腦梗塞護(hù)理查房37500

1、一、病情介紹 患者王來(lái)明，男，70歲。主訴：語(yǔ)言欠利伴左側(cè)肢體麻木、無(wú)力3天。現(xiàn)病史：近期有勞累病史。患者于11月6日下午2時(shí)左右，在活動(dòng)狀態(tài)下，突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，伴頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)口角流涎、吞咽困難、飲水嗆咳等 癥狀，于下午4時(shí)左右就診于清徐縣人民醫(yī)院，行頭顱CT檢查，未見(jiàn)明確病變，給予藥物口服（具體不詳）后，再次嘔吐。7日晨起后自覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力、麻木較前加重，伴語(yǔ)言欠利，于上午9時(shí)就診于我院急診，行頭顱CT示：左側(cè)丘腦低密度影，考慮腔隙性腦梗塞，右側(cè)小腦低密度影 。為求進(jìn)一步診治，入住我科。輔助檢查：頭部CT示：左側(cè)丘腦可見(jiàn)點(diǎn)狀低密度影，邊界欠清；雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ(chēng)，腦灰白質(zhì)分界清，腦室

2、系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，腦中線居中，腦溝、裂略增寬。頭部MRI示：1、腦橋、右側(cè)橋臂、右側(cè)中腦大腦腳、右側(cè)小腦半球腦梗塞（急性期）。左側(cè)丘腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)腦室旁腔隙腦梗塞。雙側(cè)上頜竇炎2、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改變。 基底動(dòng)脈顯影纖細(xì)并局部狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈間斷顯影。雙側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈局部狹窄。2012-08-15二、相關(guān)疾病知識(shí)概念：腦梗塞（死）：是指因腦部動(dòng)脈血管病變導(dǎo)致局部血栓形成，血管閉塞，血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性梗塞 臨床常見(jiàn)類(lèi)型高脂血癥高血壓病冠心病 糖尿病體重超重 許多病人有家族史 （4570歲多見(jiàn)）腦梗塞的主要

3、因素臨床表現(xiàn)：1靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有的一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子。2部分病人發(fā)病前有短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。3肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)（可以升高或偏低）等溶栓治療適應(yīng)證： 年齡75歲 無(wú)意識(shí)障礙 發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí) 收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg； 無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)CT排除顱內(nèi)出血排除短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 治療前溶栓治療禁忌證： 既往有顱內(nèi)出血（蛛血） 近3個(gè)月有顱腦外傷 近3周有胃腸或泌尿系出血近2周進(jìn)行過(guò)大手術(shù)近1

4、周內(nèi)有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺 血小板100109/L，血糖2.7mmol/L 收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg 近3個(gè)月有腦梗塞或心肌梗死史嚴(yán)重心腎功能不全或糖尿病有活動(dòng)性出血或外傷史溶栓后的觀察及護(hù)理 1、生命體征的監(jiān)測(cè) 1）、密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言。 2）、發(fā)病12h內(nèi)每1530min測(cè)1次，24h內(nèi)每1h測(cè)1次，48h內(nèi)每2h測(cè)1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測(cè)1次。 3）、每4h測(cè)量體溫一次。 2、病情變化監(jiān)測(cè) 1）、詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化。 2）、仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴。溶栓后的觀察及護(hù)理3、觀察出血征象皮膚及粘膜消化道系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)顱內(nèi)

5、出血4、防止損傷及出血1）、避免不必要的觸及病人。2）、盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛。溶栓后的觀察及護(hù)理5、良好溝通：對(duì)清醒者將溶栓后未能達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對(duì)病情做好治療和預(yù)后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸。三、主要護(hù)理診斷：1、軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)2、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)3、潛在并發(fā)癥腦出血：與應(yīng)用溶栓藥有關(guān)4、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床不能自主運(yùn)動(dòng)、腦血管栓塞后栓子游走有關(guān)5、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)四、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施一、軀體移動(dòng)障礙預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理措施:舒適體位，患肢保持功能位1 肢體被動(dòng)鍛煉23 密切觀察肢體肌力變化4 針灸理療二、潛在并發(fā)癥-感染預(yù)期目標(biāo)：肺部感染好轉(zhuǎn)或控制護(hù)理措施抬高床頭清除分泌物及痰液胸部物理治療口腔護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)抗生素三、潛在并發(fā)癥腦出血預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)出血傾向護(hù)理措施1.密切觀察患者全身皮膚 、口腔黏膜、大小便情況。2. 觀察有無(wú)腦出血癥狀，同時(shí)注意瞳孔變化，異常及時(shí)通知醫(yī)生。四、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)觀察皮膚足背動(dòng)脈搏動(dòng)抬高受限肢體觀察病情遵醫(yī)囑用藥預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理措施：協(xié)助病人活