吞咽功能評定方法和訓(xùn)練

1、吞咽功能評定方法和訓(xùn)練 主要內(nèi)容 吞咽障礙訓(xùn)練方法與吞咽有關(guān)解剖生理 吞咽功能評估123344個案概述概念：吞咽是食物經(jīng)咀嚼形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管進(jìn)入胃的過程 。 吞咽分期 口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期 隨意控制不隨意控制吞咽障礙管理目標(biāo)臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 （基礎(chǔ)篇/第二版）對吞咽障礙患者行進(jìn)食管理預(yù)防吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥的發(fā)生增強患者吞咽功能，保證患者機體營養(yǎng)和能量的需要吞咽評估選擇食物進(jìn)食體位安全進(jìn)食 技巧吞咽功能訓(xùn)練營養(yǎng)評估吞咽障礙管理程序:（一）口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory stage）定義： 指攝入食物到完成咀嚼的階段，發(fā)生于口腔主要是納入食物、對食物加

2、工處理 ?；旧磉^程 食物被放置在舌上咀嚼運動舌的作用形成食團(tuán)（二）口腔期（oral phase） 定義：指咀嚼形成食團(tuán)后運送至咽部的階段， 主要是食團(tuán)的形成和運送到咽部的過程。 （三）咽期(pharyngeal phase) 定義：是指吞咽動作開始于食團(tuán)進(jìn)入咽部, 結(jié)束于環(huán)咽肌松馳，食團(tuán)進(jìn)入食道。 （四）食管期（esophageal phase）定義：是指食物通過食管進(jìn)入胃的過程。 食物經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi)喉部下降、咽肌開放Company Logo吞咽的生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽障礙的影響失去對飲食興趣憂郁癥害怕飲食對飲食感到不適虛弱/不健康營養(yǎng)不良和脫水危險住院時間延

3、長+住院次數(shù)增加=醫(yī)療費用支出=吞咽障礙的影響生理與心理影響 -影響患者生活質(zhì)量 -沮喪、孤立、焦慮、悲痛 -給照顧者帶來極大的苦惱和負(fù)擔(dān) -失去親朋好友的社會 極大的社會影響與保健成本 二、吞咽障礙的評估方法間接評價方法 -臨床檢查法 -口腔功能評價 -反復(fù)吞唾液試驗 -飲水試驗 -糊餐測試等功能性檢查 -放射學(xué)檢查(X光檢查) -內(nèi)窺鏡檢查(喉鏡檢查) -測壓檢查 -咽部放射性核素掃描 -超聲檢查 -表面肌電圖 -脈沖血氧定量法(一)臨床檢查法-詢問病史神經(jīng)系統(tǒng)疾病： 5天卒中占50% 2周后仍有10-28%存在吞咽困難老年人： 占70-90%，50%老人有進(jìn)食困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良頭頸腫瘤史腦

4、外傷心血管系統(tǒng)長期用藥史（如帕金森藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜麻醉藥等）.(一)臨床檢查法-詢問病史病人照顧者流口水嗆咳或咳嗽進(jìn)食過程清嗓聲音混濁有異物感/梗阻感鼻反流燒心感進(jìn)食時間很長、進(jìn)食停頓/中斷咀嚼費力，反復(fù)多次吞咽不吃某種質(zhì)地食物進(jìn)食后聲音“潮濕”進(jìn)食何種狀態(tài)食物困難？固體還是液體？二者均有？反復(fù)肺炎？(二)口腔功能評價1、口腔直視觀察：-唇結(jié)構(gòu)、粘膜有無破損；-兩頰粘膜有無破損-唇溝、頰溝是否正常-硬腭（高度與寬度）-軟腭和懸雍垂的體積-腭、舌咽弓完整性-舌的外形及表面是否干燥、結(jié)痂、疤痕-牙齒及口腔分泌物情況2、口腔器官運動及感覺功能檢查唇、頰部運動-靜止?fàn)顟B(tài)唇齒的位置及

5、有無流涎-做展唇動作觀察抬高和收縮動作-做縮唇、鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“U”和“I”音，觀察會話時唇的動作2、口腔器官運動及感覺功能檢查-頜的運動-靜止時下頜位置-言語和咀嚼時頜的位置-能否能抗阻力運動2、口腔器官運動及感覺功能檢查舌-靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置-伸舌、前后、左右、上下、環(huán)轉(zhuǎn)、舌體收縮與舒展-以上活動是否抗阻力運動-舌的敏感程度，是否過度敏感及感覺消失2、口腔器官運動及感覺功能檢查軟腭發(fā)“啊”音盡可能拉長觀察軟腭上抬、是否有鼻腔漏氣，刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)(三)、反復(fù)唾液吞咽試驗1、患者取坐位或抬高床頭30度2、檢查者將示指橫置于患者甲狀軟骨與舌骨間，囑患者做吞咽動作，當(dāng)喉頭隨吞咽動作上

6、舉越過示指后復(fù)位，即判斷完成一次吞咽動作?？谇桓稍镎呖稍谏嗝孀⑷?ml水再行吞咽。3、囑患者盡力反復(fù)吞咽，30S內(nèi)完成3次吞咽動作則試驗通過，初步判斷患者無吞咽障礙風(fēng)險，小于3次則示患者有吞咽障礙風(fēng)險，須進(jìn)一步評估（四）快速飲水測試 香港醫(yī)院管理局老年護(hù)理實踐指南及香港醫(yī)院管理局營養(yǎng)資訊中心的照顧吞咽困難患者院舍實務(wù)指引的做法，只是一種簡單的篩查方法。（四）快速飲水試驗方法必須意識清醒刻度水杯1個，5ml茶匙1把 ,杯中盛50ml冷開水 取舒適直立坐位 確認(rèn)有吞咽動作 用5ml茶匙喝 ,連續(xù)5次;最后將25ml喝完（四）快速飲水試驗評定標(biāo)準(zhǔn)觀察 1min后患者無嗆咳、誤吸、呼吸困 難等癥狀 ,

7、表示通過 試驗出現(xiàn)清喉嚨、咳嗽、聲音濕、吞咽延遲等癥狀 ，血氧飽和度下降2-4,未通過(五)洼田飲水試驗1、患者端坐或抬高床頭30度，2、將30毫升溫開水囑如往常一樣喝下，3、觀察所需時間和嗆咳情況。結(jié)果：-1級：能1次并在5 s內(nèi)飲完，無嗆咳、停頓-2級：1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，但無嗆咳、停頓-3級：能1次咽下，但有嗆咳-4級 分2次以上咽下，但有嗆咳-5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下1級為正常；2級為可疑吞咽障礙，進(jìn)食時取適當(dāng)頭前屈位； 4級、5級者須留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練；3級須行糊餐測試(六)糊餐試驗-備物配制方法1.稀流質(zhì)：100ml水+1匙凝固粉2.微稠流質(zhì)：100ml

8、水+2匙凝固粉3.少稠流質(zhì)：100ml水+3匙凝固粉4.中稠流質(zhì)：100ml水+4匙凝固粉 5.特稠流質(zhì)：100ml水+5匙凝固粉(六)糊餐試驗1、檢查患者的狀況是否適合測試(神志、精神、合作能力、口腔情況等)2、讓病人坐直或抬高床頭30度3、向病人解釋試驗的目的以取得配合.4、準(zhǔn)備一杯100ml的水,5ml的湯匙一個,增稠劑和血氧飽和度測量儀.5、把4平湯匙的增稠劑加入到一杯100ml的水中.6、攪拌成勻稱特稠糊狀物.7、監(jiān)測患者的SaO2,注意觀察喂食前、喂食中及喂食后2分鐘SaO2有無下降8、每次用5ml的湯匙給病人喂食，至喂食完畢.9、觀察患者有無吞咽困難的癥狀.10、糊餐測試通過者，

9、進(jìn)食糊餐，將流質(zhì)改為特別粘稠狀11、糊餐測試失敗者，給予留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練能經(jīng)口進(jìn)食嗎？吃什么？體位的要求？不同吞咽功能障礙食物的選擇相關(guān)依據(jù)與家屬共同制定吞咽功能訓(xùn)練及飲食計劃食物的加工制作流程2022/7/27食物的加工制作流程喂食前準(zhǔn)備:進(jìn)食姿勢正確進(jìn)食姿勢“四”要素桌子不能過高-最佳高度：坐位時餐桌面平臍前傾姿勢足跟著地坐椅有靠背標(biāo)準(zhǔn)喂食標(biāo)準(zhǔn)喂食喂食前準(zhǔn)備: 物品準(zhǔn)備:5ml湯匙、墊布、寧靜環(huán)境 食物準(zhǔn)備:糊餐、糊飯、碎飯、正常餐等喂食時 喂食者姿勢:與患者視線在同一水平。速度與份量：每次5ml ，審查吞咽后才喂下一湯匙檢查口腔有無殘余食物。指導(dǎo)進(jìn)食吋不可談話。觀察有否吞咽困難的

10、情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時，立即停止喂食。喂食后清潔口腔指導(dǎo)/協(xié)助病人坐起30分鐘小時記錄進(jìn)食的份量、進(jìn)食的情況 三、吞咽障礙訓(xùn)練方法吞咽功能訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練: 根據(jù)吞咽情況進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練吞咽肌群訓(xùn)練:對攝食-吞咽有關(guān)的各部位肌群進(jìn)行鍛練吞咽訓(xùn)練空吞咽訓(xùn)練隨機練習(xí)基礎(chǔ)訓(xùn)練臉及下頜的運動 ：指導(dǎo)患者每日進(jìn)行微笑、皺眉、鼓腮、 伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩，每日3次，每次20回。 目的：改善口、面、舌下頜的運動功能，促進(jìn)主動收縮 功能恢復(fù)。舌的運動： 被動訓(xùn)練：用紗布包住患者舌頭，向前后、左右、 上下各個方向行牽拉運動。 主動運動：指導(dǎo)患者用舌舔上下唇，舔左右嘴角， 卷舌。 每日12次，每次20回。

11、 吞咽訓(xùn)練-舌肌訓(xùn)練指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動運動,使用舌肌鍛煉器，將舌頭向前后、左右、上下各個方向運動（每日3次，每次5回）循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者行舌頭主動運動，如用舌頭舔左右嘴角，卷舌，或鼓腮 指導(dǎo)舌頭行抗阻力運動，如用舌頭舔雙側(cè)峽部后再慢慢施加壓力（每日3次，每次10回）訓(xùn)練方法吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激 ：用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動作. 寒冷刺激能有效強化吞咽反射。吞咽訓(xùn)練觸覺刺激及吸允訓(xùn)練，用手指、棉簽或壓舌板等刺激面頰部內(nèi)外、唇周、整個舌部等，以增加這些感官的敏感度。并囑患者將戴手套的手指放入口中模仿吸允動作，反復(fù)練習(xí)，直到產(chǎn)生中度吸允力量，每次510

12、min，2次/min面部肌肉訓(xùn)練，包括唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練。 鼓腮練習(xí)向左鼓腮向右鼓腮做10次，動作要夸張吞咽鍛煉(吞咽肌群練習(xí): 腮肌練習(xí))住院護(hù)士工作站護(hù)理病歷營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002輸入患者的身高和體重（注意單位），自動生成BMI；若患者年齡70歲，則在年齡選項打鉤營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002根據(jù)醫(yī)生的診斷對患者的疾病狀態(tài)進(jìn)行評分，若沒有對應(yīng)的項目，則按疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分（只取單個最高分值）營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評分（只取單個最高分值）；總分=疾病評分+營養(yǎng)評分+年齡營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002四、個案2022/7/27床號

13、：28床姓名：關(guān)XX性別：男年齡：62歲婚育史：已婚，配偶，生育1子1女社會狀況：個人史：原籍出生長大，無疫區(qū)居住史，無疫水接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚阂鸦?，生育一兒一女，家庭關(guān)系一般佛山醫(yī)保案例一：病例介紹患者資料2022/7/27主訴： 左側(cè)肢體乏力4年，右側(cè)肢體乏力 1周現(xiàn)病史：神清，言語不清，1周前患者出現(xiàn) 右側(cè)肢體乏力，行走不穩(wěn)，跌倒 數(shù)次，無頭暈、頭痛等不適。既往史：患者4年前有腦出血及高血壓病史 ，否認(rèn)過敏史。病例介紹患者資料2022/7/27生命體征：T：36.6 P：81次/分 R：20次/分 Bp：172/90mmHg。雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，直接、間接對光反射存在。言語

14、欠清，飲水嗆咳，訴近3年進(jìn)食嗆咳頻繁，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射存在，間在咳嗽，右側(cè)肢體肌張力偏高，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5-級。體格檢查2022/7/27胸部X線提示：雙下肺感染。輔助檢查MRA檢查：雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓、右側(cè)基底節(jié)區(qū)級右側(cè)小腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞。2022/7/27腦梗塞腦出血后遺癥高血壓病入院診斷2022/7/27評估項目結(jié)果睡眠障礙患者睡眠正常。進(jìn)食問題患者可以自主進(jìn)食，經(jīng)洼田飲水試驗為IV級，吞糊試驗不能通過，間有清喉嚨。家屬拒絕插胃管。腸鳴音3-5次/分。尿便失禁患者無大小便失禁，大便1次/2-3天。意識模糊患者神志清醒，GCS評分:E4V5M6,查體配合。

15、跌跤跡象患者患者行動不便，近3個月有跌倒史，經(jīng)Morse跌倒風(fēng)險評估：70分。皮膚問題患者有活動障礙，經(jīng)ADL評分：50分，患者生活需要幫助；經(jīng)Norton評分：17分，患者無壓瘡風(fēng)險。護(hù)理評估運用SPICES量表2022/7/27吞咽障礙電解質(zhì)紊亂有跌倒及墜床的危險 與病人肢體乏力有關(guān)生活自理能力缺陷 護(hù)理診斷2022/7/27護(hù)理目標(biāo)進(jìn)食期間肺感染無加重，預(yù)防吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，增強吞咽功能，保證患者機體營養(yǎng)和能量的需要護(hù)理依據(jù)日期護(hù)理措施效果評價10-10構(gòu)音不清，發(fā)聲含糊；舌頭活動度受限：舌部運動只能向前后方向，不能左右、上下運動，無法清除雙側(cè)峽部食物殘渣10-81. 洼田飲水試驗：

16、IV級，吞糊試驗（少稠流質(zhì)：100ml水+3匙凝固粉）不能通過，間有清喉嚨，無明顯嗆咳。向患者及家屬解釋腸道管喂食的目的，留置鼻胃管的重要意義。家屬拒絕插胃管。2. 進(jìn)食體位，取端坐位，頭部稍向前微傾3.給予爛飯進(jìn)食進(jìn)食宜小口小口吃，吃完一口再吃下一口，勿進(jìn)食大塊食物信粘喉嚨食物，觀察進(jìn)食量，嗆咳情況，肺部感染情況。如出現(xiàn)吞咽困難，立即停止喂食3.選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的濃稠食物，如果凍、蛋羹等， 開始選擇小而淺的勺子，液體食物應(yīng)謹(jǐn)慎，根據(jù)一口量食用。4. 指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動運動，通過使用舌肌康復(fù)器，向前后、左右、上下各個方向牽拉（每日1-2次，每次5回）循序漸進(jìn)。5.喂食后指導(dǎo)患

17、者漱口，坐起30分鐘-1小時。6. 物理治療：鼓岬電刺激刺激吞咽肌群。舌部運動嗆咳喂食方法掌握程度局限于前后伸縮頻繁一般 吞咽障礙2022/7/27吞咽功能評定2022/7/27護(hù)理目標(biāo)進(jìn)食期間肺感染無加重，預(yù)防吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，增強吞咽功能，保證患者機體營養(yǎng)和能量的需要護(hù)理依據(jù)日期護(hù)理措施效果評價構(gòu)音不清，發(fā)聲含糊；舌頭活動度受限；進(jìn)食食物頻繁嗆咳，家屬無法提供提供稠狀食物，醫(yī)院訂餐無法供應(yīng)相應(yīng)飯餐。舌肌訓(xùn)練依從性差。10月10日1. 進(jìn)食體位，取端坐位，頭部稍向前微傾2.協(xié)助并配合家屬制定食物3.使用攪拌機將醫(yī)院送來飯菜進(jìn)行加工：連菜、菜汁、飯一同倒入攪拌機攪拌約2-3分鐘，即可成稠狀

18、食物。4.指導(dǎo)添加輔餐：香蕉、橙汁，用攪拌機攪拌連渣一起吃，每次喝水時加少許鹽，進(jìn)行補充電解質(zhì)。5.進(jìn)食時根據(jù)患者一口量，吃完一口再吃下一口，觀察進(jìn)食量，嗆咳情況，肺部感染情況6. 指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動運動,使用舌肌鍛煉器，將舌頭向前后、左右、上下各個方向牽拉（每日3次，每次5回）循序漸進(jìn)。舌部運動嗆咳進(jìn)食方法掌握程度可進(jìn)行左右活動偶爾（餐1-2次）掌握 吞咽障礙（護(hù)理措施跟進(jìn)及修訂）食物的加工制作流程2022/7/27訓(xùn)練方法1. 指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動運動,使用舌肌鍛煉器，將舌頭向前后、左右、上下各個方向牽拉（每日3次，每次5回）循序漸進(jìn)進(jìn)。2.癥狀改善后，指導(dǎo)患者用舌頭舔左右嘴角，卷舌，或鼓腮、舌頭添雙側(cè)峽部后再慢慢施加壓力（每日3次，每次5回）。舌肌訓(xùn)練2022/7/27吞咽障礙（護(hù)理措施跟進(jìn)及修訂）2022/7/27護(hù)理目標(biāo)進(jìn)食期間肺感染無加重，預(yù)防吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，增強吞咽功能，保證患者機體營養(yǎng)和能量的需要護(hù)理依據(jù)日期護(hù)理措施效果評價構(gòu)音不清改善，能夠進(jìn)行簡交流；舌頭活動度受限改善；進(jìn)食稠狀食物頻繁間中有嗆咳，喝水一口量約2-2.5ml，無咳嗽咳痰，體溫正常。舌肌訓(xùn)練依從性差。10月15日1. 督促并繼續(xù)指導(dǎo)患者及家屬使用舌肌鍛煉器進(jìn)行舌頭的被動運動,逐漸增加次