新生兒一到四章

1、新生兒與新生兒疾病(jbng)新生兒基本概念及分類 新生兒系指從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)(28天)的嬰兒。新生兒學(xué)是研究新生兒保健、生理、病理(bngl)和疾病防治等方面的一門學(xué)科。共三十九頁【新生兒分類】 （一）根據(jù)(gnj)胎齡分類1. 足月兒：指胎齡滿37周并小于42周（即259-293天之間）的新生兒； 2. 早產(chǎn)兒：指胎齡等于或大于28周至小于37周(196-258天)的新生兒；3. 過期產(chǎn)兒：指胎齡等于或大于42周（294天）的新生兒。共三十九頁（二）根據(jù)出生體重（指出(zh ch)生1小時內(nèi)的體重）分類1. 低出生體重兒：指出生體重小于2500g 的新生兒，其中出生體重小于1500

2、g大于等于1OOOg的新生兒稱為極低出生體重兒，出生體重小于1000g的新生兒稱為超低出生體重兒；2. 正常出生體重兒：指出生體重在25OO-3999g的新生兒；3. 巨大兒：指出生體重大于等于4000g的新生兒。共三十九頁( 三 )根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類 1. 小于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均(pngjn)體重的第10百分位數(shù)以下的新生兒；在我國將胎齡已足月，但體重在2500g以下的新生兒稱為足月小樣兒；2. 適于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重的第10至第90百分位數(shù)之間的新生兒；3. 大于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位數(shù)以上的新生兒。共三十九頁（四）根據(jù)出生后周齡分

3、類1. 早期(zoq)新生兒：生后1周以內(nèi)的新生兒，也稱圍產(chǎn)兒，是從胎兒到新生兒的適應(yīng)階段，臟器發(fā)育尚不完善，患病率和死亡率較高，需加強監(jiān)護和護理；2. 晚期新生兒：出生后第2周開始至第4周末的新生兒，雖已完成初步適應(yīng)階段，但發(fā)育尚不成熟，護理仍很重要。共三十九頁（五）高危兒指可能發(fā)生危重情況或已經(jīng)發(fā)生某種危重疾病情況而需要特殊關(guān)注和養(yǎng)護的新生兒。常見于如下情況：1. 孕母屬高危妊娠及在妊娠期有疾病史的新生兒包括妊高征、感染性疾病、糖尿病、心腎疾病等，以及孕母過去有死胎、死產(chǎn)史的新生兒；母血型為Rh陰性；2. 異常分娩的新生兒，如各種難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)，羊膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝，分娩過程中使

4、用鎮(zhèn)靜或止痛藥物(yow)等；3. 其他：出生時異常：如Apgar評分小于7分，臍帶繞頸；早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒；各種先天性嚴重畸形和先天性疾病的新生兒。共三十九頁新生兒窒息(zhx) 新生兒窒息是指生后1分鐘內(nèi)無自主(zzh)呼吸或未能建立規(guī)律呼吸而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。其發(fā)病率國內(nèi)約為7%-10%，是目前偏遠地區(qū)新生兒死亡及小兒致殘的主要疾病之一。 【病因】凡能造成胎兒或新生兒缺氧的因素均可引起窒息。（一）孕婦疾病 （二）胎盤異常 前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。 (三) 臍帶異常 臍帶受壓、脫垂、繞頸、打結(jié)、過短和牽拉等。（四）胎兒因素 （五）分娩因素共三十九頁【病理(bngl

5、)生理】略【臨床表現(xiàn)】 （一）胎兒宮內(nèi)窘迫 首先出現(xiàn)胎動增加、胎心增快，胎心率160次分；晚期則胎動減少（20次/12小時），甚至消失，胎心減慢，胎心率1OO次分，嚴重時甚至心臟停搏；窒息可導(dǎo)致肛門(gngmn)括約肌松弛，排出胎便，使羊水呈黃綠色。表1.2新生兒Apgar評分內(nèi)容及標準體征 0分1分2分皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅四肢紫全身紅心率無100100（次/分）彈足底或無反應(yīng)有皺眉動作哭，噴嚏插鼻管后反應(yīng)肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼吸無慢，不規(guī)則正常，哭聲響共三十九頁（二）窒息(zhx)程度判定 Apgar評分是臨床評價出生窒息程度的經(jīng)典而簡易的方法。評價時間：分別于生后1分鐘、5分鐘

6、和10分鐘進行常規(guī)評分。內(nèi)容：包括皮膚顏色、心率、對刺激的反應(yīng)、肌張力和呼吸。（見表1.2）評價標準：每項0-2分，總共10分。1分鐘Apgar評分8-10為正常，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息。評估的意義 1分鐘評分反映窒息嚴重程度，5分鐘及IO分鐘評分除反映窒息嚴重程度外，還可反映窒息復(fù)蘇的效果及幫助(bngzh)判斷預(yù)后。注意事項：應(yīng)客觀、快速及準確進行評估；胎齡小的早產(chǎn)兒成熟度低，雖無窒息，但評分較低；孕母應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等，評分可較實際低。共三十九頁(三)并發(fā)癥 常見(chn jin)的并發(fā)癥有： 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血;2. 呼唆系統(tǒng)：胎糞吸入綜合征、呼吸窘

7、迫綜合征及肺出血等；3. 心血管系統(tǒng)：缺氧缺血性心肌(xnj)損害、持續(xù)性肺動脈高壓等；4. 泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死、腎功能不全及腎靜脈血栓形成等；5. 代謝方面：低血糖或高血糖、低鈣及低鈉血癥等；6. 消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。此外，窒息導(dǎo)致血小板數(shù)量及功能異常，嚴重時發(fā)生DIC,還可導(dǎo)致黃疸加重及持續(xù)時間延長。共三十九頁【輔助檢查】對宮內(nèi)缺氧胎兒，胎頭露出宮口時取頭皮血進行血氣分析，以估計宮內(nèi)缺氧程度；生后應(yīng)檢測動脈血氣、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標?！驹\斷】目前我國新生兒窒息的診斷及程度判定多仍沿用Apgar評分。1996年美國兒科學(xué)會和婦產(chǎn)科學(xué)會將圍生期窒息

8、定義為：臍動脈血氣分析結(jié)果為嚴重的代謝性酸中毒或混合型酸中毒；Apgar評分0-3分持續(xù)5分鐘以上；新生兒早期有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如抽搐、肌張力低下、昏迷(hnm)等；出生早期有多器官功能不全的證據(jù)。Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧及預(yù)測神經(jīng)損傷的唯一證據(jù)。共三十九頁【治療(zhlio)與預(yù)防】復(fù)蘇必須分秒必爭，由產(chǎn)、兒科醫(yī)生合作進行。（一）復(fù)蘇方案 采用國際(guj)公認的ABCDE復(fù)蘇方案。A( airwav)清理呼吸道；B(breathing)建立呼吸；C( circulation)恢復(fù)循環(huán)；D(drugs)藥物治療；E(evaluation and environmcnt)評估和環(huán)境（保溫）

9、。其中評估和環(huán)境保溫貫穿于整個復(fù)蘇過程巾。共三十九頁執(zhí)行ABCD每一步驟的前后，應(yīng)對評價指標，即呼吸、心率（計數(shù)6秒鐘心率然后乘10）和皮膚顏色進行評估。根據(jù)評估結(jié)果做出決定，執(zhí)行下一步復(fù)蘇措施。即應(yīng)遵循：評估決定操作再評估再決定再操作，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇。嚴格按照ABCD步驟進行復(fù)蘇，其順序不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)則需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需要A、B、C及D步驟才可復(fù)蘇。復(fù)蘇初期可用純氧（目前證據(jù)尚不足以證明空氣復(fù)蘇的有效性），以后通過監(jiān)測動脈血氣值或經(jīng)皮血氧飽和度，逐步調(diào)整吸入氧氣(yngq)的濃度。 共三十九頁（二）復(fù)蘇(f s)步驟1清理呼吸道(A) 如

10、羊水清或稍渾濁，應(yīng)立即吸凈口和鼻腔的粘液，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，故應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔；如羊水混有胎糞，當吸凈口腔和鼻腔分泌物后心率100次分，膚色紅潤可繼續(xù)觀察。正壓通氣：觸覺刺激后無自主呼吸或無規(guī)律呼吸建立，或心率100次分，或持續(xù)性中心性青紫，均應(yīng)采用面罩和復(fù)蘇氣囊進行正壓通氣。通氣頻率40-60次/分鐘，吸呼之比為1：2，壓力20-40cmH2O,以胸廓起伏適中和聽診呼吸音正常為宜。若面罩正壓通氣30秒后，仍無規(guī)律性呼吸或心率100次/分，需進行氣管插管正壓通氣。共三十九頁3恢復(fù)循環(huán)(C) 即胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30秒后，心率60次/分或在心率60- 80次/分

11、之間不再增加，應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣的條件下，同時進行胸外心臟按壓。通常采用雙拇指或中食指按壓胸骨體下1/3處，頻率為120次/分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1/3。4藥物治療(D) 腎上腺素：經(jīng)過胸外心臟按壓30秒后，心率仍然80次分或為0，應(yīng)立即給予1：10 000腎上腺素0.1-0.3ml/kg，靜推或氣管內(nèi)注人5分鐘后可重復(fù)一次。擴容劑：如有急性失血或伴有低有效血容量表現(xiàn)時，應(yīng)給予擴容劑如全血、血漿、5%白蛋白和生理鹽水等。劑量為每次1Oml/kg，靜脈輸注。碳酸氫鈉：如疑似或血氣分析證實代謝性酸中毒存在時，在保證通氣的條件下，給予5%碳酸氫鈉3 - 5ml/kg，稀

12、釋成1.4%后緩慢靜脈推注（代謝性酸中毒是否需要堿性藥物糾正尚存在爭議）。多巴胺：應(yīng)用上述藥物后，仍有循環(huán)不良者可加用多巴胺，開始劑量為2-5g/（kg.min）靜脈點滴(dind)，以后根據(jù)病情可增加劑量：納洛酮：如窒息兒的母親產(chǎn)前4小時內(nèi)用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)癰藥，應(yīng)給予納洛酮，每次0.1mg/kg，靜脈或肌肉注射，也可氣管內(nèi)注入。共三十九頁新生兒缺氧(qu yn)缺血性腦病 新生兒缺氧缺血性腦病( HIE)是指圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床表現(xiàn)為一系列腦病的癥狀，部分小兒可留下不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?！静∫颉咳毖跏荋IE發(fā)病的核心，新生兒窒息是HIE最常見的原因，可發(fā)生在圍產(chǎn)期各

13、階段，和胎兒在宮內(nèi)環(huán)境和分娩過程有密切(mqi)的關(guān)系。有人報告，不同時間發(fā)生缺氧所占的比例分別為：一般出生前20%，出生前并出生時35%，出生時35%，出生后嚴重的心肺等疾病引起的占10%。【病理】共三十九頁【發(fā)病(f bng)機制】略【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為意識障礙、肌張力及原始反射改變、驚厥和顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(zhngzhung)：驚厥常發(fā)生在出生24小時內(nèi)，腦水腫則在2472小時內(nèi)最明顯。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重度（見下表1）。表1 HIE臨床分度共三十九頁分度輕度 中度 重度意識 興奮、抑制交替嗜睡昏迷肌張力正?；蛏愿邷p低松軟或間歇性伸肌張力增高原始反射 擁抱反射活躍正常減弱

14、 吸吮反射減弱消失消失驚厥(jngju)可有肌陣攣有明顯，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼衰無有明顯瞳孔改變 正常或擴大正?；蚩s小 不對稱或擴大，對光反射遲鈍前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿、緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電線病程及預(yù)后癥狀在72小時癥狀在14天內(nèi) 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 內(nèi)消失，預(yù)后好消失，可有后遺癥 病死率高，存活者 多有后遺癥。共三十九頁【輔助(fzh)檢查】（一）化驗檢查：HIE時血漿中CK-BB（正常值10U/L）及NSE（正常值6ug/L）水平升高。（二）腦電圖：生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電圖活動延遲（落后于實際胎齡），異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為

15、主）等。2周內(nèi)完全恢復(fù)者，預(yù)后一般較為良好。腦電圖表現(xiàn)為“爆發(fā)抑制”、“低電壓”、“電靜息”等嚴重改變，尤其持續(xù)時間較長者，預(yù)示預(yù)后險惡，后遺癥嚴重。腦電圖較為經(jīng)濟、簡便及有效，對預(yù)后有指導(dǎo)意義。（三）B超：生后72小時內(nèi)開始檢查，對腦水腫早期診斷較為敏感，但對矢狀旁區(qū)的損傷難以鑒別。B超可床旁動態(tài)監(jiān)測，無放射線損害，費用低廉，但需有經(jīng)驗者操作。（四）頭顱CT：待患兒生命體征平穩(wěn)，一般生后47天檢查為宜，可分為四級：正常：腦實質(zhì)所有區(qū)域密度正常；斑點狀：區(qū)域性局部密度減低，分布在兩個腦葉；彌漫狀：兩個區(qū)域以上密度減低；全部大腦半球普遍密度減低，灰白質(zhì)差別消失，側(cè)腦室變窄。有病變者34周宜復(fù)查，

16、如果出現(xiàn)腦空洞、萎縮性改變，預(yù)示預(yù)后不佳，臨床后遺癥會相繼出現(xiàn)。CT圖像清晰，價格適中，但不能床旁，有一定量的放射線。（五）磁共振成像：對HIE病變性質(zhì)與程度評價方面優(yōu)于CT，對矢狀旁區(qū)和基底核損傷的診斷尤為敏感。此外，近年來，彌散MRJ成像（DWI）對重度HIE在生后初期（24小時內(nèi)）即可提供直接和重要的影像學(xué)信息，它所需時間短，對缺血腦組織的診斷更為(n wi)敏感，生后1天即可顯示為高信號。MRI可多軸成像，分辨率高，無放射線損害，但檢查需要時間長，噪聲大，檢查費用高。共三十九頁【診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)】臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù)，若同時具備(jbi)如下4條

17、者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。本診斷標準僅適用于足月兒。（一）有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心38），絨毛膜羊膜炎（羊水臭味或渾濁），泌尿系感染，陰道直腸定植GBS，曾經(jīng)分娩GBS感染胎兒，會陰部位定植大腸埃希菌。即使母親的體溫達不到38，只要母親體溫不正常，均需要注意評估母親絨毛膜羊膜炎的情況。母親患絨毛膜羊膜炎的判斷標準：超過38的發(fā)熱，或至少有以下兩條指征：1.母親白細胞計數(shù)超過1.5萬/mm3;2.母親心動過速超過100次/分；3.胎兒心動過速大于160次/分；4.羊水臭味。（四）母親曾經(jīng)分娩GBS感染的胎兒史（五）胎兒宮內(nèi)窘迫

18、 胎兒產(chǎn)前宮內(nèi)心動過速、羊水胎糞污染、有創(chuàng)助產(chǎn)分娩、 產(chǎn)后嚴重窒息、抑制，需要經(jīng)過復(fù)蘇或氣管插管等均高度提示宮內(nèi)感染或早期敗血癥。（六）多胎分娩（七） 侵入性操作 侵入性監(jiān)護（頭皮電極），血管內(nèi)置管（經(jīng)皮中央靜脈置管PICC）或臍靜脈置管術(shù)，氣管插管、靜脈營養(yǎng)，氣道持續(xù)正壓通氣和極低出生體重兒發(fā)生革蘭氏陰性菌敗血癥相關(guān)。（八）患遺傳代謝性疾病 低氧血癥、酸中毒、遺傳帶血性疾病和免疫缺陷病室敗血癥發(fā)生常見危險因子（九） 其他危險因素 男嬰是女嬰發(fā)病率的4倍，家庭成員及護理人員的手衛(wèi)生差，衛(wèi)生經(jīng)濟狀況差的家庭。共三十九頁【臨床表現(xiàn)】（一）主要臨床表現(xiàn) 新生兒敗血癥最先需要及時做出臨床診斷，血培養(yǎng)和

19、實驗室檢查通常是滯后的。新生兒敗血癥臨床特點不典型，尤其是早產(chǎn)兒，多表現(xiàn)為黃疸、拒乳、嗜睡或煩躁不安、哭聲低、發(fā)熱或體溫不升、反應(yīng)低下、面色蒼白或灰暗、嗜睡、體重不增等。需要密切觀察患兒的隱匿癥狀和體征，充分進行鑒別。1.體溫不穩(wěn) 細菌感染低體溫較發(fā)熱更多見，而病毒感染性疾病發(fā)熱更多見；晚期新生兒敗血癥以發(fā)熱更多見。2.精神狀態(tài)的異常 嗜睡、易激惹或肌張力改變3.皮膚改變 末梢循環(huán)差，皮膚呈紫紺、發(fā)花、發(fā)灰、出血點、紅疹硬腫或黃疸4. 喂養(yǎng)改變 喂養(yǎng)不耐受、嘔吐、腹瀉、腹脹（腸型或無明顯腸型）5. 呼吸循環(huán)異常 呼吸急促、呼吸窘迫（呻吟、鼻翼煽動、三凹征，）生后24小時(xiosh)出現(xiàn)呼吸暫

20、?；蛏笠恢苄鲁霈F(xiàn)呼吸暫停，心動過緩及低血壓是敗血癥后期的表現(xiàn)。6. 代謝異常 低血糖、高血糖或代謝性酸中毒7. 感染灶 化膿性腦膜炎、 蜂窩織炎、膿皰瘡、軟組織膿腫、臍炎、結(jié)膜炎、中耳炎、骨髓炎是常見感染灶。(1) 化膿性腦膜炎 (2) 急性中耳炎 (3)急性結(jié)膜炎/淚囊炎 (4)急性化膿性骨關(guān)節(jié)炎 (5)皮膚軟組織感染共三十九頁【輔助(fzh)檢查】(一) 外周血常規(guī)檢查 單獨一項異常意義有限，需要綜合其他指標或動態(tài)比較以提示感染發(fā)生情況，有參考價值者包括：白細胞總數(shù)計數(shù)，中性粒細胞計數(shù)。中性粒細胞減低可能對于提示敗血癥有意義，正常極低出生體重兒的粒細胞可能也處于低水平。桿狀核與多核比例大

21、于0.1陽性預(yù)測值較高，白細胞分析(fnx)應(yīng)在生后4小時后。注意很多情況下可以影響白細胞計數(shù)，例如母親高血壓和發(fā)熱、新生兒窒息、低血糖、難產(chǎn)、胎糞吸入綜合征、氣胸、甚至長時間哭鬧均可促使白細胞升高。白細胞動態(tài)變化的分析意義更大。 （二）血培養(yǎng) 計算機輔助自動血培養(yǎng)系統(tǒng)在接種48小時內(nèi)可以識別94%-96%的病原生物。影響因素較多，例如母親產(chǎn)前使用抗生素；培養(yǎng)困難的微生物例如厭氧菌、標本不合格、標本過少（血培養(yǎng)標本不少于1ml）。早發(fā)敗血癥送檢一份血培養(yǎng)，如果晚發(fā)敗血癥需送檢2份（一份取自PICC,另一份取自周圍靜脈），很多情況下血培養(yǎng)結(jié)果未知，如果患兒滿足臨床敗血癥診斷（73章）需要得到治療

22、。（三）腰穿和腦脊液檢查 掌握腰穿指征：生命體征不穩(wěn)定患兒要給予干預(yù)措施在生命體征穩(wěn)定后再行腰穿。對于有癥狀早發(fā)新生兒敗血癥的臨床擬診病例，即使血培養(yǎng)陰性，如果臨床改善不明顯，在48小時至72小時后考慮擴展或升級抗生素者需要腰穿；血培養(yǎng)陽性或臨床和實驗室指標提示敗血癥，抗生素治療后效果不佳需要腰穿除外腦膜炎。對于無癥狀早發(fā)敗血癥是否需要腰穿尚存在爭議。晚發(fā)新生兒敗血癥一律行腰穿，極低出生體重兒存在感染情況下，即使不能診斷敗血癥也需要積極考慮除外腦膜炎。 非中樞感染腦脊液中白細胞數(shù)平均少于10/mm3，最多不超過20/mm3 . 共三十九頁【診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)】病史中

23、有高危因素、臨床表現(xiàn)、周圍血象改變、CRP增高等可考慮本病診斷，但確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。因為新生兒敗血癥的表現(xiàn)缺少特點，需要和相關(guān)的非感染性疾病進行鑒別(jinbi)：（一） 呼吸系統(tǒng)癥狀 需要和新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒濕肺、胎糞吸入、羊水吸入及吸入性肺炎做鑒別。（二） 中樞神經(jīng)癥狀 需要和顱內(nèi)出血、藥物戒斷綜合征、宮內(nèi)發(fā)育異常。（三）消化系統(tǒng)癥狀 喂養(yǎng)不耐受和血便和壞死性小腸結(jié)腸炎、胃腸道穿孔或消化道梗阻鑒別。（四）發(fā)熱等一般感染中毒癥狀 診斷細菌敗血癥需要做病原學(xué)鑒別，并應(yīng)注意與病毒等其他病原所致的全身感染如單純皰疹病毒感染等相鑒別。共三十九頁【治療(zhlio)】（一）

24、 抗生素治療 盡早用藥：對臨床高度(god)疑似敗血癥的患兒，不需等待培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)及早使用抗生素。聯(lián)合用藥藥：病原菌未明確前可結(jié)合當?shù)鼐N流行病學(xué)特點和耐藥菌珠情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；明確病原菌后改用藥敏試驗敏感的抗菌藥；對臨床有效、藥敏不敏感者也可暫不換藥。靜脈給藥。足療程：血培養(yǎng)陰性者抗生素治療病情好轉(zhuǎn)時應(yīng)繼續(xù)治療57天；血培養(yǎng)陽性者至少需1O -14天：有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上，注意藥物毒副作用。1周以內(nèi)的新生兒尤其是早產(chǎn)兒，肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，每12 -24小時給藥1次，1周后每8 -12小時給藥1次。（二）處理并發(fā)癥 及時糾正休克。糾正缺氧及酸中毒。積時處理腦水腫和D

25、IC。（三）清除感染灶局部有臍炎、皮膚感染灶、粘膜潰爛或其他部位化膿病灶時，應(yīng)及時予以相應(yīng)處理。（四）支持療法注意保溫，供給足夠熱卡和液體。（五）免疫療法靜脈免疫球蛋白每日300 - 500 mg/kg，35日；對重癥患兒可行交換輸血；中性粒細胞明顯減少者可應(yīng)用粒細胞集落園子。 共三十九頁二、新生兒細菌性腦膜炎【定義】 新生兒期由細菌(xjn)感染導(dǎo)致的腦膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性化膿性炎癥，是新生兒嚴重最嚴重疾病之一?！驹\斷】（一）流行病學(xué)和病原學(xué)發(fā)達國家新生兒化膿性腦膜炎的發(fā)生率為每1000活產(chǎn)嬰中 0.16-0.45，占新生兒敗血癥的四分之一至十分之一，病死病殘率足月兒20%，早產(chǎn)兒至50%

26、，不同醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)不同。致病菌和新生兒敗血癥相同，生后一周內(nèi)大腸桿菌、GBS、李斯特菌占多數(shù)，其他致病菌較多以嗜血流感桿菌和肺炎鏈球球菌，腸球菌，革蘭氏陰性桿菌 (肺炎克雷伯菌, 腸桿菌, 沙雷菌）和葡萄球菌多見。B族鏈球菌（GBS）腦膜炎通常生后數(shù)天發(fā)病。住院超過一周的院內(nèi)感染化膿性腦膜炎以表皮葡萄球菌多見。（二） 危險因素（同新生兒敗血癥中相關(guān)內(nèi)容）（三）病理生理共三十九頁（四） 臨床表現(xiàn)早期新生兒腦膜炎表現(xiàn)和新生兒敗血癥無區(qū)別，頸強直、Kernig和Brudzinski通常陰性，易激惹、嗜睡、納奶異常和體溫波動為最常見早期表現(xiàn)，可見呼吸急促、嘔吐、無食欲、呼吸暫停(zn tn)、黃疸

27、、腹瀉、腹脹等表現(xiàn)，化腦較晚期表現(xiàn)：驚厥、肌張力異常和前囟隆起張力增高。GBS腦膜炎通常生后數(shù)天發(fā)病，病死率20%-40%，生后48小時內(nèi)鏈球菌感染通常表現(xiàn)呼吸窘迫綜合征伴隨或不伴休克，生后7天后GBS感染以急性化膿性腦膜炎發(fā)生為主。共三十九頁（五） 診斷(zhndun)要點對于有癥狀早發(fā)新生兒敗血癥的臨床擬診病例，即使血培養(yǎng)陰性，如果臨床改善不明顯，在48小時至72小時后考慮擴展或升級抗生素者需要腰穿，血培養(yǎng)陽性或臨床和實驗室指標提示敗血癥，抗生素治療(zhlio)后效果不佳者需要腰穿除外腦膜炎。對于無癥狀早發(fā)敗血癥是否需要腰穿尚存在爭議。晚發(fā)新生兒敗血癥一律行腰穿，在極低出生體重兒存在感染

28、情況下，即使不能診斷敗血癥也需要積極考慮除外腦膜炎。注意： 對生命體征不穩(wěn)定患兒應(yīng)予以干預(yù)措施待生命體征穩(wěn)定后再行腰穿。共三十九頁（六） 實驗室檢查(jinch) 1. 血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)（大于3天日齡）。2. 腦脊液 常規(guī)、培養(yǎng)、涂片和生化。腦脊液培養(yǎng)是診斷金標準；正常腦脊液生化：糖小于2030 mg/dL，蛋白不超過100150 mg/dL；腦脊液常規(guī)： 白細胞數(shù)平均少于10/mm3，最多不超過20/mm3 （2個標準差）。掌握腰穿指征（見診斷要點(yodin)部分）。 3. 影像學(xué) 顱腦超聲、CT或MRI通常用來了解腦膜炎并發(fā)癥，如：腦室管膜炎、硬膜下積液、腦膿腫、腦囊腫、腦積水，以

29、及觀察療效和隨訪。共三十九頁【治療】早期診斷和及時(jsh)有效的治療對于減少病死率減少后遺疰的發(fā)生有重要的意義。（一） 對癥和支持處理：保持(boch)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定非常重要，應(yīng)注意保持(boch)呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，必要時抗驚厥，顱內(nèi)壓增高時予以甘露醇、呋塞米等脫水；出現(xiàn)腦性低鈉時限制低滲液體的攝人和補充適當?shù)碾娊赓|(zhì)?？稍缙谑褂眯┝刻瞧べ|(zhì)激素以減步炎癥滲出，減輕腦水腫和后遺癥發(fā)生。 輔以丙種球蛋白免疫支持。（二） 抗生素治療：病原不清或考慮到鏈球菌或E. coli， 如果考慮到可能存在顱內(nèi)感染可以氨芐青霉素聯(lián)合三代頭孢中的頭孢噻肟，無膽紅素升高者也可以考慮頭孢三嗪，社區(qū)獲得感染也可考慮此方案，李

30、斯特菌對頭孢天然耐藥，GBS或李斯特菌應(yīng)選用氨芐青霉素，葡萄球菌腦膜炎可首先萬古霉素，ESBL革蘭氏陰性腸桿菌為泛耐藥菌特別是肺炎克雷伯菌，應(yīng)首選美羅培南，不推薦鞘內(nèi)注射治療?？股刂委?8小時應(yīng)復(fù)查腦脊液，抗生素療程為腦脊液無菌或腦脊液正常后14至21天。（三）監(jiān)測和隨訪：治療過程中注意監(jiān)測頭圍、影像學(xué)檢查除外并發(fā)癥，出院前應(yīng)做聽力篩查，出院后進行神經(jīng)系統(tǒng)長期隨訪。共三十九頁三、 新生兒感染性肺炎(fiyn) 新生兒感染性肺炎可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，可由細菌、病毒或原蟲等病原體引起?！静∫颉慨a(chǎn)前感染常發(fā)生在孕母感染后，病原體通過胎盤經(jīng)血行傳播給胎兒，或吸入因胎膜早破等原因污染的羊水而發(fā)生肺部感染，常見病原體為巨細胞病毒、弓形體、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、李斯特菌和支原體等。產(chǎn)時感染發(fā)生在分娩過程中吸入孕母陰道內(nèi)含病原體污染的分泌物而發(fā)生肺炎，或因斷臍不潔發(fā)生血行感染，常見病原體為大腸桿菌、肺炎雙球菌、克雷伯菌、李斯特菌和B族鏈球菌（）等。產(chǎn)后感染病原體主要通過嬰兒呼吸道、血行或醫(yī)源性途徑傳播，常見病原體為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、表皮葡萄球菌、沙眼(shyn)衣原體、真菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原體等。 共三十九頁【臨床(ln chun)診斷】（一）產(chǎn)前感染性肺炎常有窒息史，多在生后24小時內(nèi)發(fā)病。可見呼吸快、呻