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PAGE NO： 2018 路由眾創(chuàng)空間入駐申請(qǐng)表一、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及管理團(tuán)隊(duì)情況 申請(qǐng)日期： 年 月 日負(fù)責(zé)人姓 名性 別民族政治面貌所在學(xué)院專業(yè)班級(jí)身份證號(hào)聯(lián)系電話EmailQQ號(hào)家庭住址家長聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷（包括參加社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)情況及獲獎(jiǎng)情況）管理團(tuán)隊(duì)其他主要成員情況姓名所在學(xué)院及班級(jí)年齡專業(yè)在擬辦企業(yè)中分工負(fù)責(zé)范圍簽名二、擬辦企業(yè)項(xiàng)目及資金情況企業(yè)名稱所需資金 萬元資金來源自籌； 借入； 創(chuàng)業(yè)基金； 風(fēng)險(xiǎn)基金； 其它 經(jīng)營場(chǎng)地需求共需面積 平方米設(shè)備來源自購； 租賃； 其它 項(xiàng)目簡(jiǎn)介或企業(yè)介紹 項(xiàng)目預(yù)期效益營業(yè)收入：第一年度 萬元，第二年度 萬元，第三年度 萬元。利 潤：第一年度 萬元，第二年度 萬元，第三年度 萬元。三、指導(dǎo)教師情況姓名性別年齡所從事專業(yè)電話簽名以上所填內(nèi)容如實(shí)，謹(jǐn)此確認(rèn)。申請(qǐng)人（簽名）：企業(yè)創(chuàng)辦人身份證復(fù)印件粘貼處暫住證復(fù)印件粘貼處（學(xué)生證復(fù)印件粘貼處）企業(yè)創(chuàng)辦人畢業(yè)證、學(xué)位證或職稱證明等復(fù)印件（可單獨(dú)附后）（注：創(chuàng)辦人學(xué)習(xí)成績表另附；本表格內(nèi)容填不下時(shí)，可附頁說明。）四、審批意見指導(dǎo)教師意見 指導(dǎo)教師簽字： 年 月 日創(chuàng)業(yè)就業(yè)指導(dǎo)中心意見負(fù)責(zé)人簽字：

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