消化系統(tǒng)疾病的基本藥物治療

1、 消化性潰瘍 胃腸動力藥 止吐藥 解痙藥 瀉藥和止瀉藥 助消化藥一、消化性潰瘍消化性潰瘍：胃腸道黏膜在消化道內(nèi)胃酸和胃蛋白酶等的腐蝕作用下發(fā)生的潰瘍，其深度達到或穿透黏膜肌層。發(fā)生部位：胃、十二指腸、食管、在Meckel憩室患者還可見回腸遠端的消化性潰瘍。發(fā)生潰瘍的基本原因 黏膜的損害因素與防御因素之間失衡。另外還有一些外部因素。病 因 1、胃酸、胃蛋白酶：對黏膜自身消化產(chǎn)生潰瘍，黏膜糜爛，嚴重時穿孔、出血等并發(fā)癥。 2、幽門螺桿菌(Hp)感染：約90%的十二指腸潰瘍和80%胃潰瘍。 3、藥物及化學品的刺激:很多藥物與胃黏膜接觸后，都可以破壞胃黏膜屏障，使胃酸進入黏膜層，并引起組胺的釋放，進一

2、步加重胃黏膜層損傷，產(chǎn)生胃黏膜腫脹、出血等。如NSAID，逐漸增多（10%25%），而且多無癥狀(15%45%)，約1%4%發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。再如乙醇等。4、精神因素：強烈的精神刺激、恐嚇；工作壓力大，生活節(jié)奏緊張，過勞，常引起本病發(fā)生及加重5、遺傳因素：部分消化性潰瘍患者（特別20歲前起病的十二指腸潰瘍者）的發(fā)病中發(fā)現(xiàn)遺傳因素有重要意義。O型血者胃上皮細胞表面表達更多黏附受體有利于幽門螺桿菌定植。6、地理區(qū)域、環(huán)境因素：如氣候及當?shù)氐奶厥怙嬍沉晳T等。7、飲食因素：飲酒，飲食不當，過冷過熱，暴飲暴食及不規(guī)則飲食等不良生活方式。8、吸煙：可影響潰瘍愈合和促進潰瘍復發(fā)。抗消化性潰瘍藥機制 抗

3、酸劑 HCl（胃液的主要成分）壁細胞分泌，有組胺受體、膽堿能受體和胃泌素受體，分別接受組胺、乙酰膽堿和胃泌素的激活。當壁細胞表面受體一旦被相應物質(zhì)結(jié)合后，細胞內(nèi)第二信使便激活，進而影響胃酸分泌 。 1.抗酸藥 2.抑酸藥： H2受體拮抗藥 質(zhì)子泵抑制藥 3.黏膜保護藥 4.抗幽門螺桿菌藥抗消化性潰瘍藥抗酸藥 弱堿性藥物，服用后可中和或吸附胃酸，減少或解除胃酸對黏膜的刺激，可迅速緩解疼痛癥狀，但一般劑量難以促進潰瘍愈合，目前多作為加強止痛的輔助治療。通常為鋁、鎂制劑。 特點：作用時間短, 服藥次數(shù)多（一日34次或更多，最多可達1小時1次）, 不良反應大，尤其對于腎功能不全患者更應引起重視。最佳服

4、用時間：癥狀出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)時，如餐間和睡眠時間。鎂制劑有緩瀉作用，鋁、鈣制劑可能具有便秘作用堿性藥物中和胃酸、胃pH值升高，降低胃蛋白酶活性消除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕a、鋁碳酸鎂*：非吸收性抗酸藥極高的酸反應率（98%-100%）可吸附胃蛋白酶，抑制其活性口服不吸收，可在黏膜表面形成保護層刺激前列腺素E2合成增加同時含有鋁、鎂離子，抵消了便秘和腹瀉的不良反應鋁碳酸鎂 用法和用量:口服：一次0.51.0g，一日34次，兩餐之間或睡前嚼服。注意事項： (1)心功能不全、腎功能不全、胃腸蠕動功能不良、高鎂血癥、高鈣血癥者慎用。(2)妊娠初始3個月慎用。(3)哺乳期婦女用藥安全性尚不明確。禁忌證：

5、對本品過敏者、胃酸缺乏者、結(jié)腸或回腸造口術、低磷血癥、不明原因的胃腸出血、闌尾炎、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室炎、慢性腹瀉、腸梗阻者禁用。不良反應:可見胃腸不適、消化不良、嘔吐、腹瀉。長期服用可致血清電解質(zhì)變化。 理想的抗酸藥應該是作用迅速持久、不吸收、不產(chǎn)氣、不引起腹瀉或便秘，對黏膜及潰瘍面有保護、收斂作用b、復方氫氧化鋁片* 胃舒平（含氫氧化鋁、三硅酸鎂、顛茄流浸膏）抗酸保護收斂便秘抗酸保護腹瀉解除胃腸道痙攣斯達舒（含氫氧化鋁、維生素U、顛茄提取物）抗酸保護收斂便秘凈化潰瘍面、促進潰瘍愈合解除胃腸道痙攣注意事項1.一次24片，一日34次，餐前半小時或胃痛發(fā)作時嚼碎服用。2.服藥后一小時內(nèi)應避免服用其

6、他藥物，因氫氧化鋁可與其他藥物結(jié)合而降低吸收，影響療效。3.與腸溶片同服，可使腸溶片加快溶解，不應同用。4.長期大劑量服用，致嚴重便秘，糞結(jié)塊引起腸梗阻。5.老年人長期服用，可致骨質(zhì)疏松。6.腎功能不全者服用后，可能引起血鋁升高。7.闌尾炎、急腹癥患者禁用。抑酸藥 抑酸藥是抑制胃酸分泌的藥物是目前治療消化性潰瘍的首選藥物 H2-受體拮抗劑抑制基礎和夜間胃酸分泌，對促胃泌素及M受體激動藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。耐藥發(fā)生很快，且經(jīng)常發(fā)生，其機制不明。停藥引起的夜間基礎胃酸反跳持續(xù)時間一般很短，在停藥9日后即可消失。腎功能不全者需酌情減量，肝功能不全者一般無需減量。西咪替丁經(jīng)肝細胞色素P450代

7、謝，可延長華法林、苯妥英鈉、茶堿、咖啡因等藥物的肝內(nèi)代謝體內(nèi)分布廣泛，不良反應較多：1、可通過胎盤屏障并進入乳汁，孕婦和哺乳期禁用；2、對骨髓有抑制作用，引起再障；3、可通過血腦屏障，引起頭昏頭痛，甚至抽搐、幻覺等；4、作用于心血管系統(tǒng)，導致心動過緩、面部潮紅。突然停藥，可引起胃酸突然升高，引起消化性潰瘍穿孔?？剐坌约に刈饔?。法莫替丁不良反應：常見的為頭痛、頭暈、便秘和腹瀉等；偶見皮疹、蕁麻疹（應停藥）、白細胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高等；罕見月經(jīng)不調(diào)、腹部脹滿感、血壓上升、食欲不振及心率增加、顏面潮紅等癥極為罕見。注意：(1)肝腎功能不全者、老年人、心臟病患者慎用。(2) 胃潰瘍患者應先排除胃癌后才使

8、用。(3)用藥期間可能出現(xiàn)中性粒細胞和血小板計數(shù)減少。(4)長期使用應定期監(jiān)測肝腎功能及血象。嚴重腎功能不全者、妊娠及哺乳期婦女禁用。質(zhì)子泵抑制藥 （PPI）通過阻斷胃壁細胞上的H+-K+-ATP酶而抑制胃酸分泌與H2-受體拮抗劑相比， PPI抑酸完全、抑酸時間久，促進潰瘍愈合的速度快、潰瘍愈合率較高，因此特別適用于難治性潰瘍或NSAID潰瘍患者不能停用NSAID時的治療。是有效的胃十二指腸潰瘍短期治療藥物，可與抗菌藥物聯(lián)合應用于Hp的根除治療。PPI應在餐前立即服用。 PPI很少發(fā)生耐藥現(xiàn)象，但停藥后引起的基礎胃酸和最大胃酸分泌反彈持續(xù)時間則較長，可達2個月第一代：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉

9、唑第二代：雷貝拉唑、埃索美拉唑缺點：與其他藥物的相互作用明顯、進食對藥物的影響大、起效時間慢、不能24小時連續(xù)抑酸作用更強、起效快、24小時連續(xù)抑酸、不受藥物相互作用影響奧美拉唑臨床應用：消化性潰瘍、反流性食管炎、卓艾綜合癥。聯(lián)合用藥，治療胃幽門螺桿菌： A 奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素 B 奧美拉唑+甲硝唑+克拉霉素注射劑：消化性潰瘍出血、應激狀態(tài)或阿司匹林等藥物引起的急性胃黏膜損傷、胃手術后預防大出血等。注意事項1.首先排除癌癥的可能后才能使用本品。2.不宜再服用其他抗酸藥或抑酸藥。3.老年人使用本品不需要調(diào)整劑量。4.肝腎功能不全慎用；妊娠及哺乳期婦女盡可能不用；嚴重腎功能不全者、嬰幼兒

10、禁用。5.與抑制CYP2C19或CYP3A酶的藥物（酮康唑、伊曲康唑）合用，使奧美拉唑的濃度升高；抑制CYP2C19酶，會增加其他通過該酶代謝藥物（安定，華法林，苯妥英）的血濃。6.穩(wěn)定性： 在酸性條件下，奧美拉唑極易分解，出現(xiàn)變色等現(xiàn)象。在配置奧美拉唑注射劑時尤其應注意。 配制的藥液應單獨使用，不應與其他藥物尤其是酸性藥物如維生素B6注射液、維生素C、酚磺乙胺注射液等一同輸液。 奧美拉唑鈉注射液應現(xiàn)配現(xiàn)用，不宜放置。光線也是造成藥液緩慢變色的原因之一，故在靜脈滴注過程中注意避光。注意事項胃黏膜保護劑是指預防和治療胃黏膜損傷，保護胃黏膜，促進組織修復和潰瘍愈合的藥物。胃黏膜保護藥品種繁多，有的

11、胃黏膜保護劑還同時兼有抗酸作用，如堿式碳酸鉍，有的兼有殺滅Hp的作用，如膠體鉍劑。胃黏膜保護藥 在PH4情況下，可聚合成膠狀，粘于上皮細胞和潰瘍基底，形成保護屏障。 促進黏膜合成前列腺素E2 增強生長因子的作用 抑制幽門螺桿菌繁殖硫糖鋁硫糖鋁口服：(1)用于活動性胃、十二指腸潰瘍，一次1g，一日34次，餐前1小時及睡前服用，療程46周；(2) 預防十二指腸潰瘍復發(fā)，一次1g，一日2次， 餐前1小時及睡前服用。注意事項：(1)腎功能不全慎用。(2)妊娠期、哺乳期婦女不宜服用。(3)應復查潰瘍愈合情況。(4) 用藥期間監(jiān)測血清鋁濃度； (5) 甲狀腺機能亢進、低磷血癥患者不宜長期用藥； (6)早產(chǎn)

12、兒及未成熟的新生兒禁用。（7）不宜與堿性藥合用。不良反應：常見便秘；少見口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、眩暈、瘙癢、低磷血癥、骨軟化。枸櫞酸鉍鉀胃黏膜保護劑和隔離劑在胃酸作用下與潰瘍面或炎癥部位的蛋白質(zhì)形成不溶性沉淀，牢固粘附于潰爛面上形成保護屏障，抵制胃酸與胃蛋白酶對黏膜面的侵蝕。與阿莫西林或甲硝唑或奧美拉唑合用，可升高對幽門螺桿菌的清除。注意事項(1)肝功能不全慎用；兒童慎用；急性胃黏膜病慎用；(2)不得服用其他鉍制劑，連續(xù)用藥不宜超過2個月，停用含鉍藥物2個月，可再繼續(xù)下一個療程；(3)服藥前后半小時禁食，不得同時飲用牛奶及乙醇等，否則干擾作用；(4)對本品過敏者、妊娠及哺乳期婦女、嚴重腎

13、功能不全者禁用；(5)不能長期服用，因會過量蓄積而引起神經(jīng)毒性。不良反應：口中氨味、舌苔及大便呈灰黑色、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、便秘；頭痛、頭暈、失眠、長期大劑量服用可導致鉍性腦?。荒I毒性；鉍性腦病相關的骨關節(jié)??；皮疹。治療幽門螺桿菌初始治療方案：可以采用療程為1周的三聯(lián)療法。如果患者因為其他原因的感染使用過甲硝唑，初始方案中最好不再用甲硝唑。為期2周的三聯(lián)療法與1周的三聯(lián)療法相比可能有更高的根除率，但是不良反應更常見，而且較差的依從性將會抵消所有的優(yōu)勢。我國當前推薦10日療程治療失敗常常是因為抗生素耐藥或依從性差。而且可以發(fā)生在治療過程中。在我國，甲硝唑的耐藥率為50%100%，克拉霉素

14、10%40%，阿莫西林0%2.7%?？褂拈T螺桿菌藥三聯(lián)療法：PPI(常規(guī)劑量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g)+Cla(0.5g)，一日2次，療程714日，根除率約70%84%；(Amo過敏者可以換用Lev 一日0.5g)。四聯(lián)療法：根除率約80%90%。a) PPI(常規(guī)劑量)+Bis(常規(guī)劑量)+ Met(0.5g 3次/日1.0g)，2次/日，療程1014日；b) PPI(常規(guī)劑量)+Bis(常規(guī)劑量1.0g)，2次/日，療程1014日【備注】 Amo=阿莫西林； Bis=鉍劑；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=質(zhì)子泵抑制藥；Tet=

15、四環(huán)素。二、增強胃腸動力藥增加胃腸推進性運動；增強胃腸道收縮；促進和刺激胃排空；降低細菌在胃部的滯留時間；減輕食物對胃壁的刺激。促胃腸動力藥的發(fā)展鎮(zhèn)吐、加速胃排空能通過血腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，出現(xiàn)錐體外系癥狀血腦屏障透過性差，避免了中樞不良反應，但可能發(fā)生泌乳素升高，導致女性泌乳，男性乳房發(fā)育等 不僅可作用于胃和十二指腸，而且可刺激小腸和大腸的蠕動。無中樞不良反應。不影響正常胃排空。可能發(fā)生痙攣性腹痛、腹瀉等；有潛在心臟毒性作用更強，但對小腸和結(jié)腸無作用，故對便秘無效新型的動力促進劑，改善內(nèi)臟高敏感性，糾正功能性胃腸病，改善便秘，是第一個成功用于治療便秘型腸道易激綜合征的藥物，并能緩解

16、便秘時伴有的腹痛、腹脹癥狀多潘立酮臨床應用：用于胃排空延緩、胃食管反流、食管炎引起的消化不良癥狀、各種原因引起的惡心、嘔吐； 消化性潰瘍。服藥時間：嗎丁啉血藥高峰濃度是在服藥后2030分鐘，故宜在餐前1530分鐘左右服藥。多潘立酮多潘立酮用藥注意事項肝功能損害者慎用，嚴重腎功能不全應調(diào)整劑量。對胎兒垂體分泌及生長發(fā)育造成不利影響，孕婦慎用促進催乳素釋放，血清催乳素水平可升高，成人女性患者要定期檢查催乳素水平以便發(fā)現(xiàn)問題及時停藥心臟病患者(心律失常)、低鉀血癥以及接受化療的腫瘤患者使用本品時，有可能加重心律失常對本品過敏者、嗜鉻細胞瘤、乳腺癌、分泌催乳素的垂體腫瘤(催乳素瘤)、機械性腸梗阻、胃腸

17、道出血、穿孔者禁用。禁與酮康唑（口服制劑）、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮合用可引起椎體外系反應，劑量不宜過大, 用藥時間不宜過長, 如需長期服用, 應間斷服藥三、止吐藥通過不同環(huán)節(jié)抑制嘔吐甲氧氯普胺 （胃復安、滅吐靈）多巴胺受體拮抗劑，還具有5-羥色胺受體激動效應，對5-HT3受體有輕度抑制作用?？勺饔糜谘铀璐咄禄瘜W感受區(qū)中多巴胺受體，具有強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用。促進胃及上部腸段的運動，促進胃的排空，促進幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體與上部小腸間的功能協(xié)調(diào)。這些作用也可增強本品的鎮(zhèn)吐效應。臨床應用不良反應： 1、常見：昏睡、煩燥不安、疲怠無力； 少見：乳腺腫痛、惡心

18、、便秘、皮疹、腹瀉、睡眠障礙、眩暈、嚴重口渴、頭痛、容易激動；2、用藥期間出現(xiàn)乳汁增多，由于催乳素的刺激所致；3、大劑量長期應用可能因阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進而導致錐體外系反應，可出現(xiàn)肌震顫、發(fā)音困難、共濟失調(diào)等。注意事項1、可使醛固酮與血清催乳素濃度升高。2、可降低西咪替丁的口服生物利用度，若兩藥必須合用，間隔時間至少要1小時。3、本品遇光變成黃色或黃棕色后，毒性增高。4、肝腎衰竭慎用；嚴重腎功能不全患者劑量至少須減少60%；妊娠期婦女不宜使用；小兒不宜長期應用。5、對普魯卡因或普魯卡因胺過敏、癲癇患者、胃腸道出血、機械性梗阻或穿孔、嗜鉻細胞瘤、放療或化療的乳癌患者、抗精神病藥致

19、遲發(fā)性運動功能障礙史者禁用。又稱抑制胃腸動力藥，為M受體拮抗劑減弱胃腸道的蠕動功能減慢結(jié)腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)運主要機制四、胃腸解痙藥合理應用原則本類藥物限定口服1日，如果癥狀未緩解應及時就診基于胃腸道平滑肌痙攣的原因和癥狀較為復雜，腹部疼痛的癥狀常遮蓋一些急性疾病，應提高警惕，及時查明病因宜在餐前半小時服用山莨菪堿茄科植物唐古特莨菪中提取的，阿托品類生物堿，人工合成的稱654-2。外周性M受體阻滯劑，消除乙酰膽堿所致的胃腸道平滑肌痙攣，并可抑制其蠕動；可解除微血管痙攣。其解痙作的選擇性高。與阿托品相比，其抑制消化道腺體分泌的作用為阿托品的1/10；擴瞳作用僅阿托品的1/10-1/20；不易透過血腦屏障

20、，中樞作用低于阿托品；對于心血管系統(tǒng)的抑制作用較低。山莨菪堿臨床應用： 1、用于緩解胃腸道、膽管、胰管、輸尿管等痙攣引起的絞痛；2、感染中毒性休克；3、用于血管痙攣和栓塞引起的循環(huán)障礙；4、用于搶救有機磷中毒；5、用于各種神經(jīng)痛；6、用于眩暈癥；7、用于眼底疾??；8、用于突發(fā)性耳聾。注意事項：1、常見的不良反應有口干、面紅、視物模糊；少見心跳加快、排尿困難等，1-3小時可消失；用量過大可出現(xiàn)阿托品樣中毒反應；2、急腹癥診斷未明時不宜使用；3、夏季用藥，由于其抑制汗腺作用，可使體溫升高；4、用藥過程如出現(xiàn)排尿困難可用新斯的明或加蘭他敏解除癥狀；5、該藥能減弱胃腸動力和延遲胃排空，可對一些藥物產(chǎn)生

21、影響：如使得紅霉素在胃內(nèi)停留過久而降低療效；使得對乙酰氨基酚吸收延遲。容積性瀉藥刺激性瀉藥潤滑性瀉藥瀉藥五、瀉藥與止瀉藥a.容積性瀉藥1、非吸收的鹽類硫酸鎂、硫酸鈉。在腸道難以吸收，大量口服形成高滲透壓而阻止腸內(nèi)水分的吸收，擴張腸道，刺激腸壁，促進腸道蠕動。鎂鹽還能引起十二指腸分泌縮膽囊素，刺激腸液分泌和蠕動。一般空腹應用，并大量飲水，13小時即發(fā)生下瀉作用，排出液體性糞便。硫酸鎂、硫酸鈉下瀉作用較劇，可引起反射性盆腔充血和失水。月經(jīng)期、妊娠婦女及老人慎用。a.容積性瀉藥：2、食物性纖維素乳果糖，為半乳糖和果糖的雙糖。它在小腸內(nèi)不被消化吸收，故能導瀉。未被吸收部分進入結(jié)腸后被細菌代謝成乳酸等，

22、進一步提高腸內(nèi)滲透壓，發(fā)生輕瀉作用。 食物纖維素，包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纖維素衍生物，不被腸道吸收，增加腸內(nèi)容積并保持糞便濕軟，有良好通便作用。可防治功能性便秘。b.刺激性瀉藥：藥物本身或其代謝產(chǎn)物能刺激腸壁，使腸道蠕動增加，促進糞便排出。比沙可啶 與腸黏膜直接接觸，刺激其感覺神經(jīng)末梢，引起腸反射性蠕動?？诜?0-12小時起作用。 蒽醌類 大黃、番瀉葉和蘆薈等植物，含有蒽醌苷類，口服后被大腸內(nèi)細菌分解為蒽醌，能增加結(jié)腸推進性蠕動。用藥后68小時排便，常用于急、慢性便秘。c.潤滑性瀉藥：大便軟化劑具有軟化作用的表面活性劑，可降低糞便表面張力，使水分進入糞便導致膨脹、軟化，易于排出。1.液體石蠟 為礦物油，不被腸道消化吸收，產(chǎn)生滑潤腸壁和軟化糞便的作用，使糞便易于排出。 2.甘油 以濃度的液體注入肛門，由于高滲透壓刺激腸壁引起排便反應，并有局部潤滑作用，數(shù)分鐘內(nèi)引起排便。適用于兒童及老人。應用原則1、治療便秘，尤其是習慣性便秘，首先應從調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成定時排便習慣著手。多吃蔬菜、水果等常能收到良好效果。2、防止濫用瀉藥。3、瀉藥連續(xù)使用不宜超過7天。4、癥狀緩解應及時停用。瀉藥應用原則5、應根據(jù)不同情況選擇不同類型瀉藥。排除毒物，應選硫酸鎂、硫酸鈉等鹽類瀉藥。一般便秘，以接觸性瀉藥較常用。老人、動脈