第二十章 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

1、第二十章 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病目 錄第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥第二節(jié) 子宮腺肌病重點、難點子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、診斷子宮內(nèi)膜異位癥的治療案 例李女士，30歲，月經(jīng)初潮14歲，25歲出現(xiàn)痛經(jīng)，痛經(jīng)逐漸加重，月經(jīng)第一天腹痛最明顯，月經(jīng)結(jié)束后緩解?；楹?年未孕。婦檢：子宮正常大小，后位，活動度欠佳，子宮直腸陷凹處觸及多個大小不等的痛性結(jié)節(jié)，左側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約為4cm5cm6cm大小的囊實性包塊，不活動，觸痛明顯，右附件未及異常。請問：1.該案例初步診斷是什么？ 2.最有效的確診方法是什么？ 3.最佳治療措施是什么？第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥概述定義：具有生長功能的子宮內(nèi)

2、膜組織出現(xiàn)在子 宮體以外的部位部位：盆腔臟器和腹膜多見，以卵巢最常見年齡：生育年齡婦女，多發(fā)生于2545歲第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥病因子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 月經(jīng)期、刮宮時或輸卵管通液術(shù)時脫落的子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進入盆腔體腔上皮化生學(xué)說 盆腔腹膜、卵巢生發(fā)上皮都是由體腔上皮分化而來的，在炎癥或卵巢激素的持續(xù)刺激下，可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜淋巴及靜脈播散學(xué)說 通過淋巴或靜脈播散到遠離盆腔部位的器官第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥病理良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移和種植侵蝕能力異位內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，具有與正常子宮內(nèi)膜相似的功能，隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，形成大小不等的紫藍色結(jié)節(jié)或包塊子

3、宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生部位第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥病理卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個或多個囊腫，內(nèi)含暗褐色糊狀陳舊血，稱卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)癥狀痛經(jīng) 繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重是典型癥狀。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，月經(jīng)來潮前12日開始，經(jīng)期第一日最劇，月經(jīng)干凈后消失不孕 約40%病人不孕月經(jīng)失調(diào) 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴狀出血性交痛第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)體征婦科檢查 子宮后傾固定、子宮正常大或略大并有壓痛；一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可觸及與子宮相連的囊性包塊，有輕壓痛；子宮直腸陷凹或?qū)m骶韌帶可觸及大小不等的觸痛性結(jié)節(jié)。病變累

4、及直腸陰道間隙時，可在陰道后穹窿部觸及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥診斷腹腔鏡檢查 目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，進行腹腔鏡檢查不僅可直接看到病灶部位、范圍及程度，還可取材活檢，甚至可以治療B型超聲 可明確卵巢巧克力囊腫的位置、大小和形狀，還能發(fā)現(xiàn)盆腔檢查時未能捫及的包塊第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥鑒別診斷子宮腺肌病 子宮呈對稱性增大，且質(zhì)地較正常子宮硬盆腔炎性包塊 多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，抗生素治療有效卵巢惡性腫瘤 患者一般情況差，病情發(fā)展迅速，腹痛腹脹為持續(xù)性，B超、腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥治療期待治療 適用

5、于無癥狀或癥狀輕微者 性激素治療 適用于癥狀輕、年輕有生育要求者。 一般至少連續(xù)用藥6個月。常用口服避孕藥、孕激素、米非司酮、孕三烯酮及達那唑等手術(shù)治療 適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫。可經(jīng)腹腔鏡或剖腹行病灶切除，必要時切除子宮及卵巢第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥治療期待治療定期隨訪，并對癥處理希望生育者，促使盡早受孕第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥治療性激素治療 短效避孕藥孕激素：服用大量合成孕激素和小劑量雌激素 達那唑孕激素受體拮抗劑：米非司酮孕三烯酮 三苯氧胺（TMX）促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-）第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥治療手術(shù)治療 手術(shù)方式有三種：保留生育功能手

6、術(shù)：手術(shù)僅切除異位的子宮內(nèi)膜病灶，保留卵巢和子宮保留卵巢功能手術(shù)：手術(shù)切除子宮及盆腔內(nèi)病灶，保留正常卵巢組織根治性手術(shù)：切除子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位病灶第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥預(yù)防月經(jīng)期避免不必要的婦科檢查，防止經(jīng)血逆流剖宮手術(shù)時，要保護手術(shù)野和子宮切口，縫合子宮壁時，縫針不可穿透子宮內(nèi)膜層人工流產(chǎn)吸宮時，宮腔內(nèi)負壓不宜過高盡量避免中期妊娠剖宮取胎術(shù)第二節(jié) 子宮腺肌病第二節(jié) 子宮腺肌病概述定義：指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層年齡：多發(fā)生于3050歲的經(jīng)產(chǎn)婦其他：約半數(shù)患者同時合并子宮肌瘤，約15% 患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥第二節(jié) 子宮腺肌病病因基底層子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層所致。多次妊娠及分娩、慢性子

7、宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷是導(dǎo)致本病的原因子宮內(nèi)膜基底層無黏膜下層，在過量雌激素作用下，易于向肌層生長，也是發(fā)病原因之一第二節(jié) 子宮腺肌病病理大體病理 分兩種類型彌漫型：子宮呈均勻性增大。剖面見子宮肌壁顯著增厚，肌壁間散在紫褐色斑點和小腔局限型：異位子宮內(nèi)膜呈局限性生長，在形成結(jié)節(jié)或團塊，稱為子宮腺肌瘤鏡下檢查 子宮肌纖維中見到子宮內(nèi)膜組織第二節(jié) 子宮腺肌病臨床表現(xiàn)主要癥狀 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及逐漸加劇的進行性痛經(jīng)。疼痛位于下腹正中，常于經(jīng)前一周開始，直至月經(jīng)結(jié)束婦科檢查 子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬而有壓痛第二節(jié) 子宮腺肌病診斷典型的進行性痛經(jīng)和月經(jīng)過多病史婦科檢查子宮呈

8、均勻性增大或局限性隆起，質(zhì)硬而有壓痛B型超聲或核磁共振（MRI）檢查活檢 宮腔鏡下取內(nèi)膜肌層組織，或腹腔鏡下行多點穿刺肌層第二節(jié) 子宮腺肌病治療手術(shù)治療 主要是手術(shù)切除子宮，卵巢的去留可根據(jù)患者年齡和卵巢有無病變而定藥物冶療 高效孕激素和假孕療法對此病無效。雄激素、達那唑有緩解痛經(jīng)、減少經(jīng)量的作用，僅適用于圍絕經(jīng)期婦女本章小結(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥多見于生育年齡婦女。以卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥最多見，又稱巧克力囊腫。繼發(fā)性、進行性痛經(jīng)為子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀，疼痛于月經(jīng)來潮前12日開始，經(jīng)期第一日最重，以后逐漸減輕，月經(jīng)干凈后消失。腹腔鏡手術(shù)是本病首選治療方法，以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為子宮內(nèi)膜異位癥