不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售的立法研究論文

1、摘要市場經(jīng)濟(jì)的本質(zhì)是競爭。在眾多競爭手段中，有獎(jiǎng)銷售的方式已被普遍采用，不正當(dāng)有獎(jiǎng) 銷售行為也日愈增多。本文從分析它的構(gòu)成要件入手，闡述了該行為對(duì)經(jīng)營者、消費(fèi)者 和我國市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的危害。針對(duì)我國目前反不正當(dāng)競爭法第十三條的規(guī)定， 本文分析了該 立法的一些缺陷，并提出了一些立法性的建議。關(guān)鍵詞有獎(jiǎng)銷售不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售反不正當(dāng)競爭法在我國經(jīng)濟(jì)融 入全球經(jīng)濟(jì)一體化的進(jìn)程中，我國的社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)得到了快速發(fā) 展。依法保障市場競爭的公平、有序是市場經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速健康發(fā)展的 前提。在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展活動(dòng)中，經(jīng)營者為了占領(lǐng)市場，提高產(chǎn)品的知名 度，獲取更高的利潤，便采用多種方式促銷產(chǎn)品，不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售就 是手段

2、之一。盡管，我國的反不正當(dāng)競爭法對(duì)此作出了規(guī)定。但是，層出不窮的新的不正當(dāng)競爭行為使得表現(xiàn)出的問題日益突 出，正常的市場競爭秩序無法維護(hù)，影響了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這也就使得 完善反不正當(dāng)競爭法律制度關(guān)于有獎(jiǎng)銷售行為的規(guī)定追在眉睫。一、不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為的認(rèn)定有獎(jiǎng)銷售行為是指經(jīng)營者銷售商 品或者提供服務(wù)，附帶性地向交易對(duì)方提供一定數(shù)量物品、 金錢或者 其它經(jīng)濟(jì)上的利益的行為。包括獎(jiǎng)勵(lì)所有購買者的附贈(zèng)式有獎(jiǎng)銷售和獎(jiǎng)勵(lì)部分購買者的抽 獎(jiǎng)式有獎(jiǎng)銷售。前者是指經(jīng)營者獎(jiǎng)勵(lì)所有購買者的有獎(jiǎng)銷售， 其本質(zhì)特征是參與 者對(duì)其能否獲獎(jiǎng)，以及能獲什么獎(jiǎng)的情況具有可預(yù)見性和可控制性， 即參與者在參與有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)之前即知道自

3、己參與后的獲獎(jiǎng)情況。后者是指經(jīng)營者以抽簽、 搖號(hào)等帶有偶然性的方法決定購買者是 否中獎(jiǎng)的有獎(jiǎng)銷售行為。該行為的本質(zhì)特征在于有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)的參與者誰能中獎(jiǎng)、 中什么 獎(jiǎng)具有偶然性和不確定性。而不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為是指經(jīng)營者違反誠實(shí)信用原則和公平競 爭原則，采用上述有獎(jiǎng)銷售的方式，利用物質(zhì)、金錢或其他經(jīng)濟(jì)利益 引誘購買者與之交易，排擠競爭對(duì)手的不正當(dāng)競爭行為。其基本特征如下 1、不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售的主體是經(jīng)營者。有獎(jiǎng)銷售行為的主體是經(jīng)營者和與其交易的對(duì)方。提供有獎(jiǎng)銷售的是經(jīng)營者， 與其交易的對(duì)方包括購買商品的單位、 個(gè)人或代表、代理單位實(shí)施交易行為的代表人、代理人。2、不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售的內(nèi)容可以是物品、金錢

4、，也可以是其它經(jīng) 濟(jì)利益上的行為。物品不僅包括與所購物品完全相同的物品也包括同種類的物品 或不相關(guān)的物品。3、不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售的目的是為了招攬顧客。有獎(jiǎng)銷售，不管它表現(xiàn)為何種形式， 其根本目的都是為招攬顧客，取得更多的利潤4、不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售具有公開性。有獎(jiǎng)銷售是經(jīng)營者不加區(qū)別地向所有購買者進(jìn)行的， 只要購買者 按照規(guī)定購買一定的商品， 不論購買者為何人或何種組織， 都將一視 同仁。并且經(jīng)營者提供贈(zèng)品時(shí)，都是以某種方式，如告示、廣告等方式 先公開告知購買者，向所有購買者進(jìn)行的有獎(jiǎng)銷售。5、不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售具有從屬性。有獎(jiǎng)銷售行為是商品交易行為的從行為。正是因?yàn)橛歇?jiǎng)銷售行為是作為交易達(dá)成的附屬條件，

5、對(duì)競爭者而 言才可能形成競爭優(yōu)勢， 才可能成為排擠競爭對(duì)手的一種促銷手段從 而引發(fā)不正當(dāng)競爭； 對(duì)消費(fèi)者而言則可能基于此種贈(zèng)與購買經(jīng)營者的 商品或服務(wù)，但有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)中的獲獎(jiǎng)并非無償而是有償?shù)?。二、?duì)不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為進(jìn)行法律規(guī)制的必要性不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷 售的存在既然以一定的市場發(fā)展階段為前提， 那么，在特定的允許狀 態(tài)下，通過一定的法律規(guī)制，來保障、發(fā)揚(yáng)其優(yōu)點(diǎn)和長處，并抑制其 缺點(diǎn)和不足，就成為一種社會(huì)治理的當(dāng)然選擇。一不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為破壞市場競爭， 低價(jià)傾銷， 侵害其他經(jīng)營 者的合法權(quán)益，同時(shí)不利于經(jīng)營者自身的發(fā)展所謂低價(jià)傾銷， 根據(jù)反 不正當(dāng)競爭法 第十一條一款的規(guī)定可概括為經(jīng)營者以排擠競

6、爭對(duì)手 為目的、以低于成本的價(jià)格銷售商品的行為。公平競爭原則是市場競爭的基本原則， 它要求各競爭主體在地位 平等、機(jī)會(huì)平等、公平交易的前提下進(jìn)行角逐。而有獎(jiǎng)銷售行為事實(shí)上就等于經(jīng)營者利用了不正當(dāng)手段奪走了 競爭對(duì)手的潛在購買者。因此，不管哪一種不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售，其對(duì)同業(yè)競爭者利益的損害 是一個(gè)無可爭辯的事實(shí)。二不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為降低了市場的透明度， 侵害了消費(fèi)者的利 、人益。不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為之所以能夠得逞并能夠逃避法律約束的深 層原因在于有獎(jiǎng)銷售信息的非對(duì)稱性。由于經(jīng)營者在銷售中附加了特別之利益，在信息不對(duì)稱的情況下, 使的消費(fèi)者無法知道其所購買產(chǎn)品真正情況， 而作出非理性的自愿消 費(fèi)行為。但

7、在不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為中，經(jīng)營者則是利用有獎(jiǎng)銷售的信息不 對(duì)稱，濫用自己在市場交易中的優(yōu)勢地位，采用多種手段，想方設(shè)法 隱蔽有關(guān)信息，轉(zhuǎn)嫁本應(yīng)由自己承擔(dān)的責(zé)任，違背誠信原則，不顧國 家法律，損害消費(fèi)者利益。三不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為最終會(huì)影響社會(huì)資源有效配置和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定運(yùn)行。有獎(jiǎng)銷售的方式對(duì)激發(fā)消費(fèi)者的消費(fèi)欲望是非常有效的，但是這種方式的消極作用也是很明顯的。不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)容易傳送錯(cuò)誤的市場信息， 可能導(dǎo)致國家宏 觀調(diào)控政策的失靈。首先，對(duì)國家來講，有獎(jiǎng)銷售是通過增加經(jīng)營成本的方式操作的， 其獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用和其他費(fèi)用都在流通費(fèi)用開支，使企業(yè)應(yīng)納所得稅減少， 影響國家財(cái)政收入。其次，價(jià)格是市場的晴雨表。在市

8、場經(jīng)濟(jì)體制下， 商品供求關(guān)系主要是通過價(jià)格機(jī)制來調(diào)節(jié)的， 國家主要是根據(jù)市場價(jià)格來對(duì)國民經(jīng)濟(jì)進(jìn)行宏觀調(diào)控。有獎(jiǎng)銷售把銷售疲軟帶給了將來， 導(dǎo)致國家在資源配置上出現(xiàn)較 大的資源浪費(fèi)。第三，同時(shí)，在不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售的推動(dòng)下，消費(fèi)者可能購買一些 自己不需要或者不很需要的商品， 使市場不能如實(shí)反映供需關(guān)系， 造 成市場需求不平衡。三、我國反不正競爭法有關(guān)規(guī)定的缺陷我國反不正當(dāng)競爭 法第 13 條明確規(guī)定經(jīng)營者不得從事下列有獎(jiǎng)銷售采用謊稱有獎(jiǎng)或 者故意讓內(nèi)定人員中獎(jiǎng)的欺騙方式進(jìn)行有獎(jiǎng)銷售； 利用有獎(jiǎng)銷售的手 段推銷質(zhì)次價(jià)高的商品； 抽獎(jiǎng)式的有獎(jiǎng)銷售， 最高獎(jiǎng)的金額超過 5000 元。由于我國的反不正當(dāng)競爭

9、法制訂于 1993 年年初，當(dāng)時(shí)市場 經(jīng)濟(jì)尚處于起步階段， 人們包括立法者對(duì)于有獎(jiǎng)銷售的認(rèn)識(shí)也受時(shí)代 和認(rèn)識(shí)的限制，僅在該法第十三條對(duì)禁止進(jìn)行的有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)作了原 則性的規(guī)定，具有一些缺陷，亟需修訂。1、法律滯后，內(nèi)容不完各。我國的反不正當(dāng)競爭法 和若干規(guī)定 均是 1993年施行的在十多年后的今天， 法律的滯后性已經(jīng)非常明顯， 已不能滿足現(xiàn) 在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。反不正競爭法 第十三條以列舉式規(guī)定了禁止從事的三種有獎(jiǎng) 銷售行為，國家工商局在 1993 年又頒布了關(guān)于禁止有獎(jiǎng)銷售活動(dòng) 中不正當(dāng)競爭行為的若干規(guī)定 ，該規(guī)定雖然細(xì)化了禁止欺騙性有獎(jiǎng) 銷售行為，但也沒有包括所有的不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為。并

10、且對(duì)該規(guī)定的具體內(nèi)容的認(rèn)定上， 許多學(xué)者很有很多看法， 無 法達(dá)成一致。例如，對(duì)抽獎(jiǎng)式有獎(jiǎng)銷售除了在抽獎(jiǎng)這一無關(guān)緊要的問題意見完 全一致外，對(duì)其性質(zhì)也沒有明確統(tǒng)一的界定。凡此種種，正反映了我國在有獎(jiǎng)銷售認(rèn)識(shí)上和立法的模糊與欠缺。2、有關(guān)有獎(jiǎng)銷售的地方立法不統(tǒng)一，解釋混亂。 在反不正當(dāng)競爭法和若干規(guī)定頒布之后，許多省份陸續(xù) 出臺(tái)了相關(guān)的地方法規(guī)。如從第一個(gè)有關(guān)反不正當(dāng)競爭的地方性法規(guī) 海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)反不 正當(dāng)競爭條例開始，各省、自治區(qū)、直轄市人大常委會(huì)針對(duì)反不 正當(dāng)競爭法 而制訂的地方性法規(guī)達(dá)二十七個(gè)之多， 其中幾乎都有有 獎(jiǎng)銷售的規(guī)定。這些法規(guī)要求企業(yè)在有獎(jiǎng)銷售中標(biāo)明的內(nèi)容可謂是五花八門， 極

11、不統(tǒng)一，如最高獎(jiǎng)金額、總金額、數(shù)量、質(zhì)量云南、河北、重慶、浙 江、四川、河南、福建、設(shè)獎(jiǎng)等級(jí)、品牌湖北、型號(hào)湖北、山東等等。原來是要加強(qiáng)可操作性的地方法規(guī)， 不僅不能真正解決問題， 反而越解釋越混亂，使得經(jīng)營者根本無所適從。3、法律規(guī)定缺乏可操作性。首先，有關(guān)當(dāng)事人如購買者根本就不了解有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)的實(shí)際銷 售是暗箱操作，很難以對(duì)其實(shí)際形成的不正當(dāng)競爭行為和造成的利益 損害進(jìn)行追究。其次，隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展， 有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)的形式也日益 新穎，特別是隨著通訊和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展， 通過電子商品或服務(wù)進(jìn)行 有獎(jiǎng)銷售的方式越來越多。對(duì)于這些新出現(xiàn)的不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售形式， 如果仍然適用原來的法 律規(guī)定或

12、解釋，執(zhí)法者可能根本無法操作，任有其發(fā)展，則會(huì)嚴(yán)重?fù)p 害正常的市場經(jīng)濟(jì)秩序。四、完善不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售的立法建議對(duì)于修訂和完善 反不正當(dāng) 競爭法有關(guān)不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售的規(guī)定筆者提出如下建議、 由第三者介 入有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)，解決信息不對(duì)稱問題。筆者建議可以建立有獎(jiǎng)銷售申報(bào)制度、 有獎(jiǎng)銷售公證制度和有獎(jiǎng) 銷售代理制度。有獎(jiǎng)銷售申報(bào)制度就是開展有獎(jiǎng)銷售活動(dòng)時(shí)， 經(jīng)營者必須向工商 行政管理機(jī)關(guān)申報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。申報(bào)的主要內(nèi)容包括有獎(jiǎng)銷售的商品、 所設(shè)獎(jiǎng)項(xiàng)的內(nèi)容獎(jiǎng)金或商 品、獎(jiǎng)金總額、獲獎(jiǎng)等級(jí)、獲獎(jiǎng)對(duì)象產(chǎn)生方法、有獎(jiǎng)銷售的時(shí)間、范 圍等。總之，只有依靠第三者介入才能解決有獎(jiǎng)銷售中的信息不對(duì)稱問 題。2、完善

13、行政法規(guī)，增加法律規(guī)范的可操作性，充分發(fā)揮行政法 規(guī)的作用。我國現(xiàn)階段可以在堅(jiān)持法律規(guī)范穩(wěn)定性和靈活性基礎(chǔ)上完善相 關(guān)規(guī)定。例如，可以增加禁止以限制流通物和不動(dòng)產(chǎn)作為標(biāo)的， 禁止把招 工和免費(fèi)出國旅游等作為獎(jiǎng)勵(lì)方式等等。通過這種方式，可以保持法律和行政法規(guī)的統(tǒng)一。3、根據(jù)目前社會(huì)條件和執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)違法有獎(jiǎng)銷售的行政處 罰上要區(qū)分不同情況， 對(duì)于僅是規(guī)則有漏洞而沒有欺詐故意的有獎(jiǎng)銷 售活動(dòng)應(yīng)著重于規(guī)范， 盡可能采用責(zé)令改正的方式對(duì)經(jīng)營者進(jìn)行正確 引導(dǎo)，而對(duì)有欺詐故意的有獎(jiǎng)銷售則采用嚴(yán)厲懲處的方式進(jìn)行禁止。為增強(qiáng)法律規(guī)范的可操作性， 豐富民事責(zé)任， 適當(dāng)引入懲罰性賠 償原則，在規(guī)則原則上建議可以

14、采用過錯(cuò)推定原則。目前，現(xiàn)行法中民事責(zé)任的法律依據(jù)很不統(tǒng)一， 建議在有關(guān)制度 完善過程中，可以統(tǒng)一規(guī)定賠償額度，以便于具體操作。在細(xì)化行政責(zé)任方面， 筆者建議可規(guī)定對(duì)于禁止的有獎(jiǎng)銷售行為 都要責(zé)令停止而是否同時(shí)處以罰款及罰款數(shù)額多少要根據(jù)違法行為 情節(jié)輕重決定。情節(jié)可以從以下幾個(gè)方面認(rèn)定有獎(jiǎng)銷售的規(guī)模、 持續(xù)時(shí)間、 對(duì)于 推銷商品的影響程度、 設(shè)獎(jiǎng)數(shù)量及金額、 非法所得數(shù)額或商品銷售額罰款數(shù)額依照違法所得的某一個(gè)比例幅度或倍數(shù)幅度確定。除此之外規(guī)定同時(shí)并處沒收違法所得情節(jié)嚴(yán)重的可吊銷營業(yè)執(zhí) 照。明確刑事責(zé)任。對(duì)于欺騙性有獎(jiǎng)銷售以及利用有獎(jiǎng)推銷質(zhì)次價(jià)商品造成人身傷 亡的，由于經(jīng)營者主觀上出于故意

15、的，建議追究經(jīng)營者的刑事責(zé)任。總之，只有對(duì)不正當(dāng)有獎(jiǎng)銷售行為進(jìn)行合理有效的法律規(guī)制才能 充分發(fā)揮有獎(jiǎng)銷售這一營銷方式的優(yōu)勢， 抑制其缺點(diǎn)和不足， 是消費(fèi) 者的利益在法律規(guī)制的框架下實(shí)現(xiàn)最大化。也只有這樣才能真正實(shí)現(xiàn)維護(hù)市場經(jīng)濟(jì)秩序、 保護(hù)消費(fèi)者、 經(jīng)營 者的合法權(quán)益的目的，促進(jìn)我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的快速、健康、發(fā) 展。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系

16、統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，

17、在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括

18、 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩m

19、ol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO22007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（S

20、HAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可

21、沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤

22、、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部

23、X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。

24、大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患

25、有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20

26、%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是

27、一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)

28、皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外