新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)

1、一、輸血特點(diǎn)容易引起循環(huán)超負(fù)荷 新生兒心臟功能尚不健全，輸血量計(jì)算不當(dāng)或速度過(guò)快容易引起心衰。對(duì)失血特別敏感 當(dāng)新生兒失血量占其血容量的10%（失血3050ml）即可出現(xiàn)明顯癥狀而需要輸血。不能耐受低溫血 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，心肺發(fā)育尚不成熟，輸血時(shí)最好將血液加溫至32。1新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)不能耐受高血鉀及低血鈣 新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差，輸入保存時(shí)間過(guò)久的庫(kù)血容易出現(xiàn)高血鉀、低血鈣和酸中毒。Hb需要維持在相對(duì)較高水平 新生兒HbF含量高，2,3-DPG含量低，紅細(xì)胞與氧的親和力大，Hb需維持在相對(duì)較高水平才能滿足生理需要。2新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)為避免經(jīng)輸血傳播CM

2、V，最好輸注去除白細(xì)胞的血液成分。紅細(xì)胞上的血型抗原較弱，血清中抗體效價(jià)低，判定血型要用高效價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血清。3個(gè)月內(nèi)嬰兒不需做反定型。3新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)二、新生兒生理性貧血 足月兒生后612周Hb降至95110g/L，早產(chǎn)兒生后48周Hb降至6590g/L，新生兒能耐受而無(wú)癥狀。這種貧血呈自限性，一般不需治療。 4新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)三、新生兒失血性貧血病因?qū)m內(nèi)或產(chǎn)程中失血（經(jīng)胎盤輸血）胎-母之間“輸血” 妊娠后期，當(dāng)胎盤表面因擴(kuò)張而變薄或胎盤屏障出現(xiàn)小裂隙時(shí)，胎兒血即可經(jīng)胎盤進(jìn)入母體。 此情況常發(fā)生于羊水穿刺術(shù)后，體外倒轉(zhuǎn)術(shù)及分娩過(guò)程中。 急性胎-母輸血后，足月新生兒僅失血3050m

3、l即出現(xiàn)明顯缺氧癥狀。 出生時(shí)Hb2%可確診。5新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)胎兒-胎兒之間“輸血” 單卵雙胞胎中，由于胎盤血管存在短路，一個(gè)胎兒的血可經(jīng)胎盤進(jìn)入另一胎兒，稱為：“單卵雙胎間輸血綜合征”。先娩出者為供血者。 先娩出的胎兒蒼白、瘦小，甚至有貧血性心力衰竭；后娩出的胎兒紅潤(rùn)、發(fā)育良好，可有紅細(xì)胞增多表現(xiàn)。 雙胎間Hb相差33g/L可確診。6新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)產(chǎn)科意外 原因很多，如胎盤早剝、前置胎盤、羊膜穿刺時(shí)傷及胎盤、臍帶過(guò)短以及產(chǎn)鉗牽拉使臍帶破裂、剖宮產(chǎn)時(shí)傷及胎盤等。產(chǎn)傷性內(nèi)出血 表現(xiàn)為頭顱血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。7新生兒輸血療法和治療要

4、點(diǎn)醫(yī)源性失血 多次化驗(yàn)，靜脈取血量較多，超過(guò)總血量10%，可引起失血性貧血。 應(yīng)建立床邊卡，詳細(xì)記錄化驗(yàn)的項(xiàng)目及采集的血量。8新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)臨床表現(xiàn)出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)蒼白或逐漸蒼白；顱內(nèi)出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反張；肺出血有逐漸青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；腹腔內(nèi)出血有腹水；失血量超過(guò)血容量的20%時(shí)，出現(xiàn)休克癥狀和體征。9新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)輸血治療輸血指征急性失血：有血容量不足表現(xiàn)，如蒼白、心率160次/分，收縮壓；慢性失血：出生后一周內(nèi)，心率160次/分，心臟擴(kuò)大。10新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)輸血方法急性失血有休克表現(xiàn)可以輸全血，每次輸20ml/kg ；急性失血無(wú)休克表

5、現(xiàn)以及慢性失血以輸紅細(xì)胞為主，每次輸10ml/kg ；輸血量計(jì)算： 紅細(xì)胞量（ml)=期望Hb值（g/L）實(shí)測(cè)Hb值（g/L） 3體重（kg）10 新生兒每kg體重輸紅細(xì)胞10ml可使Hb升高約30g/L。11新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)如有休克或病情危急來(lái)不及配血者，應(yīng)先輸5%白蛋白20ml/kg 補(bǔ)充血容量，然后再輸紅細(xì)胞；貧血伴有心衰者，可在輸血同時(shí)以快速利尿劑靜注；輸血同時(shí)給氧氣吸入，以減少組織缺氧所帶來(lái)的損害。 供血部門應(yīng)提供小包裝紅細(xì)胞或全血，紅細(xì)胞適應(yīng)證（見表1）。12新生兒輸血療法和治療要點(diǎn) 表1 新生兒小容量紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證*與急性出血相關(guān)的休克；抽血使患病嬰兒失血總量占血容量

6、10%以上；有心肺疾患的嬰兒Hb120130g/L；Hb1:64Rh溶血病：Rh（D）陰性孕母在妊娠28、32、36周測(cè)Rh（D）抗體，效價(jià)上升且1:32 ；妊娠2830周作羊水膽紅素測(cè)定，在波長(zhǎng)450nm處光密度（OD450）0.15 ；B超：胎兒及胎盤有無(wú)水腫。出生后診斷：有賴于血型抗體檢測(cè)。 三項(xiàng)試驗(yàn)（抗球蛋白試驗(yàn)，游離抗體試驗(yàn)，抗體釋放試驗(yàn)）陽(yáng)性有助于診斷（見表2）。23新生兒輸血療法和治療要點(diǎn) 表2 新生兒溶血病（HDN）三項(xiàng)試驗(yàn)診斷意義直抗 游離試驗(yàn) 釋放試驗(yàn) 結(jié)論 不能證實(shí)為HDN 可疑為HDN 可疑為HDN 可以證實(shí)為HDN 可以證實(shí)為HDN 可以證實(shí)為HDN 可以證實(shí)為HDN

7、 可以證實(shí)為HDN24新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)鑒別診斷 要與新生兒生理性黃疸鑒別。 此黃疸生后23天出現(xiàn)，46天達(dá)高峰，程度輕，進(jìn)展慢，不伴貧血。 這是新生兒部分紅細(xì)胞“失業(yè)”所致，自限性，不需治療。25新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)治療產(chǎn)前用茵陳沖劑。產(chǎn)前血漿置換（PE） Rh溶血病抗D效價(jià)1:64可用PE治療，使胎兒安全孕至3235周。孕母免疫球蛋白輸注：妊娠10周開始，每天，連用5天，每3周1次； 26新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)產(chǎn)前宮內(nèi)輸血適應(yīng)證：OD450在之間測(cè)定胎兒HCT和Hb；，Hb100g/L進(jìn)行宮內(nèi)輸血；宮內(nèi)輸血于妊娠2426周進(jìn)行（胎兒過(guò)小，成活率低，無(wú)必要）。途徑與方法胎兒腹腔內(nèi)

8、輸血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)）；胎兒鏡指導(dǎo)下作臍血管內(nèi)輸血（胎兒丟失率高）；經(jīng)B超導(dǎo)向，穿刺臍靜脈近胎盤的臍帶部分，進(jìn)行宮內(nèi)胎兒血管內(nèi)輸血（現(xiàn)常用）。27新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)血液的選擇 選用O型Rh陰性少白細(xì)胞的紅細(xì)胞，與母血交叉無(wú)凝集，CMV陰性，需輻照，輻照血適應(yīng)證（見表3）。 采用孕婦自身血液制成洗滌紅細(xì)胞也能獲得較好效果。輸血量 按（妊娠周數(shù)-20）10ml計(jì)算； 每隔24周輸一次，直到分娩。28新生兒輸血療法和治療要點(diǎn) 表 新生兒輸注輻照血的適應(yīng)證（細(xì)胞成分）充分確定的適應(yīng)證 已知或懷疑有嚴(yán)重先天性免疫缺陷癥候群； 輸用一級(jí)親屬或二級(jí)親屬的血液； 子宮內(nèi)輸血

9、； 造血干細(xì)胞移植的受血者?？煽紤]輻照適應(yīng)證 先前已接受子宮內(nèi)輸血的嬰兒換血； 富含淋巴細(xì)胞的成分(如血小板、濃縮白細(xì)胞)； 接受癌癥化療的患兒。未經(jīng)證實(shí)的適應(yīng)證 早產(chǎn)兒； 先天性艾滋病病毒感染者。29新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)光照療法（光療） 分解未結(jié)合的膽紅素為水溶性異構(gòu)物，經(jīng)膽汁和尿液排出，從而使血中膽紅素； 此法簡(jiǎn)便、安全、副作用小，但不能移去抗體，也不能糾正貧血； 光療不能代替嚴(yán)重病例的換血療法，但可減少換血次數(shù)。30新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)藥物治療 白蛋白：每天1g/kg，結(jié)合過(guò)多的游離膽紅素； 腎上腺皮質(zhì)激素：抑制抗原抗體反應(yīng)； 酶誘導(dǎo)劑：能誘導(dǎo)肝細(xì)胞增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，加

10、速未結(jié)合膽紅素的結(jié)合（首選苯巴比妥和尼可剎米口服）； 活性炭和瓊脂：可減少腸道對(duì)未結(jié)合膽紅素的再吸收。31新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)換血治療換血指征 新生兒出生時(shí)Hb120g/L，伴有水腫，肝脾腫大，心力衰竭等； 出生后24小時(shí)內(nèi)，血清膽紅素達(dá)到（25mg/dl）或每小時(shí)膽紅素上升（）者； 有進(jìn)行性核黃疸癥狀者； 早產(chǎn)兒或前一胎病情重已夭折者，適當(dāng)放寬換血指征。32新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)血液的選擇ABO溶血病選用O型紅細(xì)胞及AB型血漿或5%白蛋白的混合血；Rh溶血病 選用ABO血型同嬰兒，Rh血型同母親的血；由于Rh（D）陰性血難找，現(xiàn)多采用冷凍血；有人報(bào)告用母親血液經(jīng)生理鹽水洗滌36次，去除

11、血漿，最后用AB型血漿懸?。粺o(wú)奈時(shí)采用Rh（D）陽(yáng)性血進(jìn)行換血比不換血好。有心衰者可用血漿減半的少漿血；注入血以5天內(nèi)的CPD新鮮血為好；血溫以室溫為佳，但應(yīng)37 ；血液需要用r射線照射。33新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)換血途徑的選擇多數(shù)采用臍靜脈，如臍靜脈插管失敗，可用大隱靜脈。換血量 換血量為患兒血容量的2倍（新生兒血容量為85ml/kg）； 每換100ml血后，應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣1ml加葡萄糖慢注。34新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)換血方法 由甲、乙兩個(gè)人負(fù)責(zé)，在手術(shù)室進(jìn)行。進(jìn)出血量相對(duì)平衡，先抽后注； 以每分鐘10ml的速度注入預(yù)溫的合適血液515ml，經(jīng)35次抽注后，出入差達(dá)20ml，以后就

12、改為等量交替進(jìn)行； 每換100ml血，即測(cè)靜脈壓一次，一般維持靜脈壓為（8cmH2O）左右； 如在換血前12小時(shí)靜注白蛋白，可使膽紅素?fù)Q出量增加（貧血、水腫嚴(yán)重者禁用）。 換血過(guò)程中要防止血栓、氣栓、心衰、心臟停搏、低鈣驚厥； 換血后要注意高血鉀、酸堿失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。35新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)換血程序、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥（見表4、5） 表4 換血程序及注意事項(xiàng)換血程序 1 在換血療法期間和換血療法后至少4小時(shí)內(nèi)給嬰兒禁食，如在4小時(shí)內(nèi)嬰兒已喂食，應(yīng)將胃排空。 2 密切監(jiān)測(cè)生命體征、血糖和體溫。準(zhǔn)備好復(fù)蘇的設(shè)備。 36新生兒輸血療法和治療要點(diǎn) 3 用無(wú)菌操作為新生兒插入的臍

13、和靜脈導(dǎo)管都可應(yīng)用(血山動(dòng)脈導(dǎo)管抽出和經(jīng)靜脈導(dǎo)管輸入)?；蛘呤褂脙蓷l外周通路。 4 只有當(dāng)你們有質(zhì)量控制的血液加溫器時(shí)才能預(yù)溫血。不能臨時(shí)用水池加溫血液。 5 足月嬰兒換血量增加15ml，較小的和較不穩(wěn)定的嬰兒用較小的容量。不要讓血袋中的細(xì)胞形成沉淀。 37新生兒輸血療法和治療要點(diǎn) 6 抽出和輸入血的速度為每分鐘23mlkg以避免對(duì)病人和獻(xiàn)血者細(xì)胞造成機(jī)械性損傷。 7 心電圖證明低血鈣癥的病人(QT間期延長(zhǎng))，緩慢地靜脈注射12ml 10葡萄糖酸鈣溶液。在鈣輸注之前和以后用生理鹽水沖洗輸液管，輸注時(shí)觀察有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩。 8 完成兩倍容量交換時(shí)，足月嬰兒輸血量為170mlkg，早產(chǎn)嬰兒輸血量為17

14、0200mlkg。 38新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)9 抽血完成時(shí)留血樣送實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血紅蛋白或釘細(xì)胞比容、血涂片、血糖、膽紅素、血鉀、血鈣和血型及交配試驗(yàn)， 10 繼續(xù)輸注含葡萄糖的晶體液預(yù)防換血療法后的低血糖。 39新生兒輸血療法和治療要點(diǎn) 注童事項(xiàng) 1 當(dāng)實(shí)施換血療法治療新生兒溶血性疾病時(shí)，輸入的紅細(xì)胞必須與母親的血清相配合，因溶血是由于母親的IgC抗體引起，抗體通過(guò)胎盤并破壞胎兒的紅細(xì)胞。所以采用能檢出IgG抗體的抗球蛋白法對(duì)輸入的血液和母親的血清作交叉配血。 2 不需要調(diào)整輸入全血的血細(xì)胞比容。 40新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)表5 換血療法的并發(fā)癥 換血療法的并發(fā)癥 1 心血管方面 血栓栓塞

15、或空氣栓塞 門靜脈血栓形成 心律紊亂 血容量超負(fù)荷 心臟呼吸停止41新生兒輸血療法和治療要點(diǎn) 2 液體和電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥高鈉血癥低鈣血癥低血糖酸中毒42新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)3 血液學(xué)方面血小板減少?gòu)浬⑿匝軆?nèi)凝血過(guò)度肝素化(在輸入血液?jiǎn)挝恢忻?00單位的肝素可以用1mg魚精蛋白)輸血反應(yīng)43新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)4 感染肝炎艾滋病敗血癥5 機(jī)械方面血細(xì)胞的損傷(特別是因過(guò)熱所致)血管的損傷失血44新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)六.新生兒免疫性血小板減少性紫癜 本病為胎兒血液內(nèi)有從母體帶來(lái)的血小板抗體，引起胎兒的血小板破壞。病因同種免疫性：患兒父母血小板抗原不同（如：父為PIA1陽(yáng)性，母為PIA1陰性）；被動(dòng)免疫性：患兒母親為ITP或SLE患者。45新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)臨床表現(xiàn) 出生后24小時(shí)內(nèi)皮膚有廣泛出血點(diǎn)及瘀斑，伴有黑便、血尿、臍部出血等。 同種免疫性病情重，被動(dòng)免疫性相對(duì)輕。治療 輕型病例不需治療，因患兒本身不產(chǎn)生抗體，可自然痊愈。重癥者需要治療。換血： 目的是清除或降低抗體水平，用于出血重或其它治療無(wú)效者。46新生兒輸血療法和治療要點(diǎn)血小板輸注 只起臨時(shí)止血作用，輸注后第2天血小板又下降，最好輸注移除大部分血漿的血小板，制備方法（見表6）； 同種