消渴腎病臨床路徑表單

1、消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┰缰衅谠\療方案一、診斷疾病診斷：參照腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。（1）有確切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）： 3個月內(nèi)連續(xù)尿檢查三次UAER介于20200 ug/min （28.8288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早 期糖尿病腎病。（3）持續(xù)性蛋白尿：尿蛋白0. 5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起 尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床期糖尿病腎病。臨床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、 高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，都應(yīng)考慮到糖尿病腎病。同時 應(yīng)

2、注意排除泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓 病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（二）疾病分期參考丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen提出的糖尿病腎病分期方案進(jìn)行。I期：腎小球濾過率增高，腎體積增大，尿無白蛋白，無病理組織學(xué)損害。 腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高，其初期改變?yōu)榭赡嫘?。II期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基 質(zhì)增加，GFR多高于正常。III期：早期糖尿病腎病。尿白蛋白排泄率（UAE）持續(xù)在20-200 U g/min 或30300mg/24h。GBM增厚，系膜基質(zhì)增加明顯，出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型 病變及小動脈玻璃樣

3、變，腎小球荒廢開始出現(xiàn)。IV期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE持續(xù)200 H g/min或尿蛋 白0. 5g/24h,血壓增高，水腫出現(xiàn)。腎小球荒廢明顯，GFR開始下降。V期:終末期腎功能衰竭。GFR10ml/mino腎小球廣泛荒廢，血肌酊、尿素 氮增高，伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。消渴病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期，即西醫(yī)早期糖尿病腎病，相 當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病III期；中期，即西醫(yī)臨床期糖尿病腎病,顯性蛋白尿期 腎功能正常者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病W期腎功能正常者；晚期，即臨床 期糖尿病腎病存在腎功能損害者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病IV期腎功

4、能不全 和V期患者。（四）證候診斷參照“1992年山東明水中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會第三次大會通過的消 渴病中醫(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)一一消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病及 其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。氣虛證：神疲乏力；少氣懶言；自汗易感；舌胖有印；脈弱。 具備兩項可以診斷。血虛證：面色無華；唇甲色淡；經(jīng)少色淡；舌胖質(zhì)淡；脈細(xì)。 具備兩項可以診斷。陰虛證：怕熱汗出，或有盜汗；咽干口渴；大便干；手足心熱或 五心煩熱；舌瘦紅而裂；脈細(xì)數(shù)。具備兩項可以診斷。陽虛證：畏寒肢冷；腰膝怕冷；面足浮腫；夜尿頻多；舌胖 苔白；脈沉細(xì)緩。具備兩項可以診斷。血瘀

5、證：定位刺痛，夜間加重；肢體麻痛，或偏癱；肌膚甲錯； 口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張。具備1項可以診斷。痰濕證：胸悶骯痞；納呆嘔惡；形體肥胖；全身困倦；頭脹肢 沉；舌苔白膩。具備3項可以診斷。濕濁證：食少納呆，惡心嘔吐；口中黏膩，口有尿味；神識呆鈍， 或煩悶不寧；皮膚瘙癢；舌苔白膩。具備3項可以診斷。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥、中成藥基本證候（1）氣陰虛血瘀證：氣虛證、陰虛證、血瘀證同見治法：益氣養(yǎng)陰，補腎化瘀。推薦方藥：參芷地黃湯、清心蓮子飲、生脈散加減。生黃英，沙參，麥冬， 生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹參，葛根，土茯苓。中成藥：六味地黃丸（水蜜丸、顆粒劑）、生

6、脈膠囊、阿魏酸哌嗪片等。（2）陽氣虛血瘀證：氣虛證、陽虛證、血瘀證同見治法：益氣溫陽、補腎化瘀。推薦方藥：參苓白術(shù)散、胃苓湯、水陸二仙丹加減。炙黃芷，太子參，蒼術(shù), 白術(shù)，山藥，蓮子，熒實，金櫻子，砂仁，肉桂，姜黃，川萼，炒慧茂仁，茯苓。中成藥：參苓白術(shù)丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。（3）陰陽俱虛血瘀證：氣虛、陰虛、陽虛證、血瘀證同見治法：滋陰助陽，補腎化瘀。推薦方藥：玉屏風(fēng)散、腎氣丸、五子衍宗丸加減。生黃芷，太子參，山茱萸, 山藥，枸杞子，菟絲子，肉桂，姜黃，當(dāng)歸，川芍，生慧茂仁，土茯苓。 中成藥：玉屏風(fēng)顆粒、金匱腎氣丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。兼夾證兼氣滯證：情志抑郁，胸脅骯腹脹滿，曖氣

7、，善太息，腹?jié)M痛得矢氣 則舒，舌暗苔起沫，脈弦。治法：理氣解郁。推薦方藥：可酌用香附，枳殼，陳皮，荔枝核等。中成藥：逍遙丸、四磨湯口服液等。兼痰阻證：形體肥胖，胸骯滿悶，或嘔吐痰涎，或咳嗽有痰，肢體困 重，舌苔白膩，脈滑。治法：化痰除濕。推薦方藥：可酌用陳皮，制半夏，荷葉等。中成藥：二陳丸、荷丹片等。兼熱結(jié)證：口渴多飲、多食、大便干結(jié)、小便頻多、喜涼、舌紅苔黃 干，脈滑數(shù)而實。治法：清泄結(jié)熱。推薦方藥：可酌用大黃，黃連，黃苓，知母，桑白皮，夏枯草。中成藥：新清寧、功勞去火片等。兼郁熱證：口苦、咽干、頭暈?zāi)垦?、心煩眠差、惡心欲嘔，食欲不振, 胸脅苦滿、曖氣，舌略紅，舌苔略黃，脈弦或數(shù)。治法：清解

8、郁熱。推薦方藥：可酌用柴胡，黃苓，赤芍，白芍，丹皮，山相，夏枯草等。中成藥：加味逍遙丸、小柴胡顆粒等。兼濕熱證：頭暈沉重，骯腹痞悶，四肢沉重，口中黏膩，大便不爽， 小便黃赤，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)滑、弦滑。治法：清化濕熱。推薦方藥：可酌用蒼術(shù)，慧茵仁，制半夏，地膚子，石葦，革菊。中成藥：二妙丸、四妙丸等。兼水濕證：面目及肢體浮腫，或小便量少，四肢沉重，舌體胖大有齒 痕，苔水滑，脈弦滑，或沉。治法：利水滲濕。推薦方藥：可酌用豬苓，茯苓，陳皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石葦，土 茯苓。中成藥：五苓片(膠囊)等。（7）兼飲停證：背部惡寒，咳逆倚息不得臥，或胸膺部飽滿，咳嗽引痛， 或心下痞堅，腹

9、脹叩之有水聲，舌苔水滑，脈沉弦或滑。治法：通陽化飲。推薦方藥：可酌用豬苓，茯苓，桂枝，白術(shù)，車前子（包煎），炒草芾子， 桑白皮。中成藥：五苓片（膠囊）等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，可選用黃茂注射液、丹參注射液等。（三）其他療法根據(jù)具體病情，可選擇艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、紅外線照射、足浴等療 法。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要參考腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社出版，2009 年）擬訂。主要包括控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂等。（五）護(hù)理飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。生活護(hù)理：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合。情志護(hù)理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。三、療效評價（一）

10、評價標(biāo)準(zhǔn)疾病判定標(biāo)準(zhǔn)：參照糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)第二版（呂仁 和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。顯效：臨床主要癥狀及體征減輕50%,尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量 減少N50%,或正常。有效：臨床主要癥狀及體征減輕N30%,但不足350%,尿微量白蛋白排泄率 或尿蛋白定量減少330%,但不足N50%。無效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，臨床主要癥狀積分減輕350%。有效：臨床主要癥狀積分減輕330%,但不足350%無效：臨床主要癥狀積分減輕 30%,癥狀無改善或加重。（二）評價方法采用中醫(yī)證候?qū)W評價與實驗室理化指標(biāo)相結(jié)合的方法。必要時引入終點

11、事件 評價和生存質(zhì)量評估。消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。═CD編碼：BNV068, ICD10編碼：E11.221+N083)疾病分期為早中期患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號:住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日W21天實際住院日：天時間年 月 日（第1天）年 月 日（第27天）年 月 日（第821天）年 月 日（出院日）主 要 診 療 工 作口詢問病史與體格檢 查口進(jìn)行入院檢查 口中醫(yī)四診信息采集 口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 完成病歷書寫和病 程記錄口評價其他并發(fā)癥 口確定危險因素 口與患者或家屬溝 通，交代病情及注意 事項口上級

12、醫(yī)師查房， 根據(jù)病情調(diào)整治 療方案口中醫(yī)四診信息 采集口進(jìn)行中醫(yī)證候 判斷口上級醫(yī)師查房，根 據(jù)病情調(diào)整治療方 案，確定出院時間口中醫(yī)四診信息采 集口進(jìn)行中醫(yī)證候判 斷口初步形成個體化 治療方案口向患者或家屬交 代出院后注意事項 和隨訪計劃?？谕瓿沙鲈盒〗Y(jié) 口通知出院重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑口糖尿病腎病護(hù)理常 規(guī)口分級護(hù)理口低鹽低脂低優(yōu)蛋白 飲食口中醫(yī)辨證口口服中藥湯劑、中 成藥口辯證靜點中藥注射 液口中醫(yī)傳統(tǒng)療法 口內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑入院檢查口血常規(guī)+血型、尿常 規(guī)、大便常規(guī)+潛血 口肝功能、腎功能、 血脂、電解質(zhì)、凝血 因子口空腹血糖和餐后血 糖長期醫(yī)囑口糖尿病腎病護(hù) 理常規(guī)口分級護(hù)理 口

13、低鹽低脂低優(yōu) 蛋白飲食口中醫(yī)辨證口 口服中藥湯劑、 中成藥口辯證靜點中藥 注射液口中醫(yī)傳統(tǒng)療法 口內(nèi)科基礎(chǔ)治療 臨時醫(yī)囑口復(fù)查必要的檢 查項目口對癥處理長期醫(yī)囑口糖尿病腎病護(hù)理常規(guī)口分級護(hù)理口低鹽低脂低優(yōu)蛋 白飲食口中醫(yī)辨證口 口服中藥湯劑、中成藥口辯證靜點中藥注射液口中醫(yī)傳統(tǒng)療法口內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑口復(fù)查必要的檢查項目口對癥處理長期醫(yī)囑口停長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑口出院醫(yī)囑口出院帶藥口繼續(xù)服用中藥及 中醫(yī)保健治療口糖化血紅蛋白 口尿微量白蛋白排泄 率，或隨機尿白蛋白/ 肌Sf 24小時尿蛋白定量 口內(nèi)生肌酎清除率或 腎小球濾過率 口胸部X線片或胸部 CT口腹部超聲（肝膽胰 脾泌尿系）心電圖 口眼底檢查口感染性疾病篩查其他檢查項目口糖尿病