心肌梗死-幻燈 2

1、 心肌梗死(xn j n s) myocardial infarction 濰坊醫(yī)學院 （王雪、常晶、劉曉鳳）共二十六頁教學目的(md)與要求 1、掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、定義(dngy)2、掌握心肌梗死的診斷3、掌握心肌梗死的護理診斷和護理措施共二十六頁病情(bngqng)介紹 姓名：咎秀愛 性別：女 年齡：69歲 主訴：突發(fā)胸痛1天 現(xiàn)病史：患者一天前無明顯誘因出現(xiàn)(chxin)胸骨后刀割樣疼痛，位置固定，范圍約手掌大小，界限清，無肩背部、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、咽喉部、下頜放射痛，持續(xù)不緩解。于2014年3月21日急來我院就診。行心電圖檢查示v1-v3ST段抬高0.15-0.4mv，給予rPA溶

2、栓后，胸痛逐漸緩解，復查心電圖提示st回落，今日為進一步診治以“急性心肌梗死收入院?；颊吒哐獕翰∈?年，血壓最高200/100mmHg共二十六頁實驗室及其他檢查(jinch)3.20 心電圖 v1 v2 v3ST段抬高0.15-0.4mv3.21 心電圖 v1呈QS v2v3呈RS v1-v5T波倒置 3.22 急癥(jzhng) 心肌肌鈣蛋白1 6.7ng/ml B型鈉尿肽前體 2027.00pg/ml3.22 生化 谷草轉(zhuǎn)氨酶 139.5U/L 乳酸脫氫酶 719.6U/L3.31 急癥 B型鈉尿肽前體 616.00pg/ml3.31 生化 乳酸脫氫酶 265.4U/L共二十六頁初步(ch

3、b)診斷 1.急性ST段抬高型前間壁心肌梗死(xn j n s) 2.心功能1級 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 4.高血壓病3級共二十六頁定義(dngy)心肌梗死（myocardial infarction MI） 是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI） 臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高(znggo)以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，書急性冠脈綜合癥（ACS)的嚴重類型。共二十六頁病

4、因和發(fā)病機制基本病因：冠狀動脈粥樣硬化少見病因：冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣、冠狀動脈口阻塞所致。發(fā)病機制：不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼發(fā)出血、血栓形成，斑塊內(nèi)或下出血或血管持續(xù)痙攣，導致管腔完全性或不完全性阻塞。且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立，冠脈血流急劇(jj)減少或中斷，心肌持久缺血達1小時以上。一旦血供急劇減少或中斷，是心肌嚴重而持久地急性缺血達20-30分鐘，即可發(fā)生AMI.共二十六頁共二十六頁斑塊破裂出血及血栓形成的誘因： 1、晨起612時交感神經(jīng)活性增強，機體應激反應性增強，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。 2、飽餐尤其是高脂飲食后。 3、勞累、情緒激動、血壓劇升或用力

5、大便時，致左室負荷明顯加重。 4、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。 AMI可發(fā)生(fshng)在無心絞痛病史的患者共二十六頁 病理(bngl) 2030min嚴重(ynzhng)而持續(xù)的心肌缺血少數(shù)心肌壞死大部分凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫、炎細胞浸潤 形成瘢痕心肌纖維溶解、肉芽組織增生替代12h68W12W共二十六頁冠狀動脈(gunzhung-dngmi)病變 AS + 閉塞性血栓病 理共二十六頁臨床表現(xiàn) 與梗死的大小(dxio)、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。 1、先兆癥狀: 50-81.2%的患者在發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，以初發(fā)或惡化型心絞痛最多

6、見。2、癥狀1）疼痛:為最早出現(xiàn)的最突出癥狀，性質(zhì)、部位與心絞痛相似，但更劇烈。伴大汗、煩躁不安、恐懼、瀕死感，持續(xù)時間更長，休息或含化硝酸甘油不緩解。2）全身癥狀:發(fā)熱、心動過速，體溫可升至38度左右，持續(xù)約一周 。3）胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4）心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5）低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致6）心力衰竭:主要是急性左心衰竭，占32%48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫共二十六頁臨床表現(xiàn) 3、 體征 1）心臟體征：心界輕至中度增大；心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，心包

7、摩擦音，收縮期雜音。 2）血壓改變:一般都降低，且可能不再恢復。 3）可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。4、并發(fā)癥 1)乳頭肌功能失調(diào)(shtio)或斷裂：高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 2)心臟破裂：1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 3)栓塞 4)心室壁瘤：5%20%，主要見于左心室 5）心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎 共二十六頁乳頭肌功能(gngnng)失調(diào)或斷裂共二十六頁 輔助檢查(jinch)心電圖心肌梗死 超急性期心電圖動態(tài)性改變 發(fā)病開始到3小時內(nèi)，可無異?；虺霈F(xiàn)T波高尖，兩支對稱呈帳篷狀S-T段僵直(jingzh)，與T波上升支

8、成角QRS波群可出現(xiàn)頓挫 R波增高正常心電圖發(fā)病10天內(nèi)，S-T段呈弓背向上抬高高聳的T波降低，甚至倒置逐漸形成病理性Q波發(fā)病2-4周，Q波持續(xù)存在S-T段逐漸回落T波淺倒急性期發(fā)病后4-6周S-T段回到等電位線80%以上病人Q波持續(xù)存在。T波深倒，兩支對稱，波谷尖銳，它是持續(xù)性心肌缺血的特征性波形亞急性期恢復期共二十六頁輔助(fzh)檢查血液檢查：實驗室檢查血清心肌壞死標記物增高： 血清肌鈣蛋白I 或T的出現(xiàn)和增高被認為(rnwi)是反映急性心肌 梗死更具敏感性和特異性的 。 CK-MB增高的程度能較準確地反映心肌梗死的范圍； 高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。 共二十六頁心前

9、區(qū)疼痛(tngtng)病史(bn sh)、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高診斷流程共二十六頁治療(zhlio)原則 1、監(jiān)護及一般治療：休息、給氧、監(jiān)測、阿司匹林。 2、解除疼痛(tngtng)：可遵醫(yī)囑選擇藥物盡快解除疼痛。 3、再灌注治療：血管早開通，挽救心肌越多。 4、消除心律失常；心律失常必須及時消除，以免演變?yōu)閲?重心律失常，甚至是猝死。 5、控制休克：MI有心源性休克時，應在血流動力學監(jiān)測下，補充血容量及應用升壓藥、血管擴張劑和糾正酸中毒等抗休克處理。 6、治療

10、心力衰竭：主要是治療急性左心衰，一應用利尿劑為主也可選用血管擴張劑減輕左心室的前、后負荷。 其他共二十六頁護理(hl)診斷 1.疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。 2.活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 3.有便秘的危險(wixin) 與進食少、活動少有關(guān)。 4.有出血的危險 與溶栓治療有關(guān)。 5.恐懼 與疼痛造成的瀕死感有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥 心律失常 休克。共二十六頁護理(hl)措施 1.休息： 1）24小時內(nèi)應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，避免不必要的搬動。24小時后如無并發(fā)癥可坐床邊椅； 2）指導病人進行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被動與主動運動，可做低運動量的體力活動，如抬腿等肢體活動，以減少靜

11、脈血液淤滯及血栓形成。 3）第5-7天后(tin hu)可病室內(nèi)行走、室外走廊散步，在幫助下入廁、試著上下一層樓梯等。若有并發(fā)癥，則應適當延長臥床時間。 2.吸氧： 流量為2-5L/min,以增加心急的供氧，減輕缺血和疼痛。 3.病情觀察： 密切觀察病情，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常、猝死和休克的征兆，及時通知醫(yī)生給予處理。共二十六頁護理(hl)措施 4.飲食： 1）起病后4-12小時以流質(zhì)為主，避免過冷或過熱的食物，隨著病 情好轉(zhuǎn)，可適當增加半流食，并逐漸增加熱能。 2）低鹽、低脂、低膽固醇清淡飲食，少食多餐，避免刺激性食物（如濃茶、咖啡，牛奶、豆?jié){(dujing)

12、等）。 3）多食水果、蔬菜，增加食物纖維素的攝入，可促進腸蠕動，使糞便松軟，預防便秘。 5.止痛治療的護理： 遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡止痛，靜脈滴注硝酸酯類，注意監(jiān)測有無呼吸抑制及血壓下降等不良反應。給予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓變化。共二十六頁護理(hl)措施 5.藥物護理： 1）硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應密切監(jiān)測血壓，以防血壓驟降發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供。 2）抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時，應注意觀察出血傾向。 3） 受體阻滯劑治療：定期復查心電圖，出現(xiàn)傳導阻滯或心率60次/分停用。 4）利尿劑：密切注意電解質(zhì)的變化。必要時補鉀。 6.心理護理： 1）疼痛

13、發(fā)作時應有專人陪伴，允許病人表達內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 2）向病人講明關(guān)于斌情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下，并能得到(d do)及時治療，最終會轉(zhuǎn)危為安，以緩解病人的恐懼心理。 3）多與患者交談，了解不同患者的不同心理活動，提供有關(guān)AMI的醫(yī)學知識及心理治療知識，指導其讀報等分散注意力。共二十六頁健康(jinkng)教育1、疾病知識的指導： 指導病人積極做到全面綜合的二級預防，預防再次梗死和其他心血管事件。 冠心病二級預防ABCDE原則 A Aspirin(阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集 Anti-anginal therapy 抗心絞痛治療

14、，如硝酸酯類制劑 B B-blocker B受體阻滯劑 Blood pressure control 控制血壓 C Cholesterol control 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒煙 D Diet control 控制飲食 Diabetes treatment 治療糖尿病 E Exercise 鼓勵有計劃的、適當?shù)倪\動鍛煉 Education 病人及其家屬教育，普及有關(guān)冠心病的知識2、心理指導： 指導病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情，對自己不良情緒(qng x)產(chǎn)生時，可采取放松技術(shù)或與他人交流的方式緩解壓力，調(diào)節(jié)好情緒(qng x)。同時家屬也應對病

15、人給予積極配合和支持。共二十六頁健康(jinkng)教育 3、飲食指導： 進食低脂肪、低膽固醇、高維生素飲食，多食新鮮水果蔬菜忌生冷及刺激性食物，應按時定量少食多餐，不可過飽，忌暴飲暴食。 4、防止便秘： 活要有規(guī)律,睡眠充足，養(yǎng)成定時排便的好習慣，防便秘。 5、活動(hu dng) 出院后注意適當有規(guī)律的運動，可以逐漸進行運動，如慢跑、太極拳、騎自行車、游泳、等活動，以無任何不適為度，避免劇烈活動、競技性活動、活動時間不宜過長。 6、用藥指導： 應遵醫(yī)囑,不可隨意停服或增減劑量。并教會病人定時測P，定期門診隨診。讓病人注意氣候變化，及時添加衣服，避免寒冷刺激誘發(fā)心梗，控制好體重。共二十六頁Its over!Thank you!共二十六頁內(nèi)容摘要心肌梗死 myocardial infarction