁。住院醫(yī)師匯報病歷第3頁，共43頁。上級醫(yī)師補充第4頁，共43頁。示范查體第5頁，共43頁。 腦梗死 腦梗死(cerebral infarction)又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。第6頁，共43頁。本病例臨床特點：1、患者年齡、性別2、生活習慣3、既往病史4、家族史5、臨床表現(xiàn)：第7頁，共43頁。問題

2、：本病人有哪些易患腦梗死的危險因素？第8頁，共43頁。輔助檢查：1、頭顱CT2、TCD檢查3、頸動脈超聲4、生化檢查5、頭顱MRI6、血管造影第9頁，共43頁。腦梗死頭顱CT表現(xiàn)：第10頁，共43頁。腦梗死MRI表現(xiàn)：第11頁，共43頁。問題：1、頭顱CT和MRI的顯影時間？2、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？第12頁，共43頁。討論1、腦梗死的病因2、臨床表現(xiàn):3、診斷依據(jù)4、鑒別診斷5、治療6、腦梗死的預防第13頁，共43頁。1、腦梗死的病因常見病因：動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂其它病因：腦動脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病第1

3、4頁，共43頁。2、臨床表現(xiàn): 眩暈伴嘔吐、言語不清、肢體無力、頭痛、昏迷等頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：頸內動脈血栓形成：對側偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側同向性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。第15頁，共43頁。大腦中動脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向對側凝視麻痹；中央支（深穿支）：對側偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴重顱內高壓可致腦疝而死亡。第16頁，共43頁。大腦前動脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠端閉塞：對側偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可

4、有二便失禁。雙側大腦前動脈由一條主干發(fā)出可引起雙側大腦半球內側面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。第17頁，共43頁。椎基底動脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構音障礙、吞咽困難、共濟失調、顱神經麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等?；讋用}主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。第18頁，共43頁。腦部血循環(huán)示意圖第19頁，共43頁。腦部血循環(huán)示意圖第20頁，共43頁。問題：肌力檢查如何分級（重點）？本病人的肌力是幾級？本病人的面癱屬中樞性面癱還是周圍性面癱 （重點） ？第21頁，共43頁。中樞性面癱與周圍性面癱鑒別要點

5、臨床特點 中樞性面癱周圍性面癱發(fā)病部位核上（伴肢體變化）核下額紋 存在，雙側對稱病變側變淺或消失閉眼正常閉合病變側眼瞼不能閉合全身癥狀 常伴有舌肌癱瘓和肢體癱瘓多數(shù)僅局部病變第22頁，共43頁。診斷依據(jù)：1、患者病史（既往病史、家族史、發(fā)病經過等）；2、查體見局灶性神經功能缺損；3、輔助檢查頭顱CT、頭顱MRI等第23頁，共43頁。鑒別診斷：1、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞；2、硬膜下血腫3、顱內占位性病變第24頁，共43頁。 腦梗死與腦出血的鑒別 腦梗死 腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動中起病速度10余小時或12天達高峰數(shù)十分鐘或數(shù)小時癥狀達高峰高血壓史多無

6、多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓癥狀意識障礙較輕或無較重神經體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）第25頁，共43頁。治療：一、一般治療二、特異性治療 （一）改善腦循環(huán) 1、溶栓治療 2、抗血小板治療 3、降纖治療 4、抗凝治療 5、擴容治療第26頁，共43頁。治療：（二） 神經保護 1、依達拉奉 2、鎂劑 3、胞二磷膽堿 4、腦活素 第27頁，共43頁。治療：（三） 其他療法 1、尤瑞克林 2、丁苯酞 3、高壓氧 （四）中醫(yī)中藥治療 （五）康復治療 第28頁，共43頁。一般治療生命體征監(jiān)護吸氧心臟病變處理體溫控制調控血壓控

7、制血糖營養(yǎng)支持并發(fā)癥的處理第29頁，共43頁。問題腦梗死急性期血壓什么時候開始控制（重點）？準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。第30頁，共43頁。問題腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？腦水腫與顱內壓增高梗死后出血（出血轉化）癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞第

8、31頁，共43頁?？寡“逯委煟嚎寡“寰奂幬锬茏柚寡“寤罨⒄掣?、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神經科的應用氯吡格雷在神經科的應用 第32頁，共43頁。神經保護及其他治療：依達拉奉、尤瑞克林、丁苯酞；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進行，有助于神經功能恢復，降低致殘率。第33頁，共43頁。溶栓治療（重點） ：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復梗死區(qū)的血液供應，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。影響溶栓治療的關鍵是時間問題！第34頁，共43頁。溶栓治療的適應癥1、年齡1880歲2、發(fā)病4.5-6小時以內3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重4、腦

9、CT已排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。第35頁，共43頁。溶栓禁忌癥1、既往有顱內出血，近3月有頭顱外傷史；近3周有胃腸 或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內有過大的外科手術；近1周內有不易壓迫止血部位的動脈穿刺。2、近3月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺留神經功能體征者除外。3、嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病患者。4、體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。第36頁，共43頁。5、已服抗凝藥，且INR1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。6、血小板計數(shù)100 x109/L，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg8、妊娠9、不合作溶栓禁忌癥原則：太輕或者太重的不溶栓第37頁，共43頁。溶栓藥物發(fā)病4.5小時內可應用rt-PA發(fā)病6小時內應用尿激酶第38頁，共43頁。缺血半暗帶第39頁，共43頁。腦血管病重在預防腦血管病的一級預防 高血壓、糖尿病、房顫、血脂異常、無癥狀頸動脈狹窄、吸煙、飲酒、缺乏運動、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥、睡眠呼吸紊亂、肥胖、代謝綜合征、絕經后激素治療等腦血管病的二級預防第40頁，共43頁?？偨Y第41頁，共43頁。思考題如果你看到一位病人，表現(xiàn)為口角歪斜，一側肢